目前，我國18歲及以上成人的高血壓、糖尿病和血脂異?；疾÷史謩e為27.9%、12.4%和40.4%?！叭摺背３：喜⒋嬖?，在不同研究中，高達61.5%的高血壓患者合并有血脂異常，65.8%的血脂異?；颊吆喜⒂懈哐獕海?7.1%的糖尿病患者合并有血脂異常。

血壓水平與心血管風險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風險增加2~4倍，而血脂異常尤其是低密度脂蛋白膽固醇 (LDL‐C) 升高是導致動脈粥樣硬化性心血管疾病 (ASCVD) 發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素。

“三高”并存時，這三項危險因素相互影響、相互加重，產(chǎn)生協(xié)同作用，誘發(fā)和加速動脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮功能異常、炎癥過程和靶器官損害，成倍增加發(fā)生心血管事件和死亡的風險。

實現(xiàn)“三高”共管，首先要檢測血壓、血糖和血脂，找出高血壓、糖尿病和血脂異?；颊?。然后評估總體心血管風險進行分層，確定適合患者的血壓、血糖和 (或) 血脂控制目標值。最后，確定藥物治療時機，優(yōu)化治療方案，進行綜合管理，以實現(xiàn)“三高”共管的目標。(圖1)。

圖1 “三高”共管路徑

對于心血管病一級預(yù)防的對象，本共識采用《中國心血管病一級預(yù)防指南》推薦的“中國成人心血管病一級預(yù)防風險評估流程”進行心血管病風險評估和危險分層 (圖2)。

圖2 中國成人心血管病一級預(yù)防風險評估流程圖

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 (ARB)、鈣通道阻滯劑 (CCB)、利尿劑、β受體阻滯劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑 (ARNI) 均可作為一線降壓藥物，應(yīng)根據(jù)患者的血壓水平和心血管風險水平選擇初始單藥或聯(lián)合治療。

對血壓≥160/100 mmHg、高于目標血壓20/10 mmHg的高?；颊?/strong>，或單藥治療未達標的高血壓患者，應(yīng)進行聯(lián)合降壓治療，包括藥物自由聯(lián)合或單片復方制劑 (SPC)，從改善治療依從性和持續(xù)性的角度可考慮優(yōu)先應(yīng)用SPC (圖3)。優(yōu)先選擇一日一次的長效降壓藥物，以有效控制24h血壓。

圖3 高血壓患者藥物治療流程圖

糖尿病的藥物治療

應(yīng)選擇安全有效，能使血糖達標并維持達標的降糖藥物，二甲雙胍是大多數(shù)2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中基本用藥。超重和肥胖的患者可優(yōu)先考慮能減輕體重的降糖藥物。

ASCVD患者、心血管病高?；颊?、心力衰竭患者和 (或) 慢性腎臟病 (CKD) 患者，治療方案中應(yīng)包括能降低心腎風險的藥物，如鈉‐葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑 (SGLT2i) 和 (或) 胰高糖素樣肽‐1受體激動劑 (GLP‐1 RA) (圖4)。

糖尿病合并CKD的患者需強化綜合管理，包括中等強度他汀或聯(lián)合其他降脂藥物治療。降糖藥物通常首選SGLT2i和 (或) GLP‐1 RA。合并高血壓和蛋白尿的患者應(yīng)使用一種ACEI 或ARB, 并將劑量上調(diào)至能耐受的最大劑量。

圖4  2型糖尿病患者的降糖藥物使用流程

血脂異常的藥物治療

臨床上可供選用的降脂藥物大體上可分為2大類：

(1) 主要降膽固醇的藥物，包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin 9型 (PCSK9) 抑制劑及其他降脂藥。

一般推薦起始應(yīng)用中等強度他汀 (可降低LDL‐C水平25%~50%), 根據(jù)個體的降脂療效和耐受情況，適當調(diào)整劑量; 若LDL‐C不能達標，建議聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑; 如LDL‐C 仍不達標，應(yīng)加用PCSK9抑制劑。

(2) 主要降TG的藥物，包括貝特類、煙酸類和高純度 omega‐3 脂肪酸。對于嚴重的高脂血癥，常需多種降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，才能獲得良好療效。(圖5)

圖5 血脂異常患者的藥物治療

因不同區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)分布情況不同，可根據(jù)實際情況調(diào)整各機構(gòu)的等級歸屬、分工和職責。通過互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)字化和信息化等手段促進各級醫(yī)療機構(gòu)之間的密切協(xié)作，共同做好“三高”患者的全程管理 (圖6)。

圖6 “三高”共管不同醫(yī)療機構(gòu)之間的上下聯(lián)動體系

總 結(jié)

“三高”患者面臨心血管事件風險倍增，但實行“三高”共管可產(chǎn)生良好的健康和經(jīng)濟效益。

本共識結(jié)合我國人群的“三高”患病率和控制現(xiàn)狀，提出了符合國情的“三高”共管路徑、風險評估方法、診斷標準和目標值，強調(diào)早期篩查和個體化管理。

通過實施“三高”共管，可以有效規(guī)范化心血管疾病診療，助力健康中國2030工作的順利進行。

1. Liang S, et al. Chinese guideline on the application of anti-seizure medications in the perioperative period of supratentorial craniocerebral surgery. Ther Adv Neurol Disord. 2022 Aug 16;15:17562864221114357.

丙戊酸安全信息更新

研究顯示，子宮內(nèi)暴露于丙戊酸的學齡前兒童30-40%存在早期發(fā)育延遲

薈萃分析數(shù)據(jù)顯示，在懷孕期間進行丙戊酸單藥治療的癲癇婦女，其子女的先天畸形發(fā)生率為10.73％

除非其他治療無效或不耐受，丙戊酸不宜處方給女童、育齡期婦女

丙戊酸鹽治療須由具有處理癲癇或雙相障礙經(jīng)驗豐富的醫(yī)師首次處方給藥，并監(jiān)督其用藥

丙戊酸鹽應(yīng)根據(jù)丙戊酸鹽避孕計劃進行處方和分發(fā)

根據(jù)避孕計劃，丙戊酸鹽的處方者須確保所有女性患者獲悉如下事宜：

- 子宮內(nèi)暴露于丙戊酸鈉的兒童發(fā)生先天畸形和神經(jīng)發(fā)育障礙的風險，包括這些風險的嚴重程度。

- 在開始治療前和治療期間需要進行妊娠試驗 (需要時) 向患者提供有關(guān)避孕的建議，并且要求患者能夠在使用丙戊酸鹽的整個治療期間持續(xù)遵守使用有效避孕措施

- 需要定期（至少每年）由癲癇或雙相情感障礙專業(yè)醫(yī)生對其治療進行評估一旦她計劃懷孕應(yīng)立即咨詢醫(yī)生，以確保及時討論并在受精前和停止避孕前轉(zhuǎn)為替代方案治療

- 如已發(fā)生妊娠需要緊急咨詢醫(yī)生

- 使用丙戊酸鈉相關(guān)的危害和必要的預(yù)防措施（年度風險確認表）

處方者須確保出現(xiàn)月經(jīng)初潮的女童父母/監(jiān)護人獲悉如下事宜：

- 一旦使用丙戊酸鹽的女童出現(xiàn)月經(jīng)初潮時需要聯(lián)系?？漆t(yī)生

- 子宮內(nèi)暴露于丙戊酸鹽的兒童發(fā)生先天畸形和神經(jīng)發(fā)育障礙風險相關(guān)綜合信息，包括這些風險的嚴重程度

- 對于出現(xiàn)月經(jīng)初潮的患者，專業(yè)醫(yī)生須每年重新評估對丙戊酸鹽治療的需求，并考慮其他治療方案。如果丙戊酸鹽是唯一合適的治療方法，則應(yīng)討論使用有效避孕措施和所有其他避孕計劃的必要性。專業(yè)醫(yī)生應(yīng)盡一切努力使女童在成年之前轉(zhuǎn)為其他治療方案。

禁忌癥及注意事項

以下情形禁用丙戊酸

對本品中任何成分過敏者

急性或慢性肝炎患者

有嚴重肝炎病史或家族史，尤其是與藥物相關(guān)的肝炎患者

肝卟啉癥患者

已知患有線粒體DNA多聚酶γ基因突變引起的線粒體疾?。≒OLG，例如Alpers-Huttenlocher綜合征）的患者和疑似患有POLG相關(guān)疾病的2歲以下兒童

已知患有尿素循環(huán)障礙的患者

用于治療雙相情感障礙時，妊娠期間禁用

用于治療癲癇時，妊娠期間除非沒有其他合適替代治療方案，并且有適當?shù)膶？谱o理

用于育齡期女性時，除非滿足避孕計劃的條件

重度肝損傷

胰腺炎

除非其他治療無效或不能耐受，本品不宜在女童或育齡期婦女中使用（見避孕計劃的特殊人群章節(jié)）

自殺意圖和行為：應(yīng)監(jiān)測患者的自殺意圖及行為的征兆，并且考慮進行適當?shù)闹委?。?yīng)建議患者（和患者看護人）一旦發(fā)現(xiàn)自殺意圖或行為征象時立即尋求醫(yī)

幫助

碳青霉烯類藥物：不建議同時使用

酒精：不建議同時攝入

已知或疑似患有線粒體疾病的患者

驚厥加重

建議在治療前、手術(shù)前或發(fā)生自發(fā)性瘀傷或出血時進行血液檢查（血細胞計數(shù)，包括血小板計數(shù)、出血時間）

對于患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者，使用本品時應(yīng)權(quán)衡潛在的獲益與風險

應(yīng)警告患有肉毒堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶II缺乏癥的患者接受丙戊酸時出現(xiàn)橫紋肌溶解的風險較高

因為丙戊酸有致高氨血癥的危險，當懷疑患者有尿素循環(huán)酶缺陷，在治療前應(yīng)作代謝方面的檢測

體重增加風險：應(yīng)在開始治療時警告患者該風險且應(yīng)采取適當?shù)拇胧﹣碜钚』L險

特殊人群

兒童：

3歲以下兒童使用本品時推薦單藥治療，但是在此類患者開始治療前應(yīng)權(quán)衡潛在獲益與發(fā)生肝損傷或胰腺炎的風險

由于存在肝毒性的風險，3歲以下兒童應(yīng)避免同時使用水楊酸類藥物。

- 腎功能不全：可能需要減少劑量。由于血漿濃度監(jiān)測可能造成誤導，劑量應(yīng)根據(jù)臨床監(jiān)測進行調(diào)整。

避孕計劃（總結(jié)/要點）

女性患者首次處方前

處方者必須與患者討論以下內(nèi)容

評估每例患者的個體情況

確保她了解治療帶來的風險

確保她了解風險最小化所需要的措施

① 個體情況

妊娠可能性

② 風險

先天畸形的風險

神經(jīng)發(fā)育障礙的風險

具有丙戊酸宮內(nèi)暴露史胎兒的風險大小

③ 確保她了解風險最小化所需要的措施

在開始治療前和治療期間根據(jù)需要進行妊娠試驗的必要性

在使用丙戊酸鹽的整個治療期間持續(xù)遵守使用有效避孕措施。應(yīng)當使用至少一種有效的避孕方法（最好選用不依賴于使用者的避孕方法，例如宮內(nèi)節(jié)育器或植入物）或兩種互補形式的避孕方法，包括屏障法。當患者參與討論選擇避孕方法時，應(yīng)評估每例患者的個體情況，以確?；颊叱浞謪⑴c討論并遵守所選擇的避孕方法。即使患者已絕經(jīng)，她也須遵循有效避孕的所有建議

需要定期（至少每年）由癲癇或雙相情感障礙專業(yè)醫(yī)生對治療進行評估

一旦她計劃妊娠應(yīng)立即咨詢醫(yī)生，以確保及時討論并在受精前和停止避孕前轉(zhuǎn)為替代方案治療如已發(fā)生妊娠需要緊急咨詢醫(yī)生

如已發(fā)生妊娠需要緊急咨詢醫(yī)生

要點

妊娠試驗：由醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士確認未懷孕

教育材料

- 每次配發(fā)丙戊酸時提供患者卡（由藥劑師提供）

- 患者手冊

年度風險確認表

丙戊酸治療期間的女性

專業(yè)醫(yī)生應(yīng)至少每年評估一次丙戊酸是否是最適合患者的治療方法；并與患者討論年度風險確認表。

妊娠計劃：

癲癇：如果女性計劃妊娠，癲癇專業(yè)醫(yī)生須重新評估丙戊酸鹽治療并考慮其他治療方案。應(yīng)該盡一切努力在受精前和停止避孕前轉(zhuǎn)為合適的其他治療方案。如果無法轉(zhuǎn)換，為支持她有關(guān)計劃生育的知情決定，該女性應(yīng)接受有關(guān)丙戊酸鹽對未出生胎兒的風險的進一步建議

雙相情感障礙：如果女性計劃妊娠，須咨詢雙相情感障礙專業(yè)醫(yī)生。在受精前和停止避孕之前，應(yīng)停止丙戊酸鹽治療。如需要，應(yīng)考慮其他治療方案

在妊娠情況下：

如果使用丙戊酸鹽的女性妊娠，則須立即將其轉(zhuǎn)診至專業(yè)醫(yī)生處，以重新評估丙戊酸鹽治療，并考慮其他治療方案。暴露于丙戊酸鹽的妊娠患者及其伴侶應(yīng)轉(zhuǎn)診至<畸形>／產(chǎn)前醫(yī)學經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)生處，以便對妊娠暴露進行評估和咨詢。進行專業(yè)的產(chǎn)前檢查監(jiān)測可能的神經(jīng)管缺陷或其他畸形的發(fā)生。

在充分了解妊娠期使用丙戊酸鹽的風險并仔細考慮替代方案后，孕婦（或計劃懷孕的女性）依然必須接受丙戊酸治療癲癇時，應(yīng)當采用最低有效劑量，且日劑量應(yīng)當被分為若干小劑量在當日分次服用。使用緩釋劑型可能優(yōu)于其他劑型，以避免血藥濃度達到峰值水平。補充葉酸可降低胎兒神經(jīng)管缺陷的風險，但現(xiàn)有證據(jù)不足以支持它能預(yù)防由于宮內(nèi)暴露于丙戊酸而導致的出生缺陷。

1. “三高”共管規(guī)范化診療中國專家共識(2023版)專家組.“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共識(2023版）[J]. 中華心血管病雜志(網(wǎng)絡(luò)版),2023,6:e1000144(2023?07?24).

2. 健康中國行動（2019-2030年）健康中國行動推進委員會. 健康中國行動(2019?2030年)[EB/OL].[2023?03?20].http://www.gov.cn/xinwen/2019?07/15/content_5409694.htm.