神經(jīng)科常見的“視物成雙”癥狀，如何定位診斷？一文理清！

郭娟0529 2023-08-21 發(fā)布于上海

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撰文 | 張依

視物成雙，即復視，是神經(jīng)科常見的臨床癥狀，其在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中由眼球共軛運動異常即眼位異常所致，而眼位異常的原因大多為眼外肌麻痹。但需要注意的是復視的病因不僅僅有眼外肌麻痹，可能還有別的系統(tǒng)的問題。

那么在神經(jīng)科診療時遇到以“視物成雙”為主訴的患者，我們?nèi)绾味ㄎ辉\斷呢？下面我們來分析一下視物成雙的臨床思路。

患者以“視物成雙”就診——如何進行初步診斷？

接診主訴為“視物成雙”的患者時，我們需要先思考這三個問題：

①單眼復視還是雙眼復視？

②若是雙眼復視時是怎樣的復視相？

③眼外肌麻痹定位在哪里？

臨床思路如下圖所示：

圖1：視物成雙診斷思路

初步診斷為眼外肌麻痹——如何定位到具體受累眼??？

①復視最嚴重的方向代表麻痹肌肉作用的方向——水平/垂直/混合復視；

②然而，如果肌肉運動受限，如甲狀腺疾病時，復視在試圖伸展該肌肉時最嚴重，即與肌肉作用方向相反。如：甲狀腺眼病患者不能向上看，是因為下直肌緊繃，而非上直肌無力；

③復視在遠距離注視時更明顯——外直肌麻痹的典型表現(xiàn)；

④近距離注視時更明顯——內(nèi)直肌麻痹的典型表現(xiàn)；

⑤合并瞳孔改變、上瞼下垂——動眼神經(jīng)麻痹。

眼外肌麻痹病因眾多——如何定位到具體疾??？

肌肉疾病

Graves眼病——上斜視（向上偏斜）和內(nèi)斜視（向內(nèi)側(cè)偏斜）

表現(xiàn)為眼外肌運動受限優(yōu)先累及下直肌，隨后是內(nèi)直肌和上直肌。因為病變引起肌肉緊張或受限，所以復視在患者向受累肌肉作用的反方向看時加重——限制性眼肌麻痹。甲狀腺眼病的其他特征性表現(xiàn)包括眼球突出和眶周水腫。

因此，上斜視（向上偏斜）和內(nèi)斜視（向內(nèi)側(cè)偏斜）在甲狀腺眼病患者中較常見，但外斜視（向外側(cè)偏斜）很少見，因為外直肌通常不受累。

眼眶肌炎——孤立性眼外肌運動障礙

眼外肌的一種特發(fā)性炎癥。常表現(xiàn)為孤立性眼外肌運動障礙，尤其是在動眼神經(jīng)分布區(qū)域。發(fā)病人群為青、中年人，其中女性發(fā)病率高于男性。典型表現(xiàn)為單側(cè)痛性眼肌麻痹伴有眼眶局部炎性反應，這種疼痛多在眼球活動時加重。

眼肌受累以內(nèi)直肌最常見，其次是上直肌、外直肌，少有上斜肌及下直肌受累；此外患者可僅表現(xiàn)為單獨提上瞼肌受累，但較少見。

眼眶MRI檢查對診斷有較高價值，典型特點為MRI平掃時可見眼外肌增粗、肥大，且多位于肌腹、肌腱連接處，增強掃描可見眼眶周圍軟組織及眼外肌明顯強化，但視神經(jīng)不受累。

神經(jīng)肌肉接頭類疾病——重癥肌無力眼肌型

最典型的為重癥肌無力眼肌型，臨床表現(xiàn)從輕微的視物模糊到嚴重的復視不等。它的眼肌無力也可引起上瞼下垂，但下垂程度存在變化，不同時間檢查觀察到的下垂側(cè)眼不同，以及突然暴露于強光時偶爾會出現(xiàn)下垂加重。易疲勞和臨床表現(xiàn)的差異性是其特征。通常不累及瞳孔，這有助于與其他疾病鑒別，例如肉毒中毒等。

周圍神經(jīng)受損所致（最為常見）——根據(jù)受損腦神經(jīng)表現(xiàn)為相應綜合征

動眼神經(jīng)起自中腦，經(jīng)腳間窩腦池內(nèi)于大腦后動脈和小腦上動脈之間穿過后與后交通動脈平行，向前經(jīng)過海綿竇兩側(cè)外上部，自眶上裂入眶，其走行范圍內(nèi)受損均可導致眼肌麻痹。

表1：周圍神經(jīng)受損所致眼肌麻痹具體定位

眼肌麻痹性偏頭痛——反復發(fā)作的眼外肌麻痹和偏頭痛

最常見于兒童和年輕成人。這一診斷應該在排除了其他疾病后才作出。是一種以反復發(fā)作的眼外肌麻痹和偏頭痛為特征的綜合征。它可能累及第Ⅲ（最常見）、第Ⅳ或第Ⅵ顱神經(jīng)。

眼外肌麻痹可發(fā)生于頭痛首次發(fā)作時，或者在罕見情況下也可在頭痛前發(fā)生。目前認為眼肌麻痹性偏頭痛是一種顱神經(jīng)痛，因為有典型臨床表現(xiàn)的患者其受累顱神經(jīng)的腦池段在MRI釓造影下顯示增強，這提示該疾病可能是一種反復發(fā)作的脫髓鞘性神經(jīng)病變。

核性眼肌麻痹——三大特點需知曉

動眼神經(jīng)核位于中腦四疊體上丘水平的導水管周圍腹側(cè)的灰質(zhì)中。由核發(fā)出的纖維向腹側(cè)穿過內(nèi)側(cè)縱束、紅核及黑質(zhì)，在大腦腳的內(nèi)側(cè)方，大腦后動脈和小腦上動脈之間離開腦干。

特點如下：

①可有分離性眼肌麻痹，它是由于中腦水平動眼神經(jīng)核較分散所致；

②常伴有臨近結(jié)構(gòu)損害；

③?？衫奂半p側(cè)。

圖2：動眼神經(jīng)纖維解剖示意圖

核間性眼肌麻痹——根據(jù)不同纖維束受損表現(xiàn)為相應特征

核間性眼肌麻痹是腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與其聯(lián)系纖維內(nèi)側(cè)縱束病變所致，可分為前核間性眼肌麻痹、后核間性眼肌麻痹和一個半綜合征。

病因包括腦血管病、脫髓鞘病、感染、外傷、腫瘤、Arnold -Chiari畸形、橄欖體腦橋小腦萎縮等。

前核間性眼肌麻痹是腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)至動眼神經(jīng)內(nèi)直肌核的內(nèi)側(cè)縱束上行纖維受損，表現(xiàn)為患者眼球不能內(nèi)收，對側(cè)眼球外展時可見水平性眼震。

后核間性眼肌麻痹是腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)至外展神經(jīng)核的內(nèi)側(cè)縱束下行纖維受損，表現(xiàn)為患者眼球不能外展，對側(cè)眼球可以內(nèi)收。

一個半綜合征是一側(cè)腦橋被蓋部旁腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和對側(cè)交叉過來支配同側(cè)動眼神經(jīng)核的內(nèi)側(cè)縱束受損所致，表現(xiàn)為患者眼球既不能內(nèi)收，也不能外展，對側(cè)眼球不能內(nèi)收，對側(cè)眼外展時可見水平性眼震 。