底大可，男，副主任醫(yī)師，中醫(yī)外科學碩士，2009年畢業(yè)于成都中醫(yī)藥大學中醫(yī)外科學專業(yè)（皮膚病與性病方向）。曾至北京大學第一醫(yī)院皮膚科學習病理、首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院進修中醫(yī)，2017年赴新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院援疆1年。善于根據病情的演變規(guī)律、具體的發(fā)展階段、個人的體質特點，綜合環(huán)境、社會、心理因素，發(fā)揮中西醫(yī)結合的優(yōu)勢，辨證用藥，尤重外治。 專長：帶狀皰疹、濕疹/皮炎、銀屑病、痤瘡、天皰瘡等過敏性、炎癥性皮膚病和自身免疫性皰病，擅長中藥外洗及臨方調配。診療方向：皮膚病的中西藥內服、外用治療和非藥物療法。 科研工作：主持廣東省中醫(yī)藥管理局課題1項、廣東省科技廳課題1項，參與多項國家級、省級課題的研究，發(fā)表論文多篇，獲國家發(fā)明專利2項。 學術任職：廣東省中醫(yī)藥學會綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作委員會委員，廣東省自然醫(yī)學研究會-皮膚管理專業(yè)委員會委員，廣東省醫(yī)師協(xié)會援疆工作委員會委員，廣東省保健協(xié)會皮膚保健與美容分會常委，中國針灸學會會員。第七屆羊城好醫(yī)生，喀什地區(qū)優(yōu)秀援疆人才。 尊敬的張蒼主任，尊敬的聚友會的各位老師，大家晚上好！在這個群里面學習了好多年，從各位老師身上學到了很多非常有價值、有意義的經驗。今天我為大家分享一個不成熟的方法就是藥液外敷療法。藥液外敷療法應用非常廣。今天我講一講自己的一些體會。希望能夠拋磚引玉。大家更好地來探討。 首先我們看概述部分。藥液濕敷療法比較簡單的定義：用毛巾、紗布或者是面膜等浸濕藥液以后濕敷患處的一種方法。古稱溻法。它的作用是局部清熱解毒、收濕斂瘡、消風止癢、消腫止痛、活血通絡、涼血消斑、祛腐生新，養(yǎng)血生肌等廣泛的作用。在皮膚科運用非常廣泛。在中醫(yī)外科，比如燒傷科、肛腸科等，骨科，婦產科，兒科，血管外科，風濕科，神經內科，疼痛科等應用廣泛。我們的老祖宗給我們留下了非常多的寶貴的經驗，我們就不停地挖掘，每個科室都是從中可以挖掘到很多屬于自己科室的東西。外敷療法在皮膚科門診和病房都應用得很廣泛。我科的病人80%左右都在進行外敷。所以就著這個問題有必要和大家一起探討。 先區(qū)分溻法和漬法。中醫(yī)上老師常一起講溻法和漬法。溻法是藥液敷于患處，濃度高，藥力大，適用于范圍小，或局部病情重，或有一些特殊的部位不適合洗浴者。漬法是患處浸于藥液，濃度略低，藥水的量比較多，藥力平和，適用于范圍大或病情略輕，或不適合濕敷、易于洗浴的部位，如外陰、手、腳等不方便濕敷的部位。它們的適應癥不同。所以我們在臨床上要分清楚。在使用的時候是以藥液敷于患處呢？還是患處泡于藥液？它的作用是不同的。如果用反了，作用會受到影響。在皮膚聚友會二群里，我上次也分享了外洗療法。在皮膚科的運用講的是漬法，就是藥浴、淋洗的方法?，F(xiàn)在我給大家分享一下溻法，就是濕敷的療法。 濕敷分為很多種，它分為冷敷、熱敷、罨敷、濕包敷。冷敷是藥液熬好以后放涼濕敷于患處，它適用于熱證、陽證。熱敷是趁熱濕敷患處，稍涼即換，適用于陰證、寒證。中醫(yī)外治也要辨證。罨敷和熱罨包的原理有點相似，熱罨包用干的敷料來敷，罨敷是濕敷和封包一起使用的方法，敷完以后用塑料薄膜包裹，起到封閉的效果，減緩藥液的揮發(fā)，延長藥效。如果在病房或者門診操作的時候，跟環(huán)境比較隔絕，不會導致床單被罩被打濕，比較干凈的一個方法。現(xiàn)在我們病房用的最多的就是罨敷的方法。第四個是濕包裹。大家如果聽過北京兒童醫(yī)院王琳教授的講課，大家知道濕包裹療法也是國外指南推薦用于AD的一個治療方法。它先涂藥，涂完了以后進行濕包，濕包后再進行干包裹，起到潤澤皮膚，修復皮膚屏障功能，止癢的作用，對于兒童患者效果是非常好的。這些方法都不能互相代替。病人適合用冷敷的時候就冷敷，適合濕包裹的時候就濕包裹。在病房的我們不是一起使用的，效果是不同的，如果用反了可能效果會打折扣。我們的選方呢？大家學中醫(yī)的都知道“外治之理及內治之理”，所以方是相似的。
比如對急性的、陽熱實證的患者如痤瘡、丹毒、銀屑病、接觸性皮炎、帶狀皰疹等，在急性期陽熱證的時候選擇冷濕敷。所選的方劑是清熱解毒，涼血消腫的中藥方等，比如馬齒莧溶液、三黃洗劑、還有趙老的蒼膚洗劑等都可以，跟口服的中藥類似的都是可以進行冷濕敷的。如果是陰寒證，比如淤積性皮炎、硬皮病、過敏性紫癜、雷諾現(xiàn)象等遇寒加重，得溫則減的這些疾病，使用溫熱敷?？梢杂脺亟浲ńj的藥物組成的一些方子，比如當歸四逆湯、桃紅四物湯、陽和湯等。理論上和內服的辨證差不多。但是也是略有一些差別的。第三個方面是專病專方。比如斑禿可以用海艾湯，白癜風可以用祛白酊濕敷。根據個人的經驗使用，這樣的專病很少能以全身來辨證的時候就局部治療。方子基本上就是相對來說固定的。如白癜風的方子基本上就相對固定的。每個醫(yī)院大家都有很多自己的經驗方。 冷敷的方法使用的比較多，因為皮膚疾病大部分都屬于陽熱性的疾病。冷敷的方法適用于陽熱證。局灶性的而不是全身性的適合冷敷，如果全身大面積的冷敷是不現(xiàn)實的，患者可能會著涼，無法適應。具體的操作如果是局灶性的紅腫、丘疹、水皰、滲液、灼熱、疼痛的皮疹，以皮疹來辨證都可以冷敷。分為以下幾種，我大概總結了一下，可能不是很到位。希望大家多多批評指正。（1）過敏性的皮膚病，如濕疹、急性的局部的接觸性皮炎、蟲咬皮炎、紅腫滲出嚴重的皮疹，癬菌疹等一些感染引起的過敏，自體敏感性皮炎，多型性日光疹等這些在急性期的時候都可以進行冷敷。（2）敏感性的皮膚病，如一些面部的皮膚病，發(fā)病率是越來越高，可能與環(huán)境污染、化妝品的使用過多、清潔過度、一些美容等導致面部的屏障功能受損后變得很敏感，這種病人越來越多。如脂溢性皮炎、玫瑰痤瘡、激素依賴性皮炎等都存在這種敏感現(xiàn)象，這種患者有陽證表現(xiàn)的也是冷濕敷。（3）還有一些炎癥性皮疹，這里講的炎癥不是有細菌感染的，而是有一些炎癥反應，在皮膚里面有炎癥細細胞的浸潤的時候，局部表現(xiàn)為紅腫的，也可以進行冷濕敷。比如在面部的紅斑狼瘡、皮肌炎等面部紅腫以及眼瞼腫脹表現(xiàn)，銀屑病局部的或者全身的皮疹，特應皮炎在急性期的時候，一些腫瘤如淋巴細胞浸潤等這類疾病在急性期的時候它也是表現(xiàn)為紅腫、滲液、瘙癢、破潰等可以用冷濕敷。（4）感染性的疾病。包括細菌、病毒感染，如痤瘡、癰、丹毒、蜂窩織炎等局部的紅腫熱痛的癥狀，帶狀皰疹在急性期的時候也是感染性的疾病，也可以冷濕敷。（5）其他的不能歸于以上這些疾病的。它的適應癥還是非常廣的，比如一些皮膚病引起關節(jié)炎、血管炎、結節(jié)性紅斑等這些血管的表現(xiàn)或者是銀屑病的關節(jié)表現(xiàn)，還有脂膜炎等只要有這種陽熱證的表現(xiàn)的，局部的皮疹都可以進行局部的冷濕敷。冷濕敷的面積不能太大。具體的藥物選擇也要辨病。根據皮疹來辨癥也要辨病，疾病不同它的發(fā)病原理是不同的，治療也是不同的。 所以首先辨病。現(xiàn)在北京中醫(yī)醫(yī)院一直在提倡發(fā)掘古籍病名就是要辨病。這個是一個診斷的思路，另外一個是辨癥，“癥”是局部的表現(xiàn)，包括皮膚的表現(xiàn)，包括證的一個表現(xiàn)。這兩個要結合起來，它是癢、還是痛，還是麻、是熱還是怕冷，辨癥都是不一樣的。所以辨癥也是很全面的，也講究相當于內服藥的君臣佐使類似。（1）過敏性的疾病應用清熱消腫、收濕斂瘡的藥。冷敷的方法作用于局部，它是冷的，藥物的濃度相對來說比較高。所以說，它在局部發(fā)揮作用非常強，它比淋洗，藥浴作用更強。所以說對局部的有滲出的皮損，收濕斂瘡的作用特別強。在病房使用的時候，有些病人全身藥浴，在局部的時候有紅腫、滲出比較明顯的時候，藥浴以后，還可以進行局部的冷濕敷，促進局部的消散。藥物選擇傳統(tǒng)的如馬齒莧、龍膽草、黃芩、車前草、大黃、黃柏等清熱利濕的藥物。除此以外還可加一些涼血養(yǎng)陰藥如生地，燥濕藥如蒼術等這些藥起到輔助的效果。而且要根據病人的癥狀，如果瘙癢重的可以加一些止癢的藥。但是局部濕敷盡量藥方不要太大，藥量不要太多，藥味也不要太多，因為過量刺激反而不好。（2）敏感性的疾病，比如面部比較敏感性的疾病，患者用藥物的時候可能存在刺激的現(xiàn)象。中藥的刺激性比較小，而且我們基本上屬于臨方調配，現(xiàn)做現(xiàn)用的方法，我們可以根據每個病人的情況來進行調，調好以后讓患者自己回家敷，我們教會它怎么敷，濕敷是比較簡單的一個方法。常用涼血祛風和清熱消斑的一些藥物。如金銀花、薄荷、赤芍、丹皮、生地、紫草、大青葉等這些藥物可以選擇，如果大家有其他方面的經驗也是可以選擇。如劉紅霞主任經常會講到這些方面。（3）炎癥性的皮膚病。主要是根據炎癥，選用清熱解毒，涼血活血藥物。常用槐花、黃芩、梔子、黃連、地榆、丹參、茜草等涼血較強的藥物，起到消斑、清熱解毒的作用。（4）感染性的皮膚病，主要是控制感染。控制感染用清熱利濕、涼血止痛的藥物。比如蒲公英、野菊花、板藍根、白花蛇舌草等。根據病情不同、癥狀的反應不同，可以靈活加減。根據每個醫(yī)生的經驗不同，選藥和用量根據大家的經驗來進行選擇。除了中藥以外，西藥的冷敷也常用，因為西醫(yī)的病房也使用濕敷的療法。 常用藥的起到消炎，消腫，收斂止痛的效果。用的最多的就是生理鹽水。皮膚敏感或者燙傷常用生理鹽水來濕敷，或者放到冰箱里冰后冷敷效果更好。我們醫(yī)院用最多的就是硼酸。常用1瓶的硼酸配2支利多卡因和8萬單位的慶大霉素調成混合的液體，在常溫下進行濕敷，治療感染性的、疼痛性的皮膚病。如帶狀皰疹，皮膚潰瘍等。我們在日常病房中會用西藥和中藥交替進行濕敷，每天敷1-2次中藥,敷1-2次西藥，起到共同的治療作用，效果是非常好的。第三個是依沙吖啶溶液。依沙吖啶溶液主要是消炎，對炎癥性的皮膚病,比如丹毒這些感染性的皮膚病效果非常好，所以我們會根據病情的不同辨病加辨癥，中醫(yī)的思路一樣的,不同的疾病我們會選擇不同的藥物進行藥敷，包括中藥或是西藥。我們的方法都比較簡單,大多數常溫濕敷就可以，藥放涼就可以。如果比較敏感的皮膚，比如面部敏感的皮膚，我們就可以效仿面膜的使用，放到冰箱里冷凍以后，拿出來進行冰敷，這樣就起到鎮(zhèn)靜舒緩的作用，效果更強一些。紗布用4-6層，擰至不滴水為度。如果沒有親自操作過，大家可以試一下，其實擰水也是有講究的，如果擰得太狠了也不好，擰的松了它就到處滴水。所以要有實戰(zhàn)的經驗。 第三個方面是時間。如果是敏感性的皮膚病，時間不要過久，一般在15分鐘左右就可以，時間過久了以后反而導致局部的不舒服。因為很多敏感性的皮膚病，比如面部激素依賴性皮炎，用生理鹽水濕敷，擦保濕霜，或者是風吹一下,頭發(fā)蹭一下，都會非常敏感。所以濕敷的時間不能太久，15分鐘就夠了。要告訴患者不是敷久了就是效果好。其余部位的皮損我們可以時間長一些，比如40分鐘、1小時甚至達到2小時，或者有一些可以持續(xù)性的濕敷，可以中西藥輪流交替。
另外就是熱敷的方法。熱敷的方法適用于局限性的。如果面積太大患者受不了。如果要全身用比較熱的紗布包起來，患者很難適應，所以我們對這種陰證的皮膚，雖然是陰證，但是也不能太刺激，對這種局限性的皮疹表現(xiàn)為暗紅、蒼白、肥厚等的皮損，如果它有局部的冷痛麻木，這時候可以進行熱敷。相對應的病種也有很多，比如慢性淤積性皮炎、肥厚性神經性皮炎、慢性濕疹，比較怕冷的硬皮病、帶狀皰疹后引起的局部的麻痛和輕微的瘙癢等都可以使用。還有過敏性紫癜伴怕冷，以及雷諾現(xiàn)象，血液循環(huán)不好的時候，可以進行熱敷。因為熱敷本身它有一個溫熱的效果，它可以促進血液循環(huán)，再加上這些活血化瘀和溫經通絡的藥物，跟熱水溫度一起起到一個更好的疊加的效果。我們常用的藥物有桃仁、紅花、細辛、雞血藤、當歸、川芎、艾葉等這些活血化瘀、溫通經絡的藥物，大家可以根據需要來進行配比。方法就跟前面講的類似，但時間可以久一點，它可以1小時或更久一些。15分鐘達不到效果。溫度就適當高一些。濕敷常溫37℃左右，冷敷20℃左右，如果是熱敷，在40-42℃，稍微溫一點，但是不要燙傷皮膚。 另外是我們目前在病房或者在門診使用最多的方法就是罨敷法，先在床上鋪一層塑料薄膜，方法跟冷敷的方法類似。它主要是對全身泛發(fā)的皮疹，伴有紅腫、滲液，但是紅腫和滲液不是很嚴重的時候，用冷敷的藥熬好了以后，用比較厚的紗布蘸濕，擰至半干，敷貼到這些部位，再把薄膜裹上。如果病人怕冷，我們可以蓋上棉被，這樣就不怕把床鋪打濕，這樣操作性更強一些。而且藥液不是放置在常溫的，大概37-40℃，根據天氣來選擇，以病人能耐受，不能太涼，也不能太燙為宜，可以起到通過藥的溫度幫助吸收的效果。但是不能溫度太高，因為紅腫的皮損，不能刺激。適用于泛發(fā)性的全身的濕疹、銀屑病、紅皮病、皮肌炎還有一些腫瘤性的如MF，它只要有皮膚的紅腫和滲液，急性期的或亞急性表現(xiàn)的時候，都可以用一些清熱涼血、利濕消腫的藥物，如馬齒莧、大黃、苦參、車前草、赤芍、生地、紫草，板藍根等這些藥物。適當的保留一些溫度，不是冷敷而是溫敷。敷后用保鮮膜包裹，時間大概40分鐘-1小時，時間也是一樣，不能過久，一些病人久了以后會刺激，而且有些病人久了以后會著涼，不舒服。所以我們一定要注意保暖，因為敷的面積很大，一定要照顧到方方面面，不能病人敷完以后感冒了。 最后一個，就是濕包裹療法。濕包裹療法的適應癥是類似于紅皮病的泛發(fā)性的淡紅斑，它可以稍微有一些腫脹，但是不能有太多的滲液，也是屬于亞急性的皮損，鱗屑比較多，皮膚比較干燥的這樣的皮膚病。比如特異性皮炎，特別是小孩的特異性皮炎，效果很好。還有一些泛發(fā)性的濕疹，大面積的銀屑病，還有面積比較大的慢性光化性皮炎，還有亞急性的紅皮病，都可以用濕包裹療法。用藥選用一些涼血活血、養(yǎng)血潤膚的藥物，比如尿囊素、氫化可的松、潤膚膏這樣一些西藥的藥膏，可以用一些保濕、弱激素以及一些中成藥的藥膏，潤膚的或者止癢的都可以，也可以自己臨方調配一些藥膏來使用，也可以用現(xiàn)成的藥膏，但是它的用量非常大，所以最好自己配一些，用一大桶有幾公斤那種桶來裝是最好的。方法：在全身清潔完之后，全身涂得稍微厚一點，涂一種藥或者混合的藥膏，比如有時候會用尿囊素和氫化可的松按1：1的比例混合全身涂，也可以先全身涂尿囊素，如果它的紅斑不是全身都有，可以先涂尿囊素，涂完尿囊素以后在有紅斑的地方，比如肘窩、腘窩、頸部、腹部這些皺褶的部位再涂氫化可的松，或者就用單純的潤膚膏，或者一些中成藥的藥膏都可以。但是不能有刺激，用藥性弱的溫和的藥膏。用弱效激素的時候要小心，不能使用面積太大或者是激素作用太強，所以往往會用尿囊素和氫化可的松1：1稀釋后涂上較厚的一層以后，再拿厚的紗布或者是患者自己稍微緊一點的純棉的秋衣秋褲，然后用中藥的藥液，可以用一些清熱消腫中藥的藥液，蘸濕了紗布以后擰至半干。也可以用溫水來浸泡敷料，擰至半干包到患者的患處，甚至是全身，一般都是全身，后在敷料的外面裹一層厚的棉紗或者秋衣秋褲，這樣就把濕的敷料和外界環(huán)境隔離開，干的把濕的隔離開，外面就可以穿上自己的睡衣睡覺，這樣把全身都可以包上，包括手腳都可以戴手套穿襪子全部包上。持續(xù)時間可以根據病人耐受度，可以1小時，也可以3小時，也可以24小時不停的包裹。要是包2小時以后，里面濕棉紗溫度下降，患者可能會有點怕冷，這樣我們就可以把紗布解開，然后把濕棉紗再用溫水打濕了再包上。護理講究是非常仔細的，所以有時候在門診我們會教患者，為患者包一個部位，特別是小孩包一個部位，比如說胳膊、下肢，包完了以后要告訴家長是怎么來包的，就是教會他自己怎么包，讓他回去以后自己來護理，這樣是最好的。如果在病房，我們都是護士來操作的。但是最終的目的就是要教會患者。使用的濕包的衣服可以就地取材，可以用很多材料，我們單位也是探索了這么多年，申請了一個專利，自己做了濕包的衣服，有大、小兩種型號，供患者去買。新申請這個專利已經轉化成產品。 張蒼主任點評：我們談到這個濕敷，包括我們經常在講的臨方調配，以及我們觀察一個病人，觀察到很多細微的點。如何確定一個人，他的皮膚顏色，然后他的皮損分布類型，我們都是可以給它做到很細很細的程度的，這個就是特別適合臨床醫(yī)生來搞的研究，而每一個對后來者都是具有非常好的啟示作用。不只是做這個大樣本、多中心這種臨床研究，我們臨床研究能做特別特別多描述性的東西，或者設計工具、設計方法。今天大可給我們講的是一個特別具體的在臨床中皮科醫(yī)生天天都在使用的一個方法，其中既包含我們現(xiàn)代的這個皮損與劑型的關系，又包括我們中醫(yī)的陰與陽的辯證，包括對不同人適應癥的選擇，尤其是大可主任最后分享給我們的那個注意事項，在這個臨床操作過程中，很多時候只傳達它能治什么，怎么做，但是什么時候不能做？它的禁忌癥、它的相對禁忌癥，這個講的少，今天大可給我們分享了很多這方面的經驗。我們在里面看到了新意，看到了實用的經驗，所以特別感謝大可主任的分享。
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