仲崇副 劉豐瑞 史卓卓 高兆旺

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院男科（山東濟南 250014）

《辨證錄》是清代陳士鐸的代表作，其診治陽痿，辨證得當(dāng)，用藥靈活，理法方藥，發(fā)前人之未發(fā)，每一證候，除一個主治方外，還配有一個備用方，至今對臨床仍有指導(dǎo)意義?，F(xiàn)就其證治特色探析如下。

一、心火閉塞，治當(dāng)宣通心陽

年輕正值奮斗之時，工作、婚姻等因素會給還未完全成熟的年輕人帶來巨大壓力，致使諸多年輕人無處宣泄、心情抑郁，出現(xiàn)陽痿[1]，這并非是腎中精氣虧虛，而是肝氣郁結(jié)、心火閉塞。心藏神主神志，心為陽臟而主陽氣，命門之火隨心火而動，人受瑣事影響而心火抑郁，命門之火雖旺而不能隨心而動，則鼓舞無力，致陽痿。治療時不可妄助命門之火，否則容易變生癰疽之禍。治宜宣通心中之抑郁，使志意舒泄，陽氣開而陽痿立起，方用宣志湯[2]。方中菖蒲芳香開竅，寧心安神為君。臣以棗仁、遠志養(yǎng)心安神。心火閉塞，心血暗耗，故以當(dāng)歸養(yǎng)心血。人參、茯苓、白術(shù)、甘草即四君子湯，益氣健脾以養(yǎng)心；柴胡疏肝解郁，升舉陽氣，有助于心陽宣通；以上均為佐藥。山藥益腎陰，巴戟天補腎陽，合而補益腎氣，既引諸藥入腎經(jīng)，又助上藥起陽痿，為使藥。諸藥相伍，心陽宣通，心火升舉，故陽痿立起。

備用方為啟陽娛心丹。方中菖蒲開竅寧神，遠志、茯神、棗仁養(yǎng)心安神；當(dāng)歸、白芍補養(yǎng)心血；人參、白術(shù)、甘草補氣健脾以養(yǎng)心；柴胡疏肝解郁，升舉陽氣；山藥、菟絲子益陰助陽，平補腎氣；砂仁、橘紅、神曲行氣健脾，使諸藥補而不滯。本方證治同上方，服一月，陽不閉塞矣。

現(xiàn)代臨床常用以上二方治療肝郁型陽痿而獲效。

二、心氣不足，治宜補益心腎

心屬火主通明，“心者，君主之官也”，心為“五臟六腑之大主”[3]，人體內(nèi)各個器官協(xié)調(diào)運行、維持生理功能，依賴于神明之心。君火與相火相互既濟，夫妻同房之時，心火充足引動相火，則持久有力，如忽然不能勃起，即使積極進行準(zhǔn)備活動，仍然失敗，責(zé)之于心火不足，不能引動相火。治療時當(dāng)上下同治，心腎同補，補心火壯相火，始能起痿，方用起陰湯。方中人參、黃芪補益心氣，遠志、柏子仁寧心安神，五味子收攝耗散之心氣，白術(shù)補土以養(yǎng)心。以上養(yǎng)心氣。方中熟地、山茱萸滋腎陰，巴戟天、肉桂溫腎陽，合而補腎氣。全方大補心腎之氣，不專溫命門之火，而火氣自旺[4]；若一味溫腎，則火旺損腎，又焚心矣。

備用方為濟陽丸。方中人參、黃芪補心氣，遠志、棗仁養(yǎng)心神，五味子斂心氣，麥冬滋心陰，合而益心氣。龜膏、菟絲子滋腎陰，鹿茸、紫河車、巴戟天溫腎陽，合而補腎氣。黃連、肉桂即交泰丸，交通心腎。半夏、白術(shù)、砂仁、神曲健脾行氣，使諸藥補而不滯。全方相伍，心腎雙補，服一月陽舉矣，且能善戰(zhàn)。

三、心包虛寒，治宜溫補心包

人到中年，隨著身體素質(zhì)和各項機能的下降，性功能也會出現(xiàn)不同程度的衰退，出現(xiàn)勃而不堅、堅而不久的情況，屬心包虛寒。心包之火屬廣義的相火，心包火旺，可“代君行事”，心包之火與命門之火相通，若心包火衰，即使心火旺盛，依然難以驅(qū)動命門之火而勃起。治療時應(yīng)當(dāng)溫通心包之火，不必溫其命門，方用救相湯[5]。方中肉桂、附子、良姜溫補心包，巴戟天、菟絲子補命門以助溫心包。人參、黃芪補益心氣，棗仁、遠志、茯神、柏子仁養(yǎng)心安神，當(dāng)歸補血寧心。全方相伍，專治心包虛寒，連服十劑，舉趣自生，服二十劑，陽旺不倒。由于補其心君，則君王富足，而相臣自強，相助為理，故方名救相湯。

備用方為輔相振陽丸。方中肉桂溫補心包，巴戟天、仙茅、紫河車、陽起石補火助陽，菟絲子、枸杞子滋陰以求陽。以上合而散其虛寒。人參、黃芪益心氣，棗仁、遠志、柏子仁、茯神養(yǎng)心神，麥冬滋心陰，當(dāng)歸補心血。白術(shù)、陳皮健脾理氣，以使補而不滯。全方相伍，溫心包，補命門，三月陽事振發(fā)。

四、脾胃陽虛，治須火土并補

腎藏精為先天之本，脾胃運化為后天之本，“先天生后天，后天養(yǎng)先天”[6]。脾胃運化的水谷精微不斷充養(yǎng)腎中精氣，腎陽溫煦脾陽，保證脾胃運化功能的正常。當(dāng)脾胃陽虛時，運化失司，水谷精微不足，不能充養(yǎng)命門之火，宗筋失養(yǎng)，就會導(dǎo)致陽痿，出現(xiàn)中途疲軟或早泄的癥狀。腎中精氣虧虛，反過來又會加重脾胃陽虛，形成脾腎俱虧的情況。治療時火土并補，方選火土既濟丹。方中人參、白術(shù)補氣健脾，以健脾胃之土[7]；山藥、山茱萸滋陰益腎，菟絲子、巴戟天溫腎助陽，合而溫補命門。肉桂則補火助陽，脾腎雙補。諸藥相伍，土氣即旺，火又不衰，則濕氣去而精純，寒氣去而精暖，寒濕既除，陰氣消亡，陽氣健旺，連服十劑而精厚，再服十劑而精溫，再服三月，久不再弱。

備用方為旺土丹。方中人參、黃芪、茯苓、白術(shù)補氣健脾而旺土。肉豆蔻、五味子、菟絲子、補骨脂、芡實溫腎補脾而固精。巴戟天、杜仲、肉桂補火助陽而散寒。山藥、山茱萸滋陰固精以求陽。神曲消食和胃，以使諸藥補而不滯。全方相配，土得旺而濕去，腎得溫而寒除，服一月，陽事改觀，而精亦不薄矣。

五、命門火衰，治應(yīng)填精補火

命門火衰也就是腎陽虧虛，是陽痿最常見的病機，命門火衰，宗筋失于溫煦，則陽痿不舉[8]，同時伴有畏寒怕冷的癥狀，《辨證錄》描述為“無風(fēng)而寒，未秋而冷”，同時陳士鐸認(rèn)為，命門之火為無形之火，當(dāng)以水引之，填精滋陰以使火旺有源。故治應(yīng)填精補水以補火，方用扶命生火丹[9]。方中熟地、山茱萸養(yǎng)陰填精；鹿茸、肉蓯蓉、杜仲、巴戟天既益精血，又溫腎陽。以上合而填精以補火。煅龍骨、北五味補腎澀精以助填精。附子、肉桂功專補火助陽，與補水藥相伍，則火自難衰。棗仁養(yǎng)心安神，以交通心腎。本方妙在加入氣分之藥人參、黃芪、白術(shù)以補氣，《類經(jīng)》說：“精之與氣，本自互生”。精能化氣，氣能生精，氣旺則水谷精微運化充足，腎精得以不斷補充，命門之火則充足有根，生生不已。

備用方為壯火丹。方中熟地、山茱萸、山藥、枸杞養(yǎng)陰填精。巴戟天、肉蓯蓉、附子、肉桂補火助陽。補骨脂、北五味、芡實、煅龍骨補腎澀精以助填精。棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，以交通心腎。人參、茯苓、白術(shù)補氣健脾，氣旺則精旺，精生則火長。服二月，堅而且久。

六、陽氣大虛，治須補氣壯陽

辨證治療失誤，誤用寒涼，或用藥過度攻伐，會損傷五臟陽氣，包括腎中精氣。腎中精氣的虧虛導(dǎo)致其他臟腑之氣失去根基，其他臟腑之氣的虧虛又會使腎中精氣化生無源[10]，命門之火不旺，就會導(dǎo)致男性勃起困難，射精無力。治療五臟陽氣虧虛型陽痿，應(yīng)“急補五臟之陽氣”，重點補脾腎之氣，方用助氣仙丹。方中人參、黃芪、茯苓、白術(shù)補氣健脾；山藥、杜仲、補骨脂平補腎氣；當(dāng)歸養(yǎng)血活血以助氣運。諸藥合用，脾腎之氣足則五臟之氣旺，則命門之火自盛。本方重在補氣，不予滋陰，因本證陽氣衰微，陰氣則相對旺盛，再予滋陰勢必加重病情。

備用方為火龍丹。方中人參、黃芪、白術(shù)以補氣健脾；巴戟天、杜仲、肉蓯蓉、肉桂補腎助陽；菟絲子、補骨脂、北五味補腎澀精以填精。麥冬滋陰清熱又安神，遠志寧心安神，當(dāng)歸補養(yǎng)心血，合而交通心腎。諸藥合用，脾腎雙補，有一月即陽舉。

七、腎陰虧虛，治應(yīng)大補腎水

腎中精氣也就是腎陰，與人的生、長、壯、老已有密切關(guān)系，隨著人年齡的增長，腎中精氣逐漸虧虛[11]，依賴于腎中精氣的性功能自然會受影響，“陰已痿弱，見色不舉”。陳士鐸指出，年長以后，切不可過度縱欲，縱欲必耗傷陰精，使大腸小腸失去濡潤。治須大補腎中之水，兼補其火，水得火而易生，方用潤涸湯[12]。僅熟地、白術(shù)、巴戟天三味藥，熟地重用以養(yǎng)腎中之真陰，巴戟天補腎助陽[13]，陽中求陰，兩味藥補腎之水火，加入白術(shù)，“利其腰臍之氣”，通達前后二陰，陰精足則腸潤。

備用方為天一湯[14]。方中熟地、山藥養(yǎng)陰填精，地骨皮、玄參滋陰清熱，丹皮清熱涼血，芡實補腎固精，牛膝引藥下行，以引水潤腸。肉桂補火助陽，以陽中求陰。全方合用，陰水得滋，燥熱得清，諸證自除。

陳士鐸還指出，同房要注意適度，若妄動欲念，過度縱欲，短時間身體可恢復(fù)如常[15]，長期縱欲可致陽痿、早泄等病，還可導(dǎo)致“骨軟筋麻，飲食減少，畏寒之癥”，房事不節(jié)導(dǎo)致腎陰腎精虧虛，命門之火則相對旺盛，火盛動精則更易泄，致陰陽兩虛。治療時必須大補腎水，水亦制火。方用六味湯，大劑量煎服，服用兩個月后加附子、肉桂，兼補腎陽，陰陽并補，水火既濟。

備用方為菟絲地黃湯。方中熟地重用養(yǎng)陰填精以補水，山茱萸、菟絲子填精溫腎，平補水火。巴戟天則溫腎生火。諸藥合用，補水為主，稍加補火，則腎水得補，火亦可生，陽事自剛。

綜上，陳氏論治陽痿，涉及心、脾、腎，治重水、火、土，組方精當(dāng)，藥味不多，精心配伍，常中見奇。陳氏在辨證時不重視舌、脈內(nèi)容，是其缺憾。