摘要：液體復蘇是急重癥醫(yī)學的核心組成部分。雖然臨床醫(yī)生的工作重點是篩選對液體有反應性的患者，但在評估液體耐受性方面所做甚少。本文我們試圖回顧液體耐受性的概念，提出可行性定義，引入相關臨床參數(shù)，協(xié)助臨床醫(yī)生評估液體耐受性，希望成為研究新起點。

1.介紹

輸液是膿毒性休克的一線復蘇干預措施，旨在通過增加有效心輸出量(CO)和氧輸送(DO2)來恢復組織灌注。然而，復蘇的液體是把雙刃劍，治療指數(shù)很低。一方面，輸液不足可使灌注不足持續(xù)存在，而過量輸液可增加器官功能障礙和發(fā)病率。

多年來，已經(jīng)制定了許多策略來優(yōu)化液體復蘇，包括確定更佳的復蘇目標，限制性液體策略，早期使用血管加壓劑，以及根據(jù)全身液體反應性指導補液。然而很少關注液體對靜脈系統(tǒng)的影響，這可能導致充血和器官功能障礙。盡管最近已將液體超負荷視為一個獨立因素，但在急診液體復蘇與相關傷害之間的關系方面，仍然存在知識空白。事實上，即使是對液體有反應的患者，根據(jù)具體臨床情況，輸液也可能是有害的。新興的液體耐受性概念可能為平衡液體復蘇風險和獲益，以及個體化臨床管理，提供一個新的和必要的方案。

在這份立場文件中，我們計劃：(1)提出液體耐受性的可操作性定義；(2)探討液體反應性、流體過負荷和液體耐受性概念之間的關系；(3)在液體不耐受的情況下，確定最易受液體傷害的器官以及(4)提出該課題的研究重點。

2.相關定義

液體反應性(FR)是指通過一系列床邊試驗，能夠可逆地增加心臟前負荷，使臨床醫(yī)生能夠評估這種操作是否顯著增加CO（心輸出量）。因此，FR評估允許僅對那些CO增加可能性較大的患者補液。盡管這種指導液體復蘇的策略已經(jīng)得到當前指南認可，并納入復蘇算法，但作為一種增加循環(huán)動脈側血流的工具，仍然對靜脈充血視而不見，對器官功能障礙的影響也沒有考慮。此外，可能由于生理學的過度簡化，FR陽性狀態(tài)已演變?yōu)榧毙匝h(huán)功能不全患者強制性液體輸液的觸發(fā)信號。從這個角度來看，休克復蘇階段達到液體無反應狀態(tài)基本上已經(jīng)成為一個理想終點，而忽略了潛在的副作用。

人們普遍認為，液體過負荷是液體復蘇后全身液體積累的一種狀態(tài)。它是脫機失敗的關鍵決定因素，與危重患者較高的發(fā)病率和死亡率相關。液體過負荷在手術中定義為液體積累增加超過10%，定義方法是將液體平衡除以患者基線體重，再乘以100。不難看出，這個定義過于粗糙，無法把握在更深層次上考慮器官和組織功能時，過量輸液的全部后果，其中許多是臨床醫(yī)生沒有注意到的。另一方面，作為一種明顯的回顧性診斷，不能在復蘇期間及時識別，錯過了一個關鍵的機會窗口。

另一方面，液體耐受性可以定義為在不引起器官功能障礙的情況下患者耐受液體的程度。液體耐受性填補了液體反應性和液體過負荷之間的空隙，并克服了它們固有的局限性。在復蘇階段，它平衡了液體對下游(例如,器官灌注)和上游(例如,靜脈充血)的影響，這可能使醫(yī)生修改管理策略，更快速的復蘇。

2.1液體耐受性決定因素

什么決定了液體耐受性?多種因素會影響每個器官容納或處理液體的能力。不可改變的因素包括年齡、合并癥(如；結構性心臟病或慢性肺病)，以及初始循環(huán)功能障礙的嚴重程度等。另一方面，應激相關因素，如毛細血管滲漏、炎癥、內(nèi)皮細胞和多糖包被功能，以及初始復蘇的充分性，都是潛在可變的決定因素。

液體耐受性的概念試圖根據(jù)不同功能障礙相關的充血程度，來涵蓋不同的腔室和器官。雖然就充血而言，肺是最常見的器官，但重要的是要看到左心以外的器官，包括炎癥/毛細血管滲漏和/或右心功能障礙，可能影響器官功能的任何區(qū)域。與此同時我們必須承認，在搶救急性期幾乎不可能看不到某種程度的液體滲漏，這可能與主要的應激特征和個體炎癥反應的程度直接相關。

這個概念意味著，不同器官和腔室維持功能而未出現(xiàn)明顯的功能障礙或衰竭，并且所有器官和腔室對液體耐受性都是不同的。一般來說，存在一定程度的損傷時，器官功能障礙的生物標志物或臨床體征會異常，但在許多器官中這是未知的(如:肝臟、腸道或腎臟)。一個例子是在明顯腎損傷之前應激生物標志物的變化。器官功能障礙的經(jīng)典標志物，如SOFA評分，在某種程度上是嚴重功能障礙的晚期表現(xiàn)。

表1液體反應性、液體耐受性和流體過負荷概念的關鍵內(nèi)容

2.2臨床評估液體耐受性

需要強調(diào)，不僅僅是液體過負荷的凈容量，而且復蘇后必須在病人床邊，尋找液體不耐受的跡象。這種評估應該是連續(xù)的、多模態(tài)和全面的，因為細微信號會指出液體復蘇的不同程度副作用和害處，包括患者病史，體格檢查，X線片和床旁即時超聲(POCUS)，后者是一個廣闊的領域，特別是心血管超聲，超出了本文范圍，將在后續(xù)文章中討論。

以下器官系統(tǒng)最有可能遭受液體超負荷，需要放在臨床醫(yī)生評估液體耐受性的最前沿。下面提到的跡象并非全部，而是一些例子：

（1）肺:需氧器官、肺超聲(B線)、胸腔積液、肺毛細血管楔壓升高或左房壓升高的超聲征象。

對于任何形式的氧合不佳者，都應該對肺充血進行徹底評估。感染和炎癥會導致更大程度的肺毛細血管滲漏，通常遠低于心力衰竭文獻中常用的肺毛細血管楔壓18 mmHg的閾值。反對實施氣管插管和機械通氣，來達到指南推薦的復蘇液體量。

評估應結合體格檢查，體格檢查應集中于呼吸功能，同時放射學證據(jù)顯示肺部嚴重受累，超聲檢查顯示肺充血(胸腔積液，B線)或左房壓升高。

可能還應該估計進展到下一級呼吸支持的可能性。例如無創(chuàng)通氣之前，通過鼻導管吸氧3-4L/min的患者也許能夠耐受一些液體，然而已經(jīng)使用無創(chuàng)通氣且FiO₂高的患者可能非常接近需要氣管插管，需要應用某種程度的床旁臨床“格式塔”。

（2）心血管-缺乏液體反應性、D型室間隔，右-左心室(RV:LV)比值>1、有收縮或舒張功能障礙的標志等。

由于功能性血流動力學監(jiān)測的概念與心肺相互作用密切相關，因此在復蘇早期，液體反應性評估認為是一項重要且必要的任務。已經(jīng)開發(fā)并驗證了許多方法，如上所述，液體反應性已經(jīng)演變?yōu)橐环N觸發(fā)信號，有時是增加液體的“許可證”，目的是滿足急性循環(huán)功能不全患者的流量和DO₂要求。因此如前所述，休克復蘇階段達到無液體反應狀態(tài)成為事實上的終點。然而從心血管角度來看，這是耐受性的早期跡象，也許是最明確的跡象。此外，與開始ICU復蘇之前的液體反應狀態(tài)可能是相關的。最近一項RCT，近25%的患者在進入ICU后已經(jīng)為FR陰性(ICU前僅接受中位數(shù)為24ml/kg的液體負荷)，并通過其他方式復蘇，其目標實現(xiàn)與FR+相似。

從心臟角度來看，更經(jīng)典的體征是靜脈壓升高，如高JVP，外周水腫，聽診異常，如雜音和外源性雜音，都應該指向有限的液體耐受性。床邊超聲評估可以進一步完善這一點，包括慢性形態(tài)異常的跡象，舒張功能障礙，右或左收縮期心室衰竭，以及內(nèi)臟靜脈流動模式異常(即靜脈負荷超聲評分-VExUS)。其中一些信息可以在床邊或最近的正式超聲心動圖檢查中獲得，因為慢性異常需要考慮到耐受性“復雜性”。 自主呼吸試驗(SBT)中撤除正壓通氣后CVP的變化也可能是預測液體不耐受的動態(tài)指標之一。CVP快速升高(2分鐘)與脫機失敗有關。總而言之，用于目的性識別液體不耐受的工具及其優(yōu)點和缺陷，仍然是待研究和開發(fā)的問題。

（3）腦-急性損傷。

關于靜脈充血如何影響大腦的數(shù)據(jù)很少，然而這個重要器官位于不可擴張的顱骨內(nèi)，可能容易受到靜脈流出壓力增加的影響。某些創(chuàng)傷報道，強調(diào)了腹腔間隔室綜合征(ACS)對顱內(nèi)高壓(ICH)的影響，甚至表明腹部減壓與顱內(nèi)壓降低有關。

其他研究表明，心臟驟停后靜脈充血或休克復蘇后液體平衡陽性，可能與譫妄等認知功能障礙有關。最近Benkreira等人證實了接受心臟手術的患者門靜脈血流搏動與認知功能障礙的關聯(lián)。

（4）腹部-任何導致血壓升高的病理問題，如胰腺炎、嚴重腸梗阻、腹腔內(nèi)或腹膜后血腫、任何病因的腸水腫。

腹腔間隔室綜合征及其后遺癥已有很多報道，正如在重癥胰腺炎中所描述的那樣，積極的液體復蘇會加劇這種情況，盡管缺乏證據(jù)支持，但長期以來一直認為是重癥胰腺炎的主要治療方法，這是美國胃腸病學會的建議。

臨床醫(yī)生在體檢時應意識到這一點，應毫不猶豫地測量腹內(nèi)壓，并進行相應的處理，特別是在考慮液體復蘇時，應充分認識到腹內(nèi)水腫惡化的風險。雖然這在原發(fā)性腹內(nèi)疾病中更常見，但也可能發(fā)生在繼發(fā)性疾病中，如腸梗阻，這在ICU很常見，原因是固定不動、經(jīng)口攝入不良和使用麻醉劑。

（5）腎-應激性生物標志物升高，少尿。

有共識認為，在感染性休克中，應盡早給予液體，并達到合適的生理學目標。膿毒癥患者表現(xiàn)出對急性腎損傷(AKI)的高度易感性，導致溶質(zhì)和游離水排出受損。不幸的是，這可能會轉(zhuǎn)化為不希望出現(xiàn)的液體過負荷，因為在液體復蘇的益處和潛在危害之間存在微妙的平衡。

作為一個被包裹的腹膜后器官，腎臟可能更容易受到靜脈回流壓力增加的影響。少尿和肌酐升高是腎損傷晚期和易識別的標志，實際上是AKI定義的一部分。然而明顯的功能障礙通常發(fā)生在一系列早期預警信號之前，這些信號表明存在與靜脈充血相關的腎損傷，如超聲測量和應激性生物標志物。

在臨床實踐中可能出現(xiàn)的不同表型，如圖1所示。最重要的是要認識到誰有液體反應，但不是有液體耐受性(1C)，因為這種病人會受到基于液體反應性策略的傷害。同樣重要的是要認識到，在疾病過程中，表型會發(fā)生變化。

圖1膿毒性休克復蘇過程中液體耐受性和反應性之間的潛在相互作用

2.3未確定領域和未來研究

我們顯然不知道過量輸液導致器官功能障礙的確切途徑，最初是一個微循環(huán)問題，由于靜脈后向流出壓力增加，導致局部驅(qū)動壓下降，引發(fā)微循環(huán)功能障礙，從而危及細胞氧合?或者是靜脈充血問題，至少在器官，如腎臟和肝臟(更容易受到靜脈充血)，這一過程會通過增加器官特異性后負荷來減少器官灌注?也許多種機制并存。

另一方面，很明顯，與液體不耐受相關的明顯器官功能障礙，應該先于循環(huán)靜脈張力增加，這可能是靜脈側水力參數(shù)發(fā)出的信號。其中CVP、肺和腹部超聲征象和血管外肺水指數(shù)的變化可能有一定作用，但水力參數(shù)和臟器功能嚴重程度之間的確切聯(lián)系尚不清楚。此外，它們提供了一組可以在復蘇過程中識別的早期預警信號，為臨床醫(yī)生制定更合理的復蘇策略提供了潛在的機會窗口(圖2)。

圖2危重病人液體損傷的概念模型

未來研究應旨在回答這些問題，和其他有關液體耐受性概念的相關問題。圍繞這一概念可以繪制出豐富的研究議程，包括液體耐受性信號與生化及臨床結局的關系；液體耐受性，液體反應性和血流反應性之間的關系；器官特異性信號對預后預測的相對權重；臨床評分系統(tǒng)的構建；最后在針對結局的研究中，綜合評估液體耐受性對臨床決策的影響。因此，整合這些概念應該允許臨床醫(yī)生為患者量身定制“最佳血流動力學套餐”，改善組織灌注并避免充血。

3.結論

文獻中有足夠證據(jù)表明，許多臨床情況下，液體負荷過重和靜脈充血會導致不良的臨床結果，特別是在休克復蘇中。盡管如此，大多數(shù)臨床醫(yī)生現(xiàn)在的重點仍然是直接輸液，即心臟和大循環(huán)參數(shù)，很少或根本沒有注意到靜脈充血、微循環(huán)或與器官功能的關系。液體耐受性的新概念，可以幫助臨床醫(yī)生制定更合理的復蘇策略，優(yōu)化組織灌注，同時避免充血。