重癥行者翻譯組

為什么要進(jìn)行去復(fù)蘇

液體應(yīng)被視為具有特定適應(yīng)癥、禁忌癥和潛在不良反應(yīng)的藥物。與重點(diǎn)關(guān)注4個(gè)D（藥物、劑量、持續(xù)時(shí)間和降級）的抗生素管理類似，更新的“液體管理”概念，關(guān)注于4個(gè)問題(何時(shí)開始和停止液體治療，何時(shí)開始和停止液體清除)，4個(gè)適應(yīng)癥(復(fù)蘇、維持、替代和營養(yǎng))，以及描述4個(gè)液體治療階段（復(fù)蘇、優(yōu)化、穩(wěn)定和清除，圖A）的概念性ROSE模型。

什么是去復(fù)蘇

術(shù)語“去復(fù)蘇”被創(chuàng)造于2014年，其定義為應(yīng)用藥物和/或超濾(UF)對液體過負(fù)荷的患者進(jìn)行主動的液體清除?！敖惦A梯”一詞更多的與降低液體的給予量及速度相關(guān)。沒有文獻(xiàn)對液體過負(fù)荷做出明確或特定的定義，一些人認(rèn)為液體過負(fù)荷是指超過10%體重的液體聚集[累計(jì)液體平衡（以升為單位）除以患者的基礎(chǔ)體重并乘以100%]]。因可能會被誤解為循環(huán)容量過多，我們建議避免應(yīng)用“液體過負(fù)荷”，建議應(yīng)用“液體集聚（FA）”進(jìn)行替代。FA是一種可能因年齡、共病和疾病階段而異的，與臨床影響和更差的臨床結(jié)局相關(guān)的病理狀態(tài)。其可以通過不同的方法來進(jìn)行評估:每日體重的變化，累積體液平衡，或生物電阻抗分析與身體組成?？赡馨橛醒軆?nèi)低容量、容量正常和容量過多，可能與間質(zhì)水腫有關(guān)，也可能與間質(zhì)水腫無關(guān)。液體集聚描述的是一個(gè)連續(xù)的狀態(tài)，沒有一個(gè)特定的截?cái)嘀悼梢詥为?dú)定義所有個(gè)體的液體集聚。液體積聚綜合征(FAS)描述的是對循環(huán)末端器官功能有負(fù)面影響的任何程度的液體積聚或液體超負(fù)荷(圖B)，可能與系統(tǒng)性滲透性增加綜合征(GIPS)相關(guān)，也可能不相關(guān)。

什么時(shí)候開始去復(fù)蘇？

一旦完成搶救性復(fù)蘇，就應(yīng)該開始以液體零平衡（通過減少液體輸注被動達(dá)成）為目標(biāo)的降階梯。當(dāng)FA對器官功能產(chǎn)生負(fù)面影響時(shí)，應(yīng)考慮開始去復(fù)蘇。密切監(jiān)測是確定從液體清除中獲益的患者的關(guān)鍵。應(yīng)啟動（去復(fù)蘇的）標(biāo)志包括臨床體征(體重增加、液體正平衡)、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)（血液稀釋）、放射學(xué)結(jié)果（B線、胸腔積液、下腔靜脈塌陷指數(shù)下降）、心肺功能改變（容量反應(yīng)性的缺失、充盈壓和前負(fù)荷升高、脈搏壓變異度下降）以及循環(huán)末端器官功能狀態(tài)。

部分技術(shù)有作為去復(fù)蘇開始和安全限制（標(biāo)志）的潛能。在接受腎臟替代治療（RRT）的危重患者中，前負(fù)荷依賴的pre-RRT，可以通過預(yù)測（患者）液體清除耐受性的反向被動抬腿實(shí)驗(yàn)（PLR）來確定。在123例危重患者中，血管外肺水指數(shù)（EVLWI）的升高和降低EVLWI的失敗與死亡率上升和機(jī)械通氣時(shí)間延長相關(guān)。采用程序化的，包括了蛋白標(biāo)記同位素稀釋技術(shù)對總循環(huán)容量進(jìn)行計(jì)算的方法，使患者的死亡率下降66%，住院時(shí)間（LOS）縮短20%，提前36小時(shí)做出治療決定，并且有44%的患者的治療決策被改變（50%的病例減少了液體和利尿劑的應(yīng)用）。一項(xiàng)納入了101例危重患者的回顧性分析的結(jié)果顯示，通過生物電阻抗分析測定，較基線增加5%的容量過多與死亡率的增加相關(guān)。另一項(xiàng)納入了125例患者研究表明，在預(yù)測重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者死亡風(fēng)險(xiǎn)方面。準(zhǔn)確生物電阻抗矢量分析（BIVA）測量的水和狀態(tài)似乎優(yōu)于傳統(tǒng)的記錄液體平衡的方法。最近，床旁超聲靜脈淤血積分（VExUS）作為一項(xiàng)在床旁評估（患者的）容量狀態(tài)的方法正在受到關(guān)注。靜脈充血是器官衰竭的一個(gè)原因，也可以通過右心功能不全對下腔靜脈、門靜脈、肝靜脈和深靜脈的影響得到證實(shí)。

如何進(jìn)行去復(fù)蘇？

原則上，穩(wěn)定階段得到的參數(shù)應(yīng)該在去復(fù)蘇過程中得到保持。首先是避免（限制液體）和（液體治療的）降階梯。臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到，大多數(shù)液體不是用于復(fù)蘇的目的（僅6%），而是用于維持（25%）、營養(yǎng)（33%）和給藥（液體蠕變）。清除過多的液體的措施可以是藥理（藥物）和非藥理的（凈超濾），同時(shí)結(jié)合限制液體。在仍殘存部分腎功能的情況下，通常應(yīng)首先嘗試?yán)騽?，作為單一或者?lián)合療法?？蛇x擇的藥物匯總在補(bǔ)充表1中。這些藥物包括，袢利尿劑（呋塞米、布美他尼）、碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）、噻嗪類或類噻嗪類藥物（吲達(dá)帕胺）。當(dāng)血清白蛋白（<30g/L）或總蛋白（<60g/L）較低時(shí)，可以加用20-25%的高滲白蛋白以起到協(xié)同作用。在一項(xiàng)納入了114例高滲透性肺水腫危重患者的匹配隊(duì)列分析中，將呼氣末正壓（PEEP，以厘米水柱計(jì)）設(shè)置為腹內(nèi)壓（IAP，以mmHg計(jì)）水平，聯(lián)合高滲白蛋白（白蛋白水平高于30g/L）及呋塞米，帶來了累計(jì)液體負(fù)平衡、EVLWI和IAP下降，并改善了臨床結(jié)局。但是，當(dāng)使用高滲性白蛋白以促進(jìn)限制性液體治療時(shí)，謹(jǐn)慎是非常必要的。目前的證據(jù)大多來自觀察性研究，需要更多的隨機(jī)試驗(yàn)來更好的尋找個(gè)體化的液體管理方法。

利尿劑衰竭是指（機(jī)體）不能產(chǎn)生足夠的利尿作用來達(dá)到目標(biāo)液體負(fù)平衡(利尿劑抵抗)或發(fā)生重要的副作用。利尿劑抵抗主要基于胃腸道吸收不穩(wěn)定、腎功能不全或與其他藥物相互作用。當(dāng)液體過負(fù)荷對利尿劑無效、不能安全糾正或利尿劑不太可能有效的情況下，應(yīng)考慮機(jī)械性液體清除。不同類型的機(jī)械液體清除都可用于去復(fù)蘇，包括緩慢連續(xù)超濾(SCUF)和間歇或連續(xù)RRT。在所有技術(shù)中，清除液體的主要方式是超濾。在11例接受RRT的危重患者中，1.9L的凈液體清除顯著降低了IAP、EVLWI和全心舒張末期容量指數(shù)(GEDVI)。

雖然過多的液體應(yīng)該在不損害血流動力學(xué)的情況下被清除，但偶爾可能需要增加兒茶酚胺的支持，以促進(jìn)液體清除和改善例如氧合等關(guān)鍵生理參數(shù)。

停止去復(fù)蘇的時(shí)機(jī)？

在達(dá)到目標(biāo)(即已實(shí)現(xiàn)獲益)或出現(xiàn)安全問題時(shí)，應(yīng)停止去復(fù)蘇。這一目標(biāo)可以是與液體相關(guān)的(中性平衡)、生理的(例如中心靜脈壓，CVP)或臨床的(氧合的改善、拔管)。然而，沒有一個(gè)單一的有效標(biāo)記物提示血容量達(dá)到了正常狀態(tài)。

超濾過程中，當(dāng)血管內(nèi)容量的清除速度超過血管外體液代償性（向血管內(nèi)的）運(yùn)動的補(bǔ)充能力時(shí)，可能會發(fā)生低血壓。在穩(wěn)定的，接受間歇性血液透析的患者中，液體補(bǔ)充速率為每小時(shí)2-6ml/kg，但在高超濾率時(shí)可能超過每小時(shí)10ml/kg。由于跨毛細(xì)血管再充盈率取決于滲透壓、血管壁的完整性和血壓，（跨毛細(xì)血管再充盈率）在危重疾病期間會降低。最近的一項(xiàng)研究表明，在接受持續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過治療急性腎損傷的危重成人中患者，死亡率在凈UF速率達(dá)到1.75ml/kg/h有上升的趨勢，當(dāng)凈（UF速率）增加到2.8ml/kg/h以上時(shí)，（死亡率）是升高的。應(yīng)根據(jù)臨床容量狀況、器官功能、自主利尿和感知軌跡來決定是否從機(jī)械液體清除更換為利尿劑，反之亦然。

接下來的工作

需要更多的研究去尋找在減輕 FAS 的同時(shí)維持和改善組織灌注和器官功能的策略。這包括需要尋找敏感和準(zhǔn)確的，血管內(nèi)容量狀態(tài)的標(biāo)志物。進(jìn)一步的研究還應(yīng)確定特定患者的最佳液體清除率，預(yù)測液體清除后果的工具，并研究輔助療法（例如白蛋白）和血管活性藥物在支持液體清除與長期液體積聚的危害方面的作用。大規(guī)模（真實(shí)世界）生理和臨床數(shù)據(jù)的聚合和整合將有助于人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)等數(shù)據(jù)科學(xué)技術(shù)，這些技術(shù)可以實(shí)時(shí)準(zhǔn)確地測量 FAS 并考慮疾病嚴(yán)重程度和慢性合并癥等患者特征。確定個(gè)體患者液體清除的最佳方法、時(shí)間和速率。

總結(jié)

評估液體狀態(tài)，開具給予或清除液體的處方是危重患者最常見的干預(yù)措施。這兩種干預(yù)措施都有潛在的危害和益處，因此應(yīng)將它們（給予或清除液體）視為藥物并根據(jù)液體管理原則進(jìn)行管理。雖然容量管理和去復(fù)蘇非常重要，我們?nèi)匀槐仨氁苊庀耒姅[回?cái)[那樣，因?yàn)樽尰颊呓邮芰瞬缓线m的利尿劑治療從而導(dǎo)致低血容量（就像 2019 年冠狀病毒病 (COVID-19) 大流行的第一波期間的情況一樣）。復(fù)蘇從來都不應(yīng)太快、太長或太激進(jìn)。決定何時(shí)開始和停止去復(fù)蘇是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，目前正在進(jìn)行研究以確定指導(dǎo)危重患者液體清除的最佳參數(shù)。在等待 RADAR-2 和 CLASSIC 試驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)，預(yù)防 FA 和降低液體治療強(qiáng)度仍然是避免去復(fù)蘇的最有效策略。