血管源性頭暈／眩暈是指由血管病變引起的頭暈或眩暈癥狀，其中腦卒中是其最常見的病因。最常見于由后循環(huán)供血的小腦或腦干卒中，這些部位卒中所致的頭暈、惡心嘔吐等癥狀一般缺乏特異性，易造成臨床漏診與誤診。

作為神經(jīng)科醫(yī)生，往往需要在影像學(xué)資料不全，簡單查體的情況下來判斷患者是否是中樞性眩暈。因此本文根據(jù)相關(guān)指南就小腦、腦干、丘腦等后循環(huán)卒中導(dǎo)致的血管性眩暈的識別與治療做出歸納。

急性前庭綜合征（AVS）和發(fā)作性前庭綜合征（EVS）是血管源性頭暈/眩暈最主要的前庭綜合征類型。其中表現(xiàn)為 AVS 的血管源性頭暈/眩暈常見病因包括后循環(huán)梗死與小腦出血；而表現(xiàn)為 EVS 的血管源性頭暈/眩暈病因以后循環(huán) TIA 最為多見。

血管源性頭暈/眩暈通常伴隨神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀與體征，包括意識障礙、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、交叉性癱瘓或感覺障礙等。根據(jù)起病形式、癥狀及定位體征可快速定位診斷。

但在眩暈的日常診療過程中，「孤立性中樞前庭合征」（簡稱 ICVS）急易漏診，這類患者缺乏神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和定位體征，需要詳細(xì)的床旁查體和神經(jīng)影像檢查才能識別。

圖 1. 血管源性頭暈/眩暈診斷流程示意圖

急性前庭綜合征當(dāng)中有必要探討的點之一就是小腦梗死，據(jù)統(tǒng)計有 11% 的小腦梗死患者可表現(xiàn)為「孤立性眩暈」，其中小腦后下動脈（PICA）內(nèi)側(cè)支供血的小結(jié)、小舌、扁桃體與小腦前下動脈的（AICA）供血的絨球是 ICVS 常見的病變部位，其中以小結(jié)病變引起的 ICVS 最為常見。 

01、PICA 梗死引起的血管源性頭暈/眩暈

1）小結(jié)損害可造成同側(cè)前庭神經(jīng)核失抑制、速度儲存機制調(diào)控及空間定位功能異常，可以發(fā)現(xiàn)快相朝向病灶側(cè)的水平自發(fā)眼震、倒錯性搖頭眼震、病理性眼偏斜反應(yīng)及主觀垂直視覺偏斜等體征。

2）小舌與扁桃體病變可以發(fā)現(xiàn)單向凝視誘發(fā)眼震與倒錯性搖頭眼震，小舌病變還可見異常的視動性眼震；而朝向病灶側(cè)平穩(wěn)跟蹤受損可見于單側(cè)扁桃體病變。

3）頭脈沖試驗是識別表現(xiàn)為「假性前庭神經(jīng)炎」的 PICA 內(nèi)側(cè)支梗死最有效的床旁檢查手段，其檢查結(jié)果通常為陰性。

02、AICA 梗死引起的血管源性頭暈/眩暈

1）小腦絨球、腦橋背外側(cè)及內(nèi)耳供血均源于 AICA，其供血區(qū)病灶可導(dǎo)致外周和中樞前庭結(jié)構(gòu)受損。

2）AVS 合并聽力損傷是 AICA 梗死最常見的癥狀模式，部分患者前庭與耳蝸癥狀可先于腦橋－小腦癥狀出現(xiàn)，其機制可能是內(nèi)耳、腦干前庭結(jié)構(gòu)對缺血性損傷更加敏感。朝向病灶對側(cè)的水平眼震是 AICA 梗死最常見自發(fā)眼震形式，部分患者可見類似于布龍眼震形式的變向性凝視誘發(fā)眼震。

3）需要警惕「頭脈沖試驗－眼震－反向偏斜（HINTS）三聯(lián)征」可能無法有效識別 AICA 病變所致血管源性頭暈/眩暈，絨球病變會使高頻刺激下的水平 前庭－眼反射受到抑制，導(dǎo)致頭脈沖試驗結(jié)果呈陽性而易被誤判為外周性病變。

因此，評估表現(xiàn)為 AVS 合并聽力損傷的患者需要將「HINTS 三聯(lián)征」與其他神經(jīng)－耳科查體結(jié)果綜合分析，如發(fā)現(xiàn)中樞性眼震形式的搖頭眼震有助于臨床定位。

03、小腦上動脈梗死引起的血管源性頭暈/眩暈

小腦上動脈供血區(qū)域通常不累及前庭結(jié)構(gòu)，很少引起眩暈與眼震。有報道小腦上動脈內(nèi)側(cè)支梗死除了引起病灶同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，還可表現(xiàn)為掃視障礙，其機制可能與小腦頂核病灶致小腦上腳傳出通路受抑制相關(guān)。

04、小腦出血引起的血管源性頭暈/眩暈

小腦出血多表現(xiàn)為嚴(yán)重急性眩暈發(fā)作，伴頭痛、惡心嘔吐及嚴(yán)重姿勢平衡障礙，部分患者病情可快速進(jìn)展至昏迷、死亡。根據(jù)頸項強直、軀干、肢體顯著共濟(jì)失調(diào)、變向性凝視誘發(fā)眼震及 HIT 陰性結(jié)果有助于鑒別小腦出血與外周性前庭病變。

腦干梗死也可表現(xiàn)為 AVS，因為支配眼動與姿勢平衡的神經(jīng)整合中樞及傳導(dǎo)束主要位于延髓背側(cè)、腦橋被蓋與中腦頂蓋等區(qū)域。上述部位病變除了引起頭暈、眩暈及失衡癥狀外，通常伴隨鄰近結(jié)構(gòu)損害相關(guān)癥狀和體征。

若病變僅損害延髓－腦橋背側(cè)的前庭神經(jīng)核、舌下周核復(fù)合體或第 Ⅷ 對腦神經(jīng)延髓－腦橋交界入顱段（REZ 區(qū)域）可表現(xiàn)為 ICVS，其中 REZ 區(qū)域因供血動脈吻合支豐富，梗死較為罕見。

01、延髓梗死引起的血管源性頭暈/眩暈

1）延髓背外側(cè)梗死因累及前庭神經(jīng)下核與內(nèi)側(cè)核常表現(xiàn)為眩暈、惡心嘔吐及失衡，而鄰近腦神經(jīng)核及傳導(dǎo)束受累可引起病灶同側(cè)霍納征、面部及軀干交叉性痛溫覺減退、聲音嘶啞、吞咽障礙及肢體共濟(jì)失調(diào)等。

病變相關(guān)的神經(jīng)－耳科學(xué)體征包括自發(fā)眼震、凝視誘發(fā)眼震、搖頭眼震及床旁 HIT 異常等，其中自發(fā)眼震通常表現(xiàn)為水平或水平混合扭轉(zhuǎn)形式，可略帶垂直上跳成分，快相多朝向病灶對側(cè)；凝視誘發(fā)眼震可見于絕大多數(shù)患者，表現(xiàn)為雙向或朝向病灶對側(cè)凝視誘發(fā)水平眼震，提示神經(jīng)整合中樞功能受損；搖頭眼震以朝向病灶同側(cè)的水平眼震形式多見；床旁 HIT 異常提示病灶側(cè)前庭神經(jīng)核病變。

2）延髓內(nèi)側(cè)病灶引起眼動與前庭功能異常多見于舌下周核復(fù)合體、前庭神經(jīng)核傳出纖維、下橄欖核傳出纖維及旁中央束等結(jié)構(gòu)損害。舌下神經(jīng)前置核是水平凝視維持整合中樞，其損害表現(xiàn)為朝向病灶側(cè)的水平自發(fā)眼震、朝向病灶側(cè)凝視更為顯著的凝視誘發(fā)眼震及向病灶側(cè)平穩(wěn)跟蹤異常， 搖頭眼震以中樞性眼震形式多見，床旁 HIT 結(jié)果則多為病灶對側(cè)陽性；

上跳性眼震主要與閏核及舌底核受損相關(guān)，病灶若累及來自雙側(cè)前半規(guī)管的 VOR 通路可出現(xiàn)半蹺蹺板眼震；病灶若損害經(jīng)前庭神經(jīng)核交叉后上行的重力感知傳導(dǎo)通路，則可出現(xiàn)朝向病灶對側(cè)偏斜的病理性眼偏斜反應(yīng)及主觀垂直視覺。

02、腦橋梗死引起的血管源性頭暈/眩暈

近 1/3 的腦橋被蓋部梗死患者可出現(xiàn)眩暈、眼震、霍納征、水平凝視麻痹及偏身共濟(jì)失調(diào)。上跳性眼震歸因于腹側(cè)被蓋束或內(nèi)側(cè)縱束等上視眼動通路損傷，而下跳性眼震可見于位于腦橋中部的旁中央束損害；獲得性擺動性眼震可見于小腦齒狀核至下橄欖核之間的投射纖維損傷。

03、中腦梗死引起的血管源性頭暈/眩暈

1）中腦頂蓋前區(qū)負(fù)責(zé)眼動調(diào)控中樞包括內(nèi)側(cè)縱束喙側(cè)間質(zhì)核、卡哈爾間質(zhì)核等結(jié)構(gòu)。

2）內(nèi)側(cè)縱束喙側(cè)間質(zhì)核主要負(fù)責(zé)啟動垂直及扭轉(zhuǎn)性掃視，其損害表現(xiàn)為向下掃視異常、朝向病灶對側(cè)的扭轉(zhuǎn)性眼震；

3）卡哈爾間質(zhì)核是負(fù)責(zé)調(diào)控垂直和扭轉(zhuǎn)眼動的神經(jīng)整合中樞，其損傷主要表現(xiàn)為眼球垂直和扭轉(zhuǎn)方向凝視維持障礙、病理性眼偏斜反應(yīng)及朝向病灶同側(cè)的扭轉(zhuǎn)性眼震。

04、腦干出血引起的血管源性頭暈/眩暈

腦橋大量出血者初始癥狀可表現(xiàn)為眩暈、頭痛及嘔吐，癥狀進(jìn)展可導(dǎo)致四肢癱、去腦強直、異常水平眼動、眼球浮動、針尖樣瞳孔乃至昏迷；原發(fā)性延 髓 出血較為少見，表現(xiàn)為突發(fā)性眩暈、頭痛、惡心嘔吐及吞咽構(gòu)音障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心肺功能衰竭。

短暫的孤立性頭暈或眩暈發(fā)作不符合典型 TIA 診斷標(biāo)準(zhǔn)，但作為后循環(huán)梗死前驅(qū)或首發(fā)癥狀并不少見。AICA 梗死在進(jìn)展為完全性卒中前可僅表現(xiàn)為伴隨波動性聽覺癥狀的復(fù)發(fā)性眩暈，臨床表現(xiàn)類似于梅尼埃?。∕D）。

短暫性血管源性頭暈／眩暈病因也可能是完全性卒中而非 TIA，「急性短暫性前庭綜合征」被用于定義前庭癥狀與體征在 24 h 內(nèi)完全緩解的特殊 AVS 類型，影像學(xué)證實近 1/3 的急性短暫性前庭綜合征病因為后循環(huán)梗死或可逆性后循環(huán)灌注異常。

鑒于孤立性短暫性頭暈／眩暈可能是后循環(huán) TIA 或卒中的特征性癥狀之一，ABCD2 評分系統(tǒng)等工具可用于頭暈或眩暈患者風(fēng)險評估，尤其適用于高齡或合并多種卒中高危因素的患者。

短暫性頭暈和眩暈發(fā)作是鎖骨下動脈盜血綜合征最常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，少數(shù)可伴隨復(fù)視、視力減退或步態(tài)不穩(wěn)。但在大多數(shù)情況下，鎖骨下動脈狹窄或盜血現(xiàn)象并不會導(dǎo)致后循環(huán)缺血事件發(fā)生，除非并發(fā)頸動脈系統(tǒng)病變影響側(cè)支循環(huán)代償功能。因此，大多數(shù)患者活動缺血的手臂并不會誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

血管源性頭暈／眩暈治療內(nèi)容包括對癥治療、對因治療、預(yù)防治療及康復(fù)治療。原則上應(yīng)遵循相關(guān)診療規(guī)范與指南，制訂個體化的治療方案。

1）對癥治療：對于眩暈癥狀嚴(yán)重或嘔吐劇烈的患者可短期使用前庭抑制劑改善癥狀，在減輕癥狀同時積極評估病因。常用藥物包括抗組胺藥物、苯二氮卓類與止吐藥物，在前庭癥狀改善后應(yīng)盡快停用上述藥物，以避免損害前庭中樞代償恢復(fù)能力。

2）對因治療：根據(jù)相關(guān)指南推薦對血管源性頭暈／眩暈患者早期積極進(jìn)行對因治療，缺血性卒中應(yīng)依據(jù)病情選擇靜脈溶栓、血管內(nèi)介入治療、抗血小板或抗凝等改善腦血循環(huán)治療，以及給予他汀類藥物、神經(jīng)保護(hù)等其他治療方案；對于出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦梗死或出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，均應(yīng)盡快手術(shù)干預(yù)。

總之，血管源性頭暈/眩暈是指由腦血管病變引起、并以前庭癥狀為主要表現(xiàn)的癥候群。對于部分缺乏神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的患者而言，其早期確診仍極具挑戰(zhàn)性。

臨床醫(yī)生需要結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及神經(jīng)－耳科學(xué)體征判斷，并選擇適合的影像學(xué)檢查確認(rèn)責(zé)任病灶或血管，綜合評估病因機制。在給予常規(guī)治療的同時，預(yù)防治療及康復(fù)治療也需要重視。

本文審核：王明月 江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師