進修的過程，也是將自己舊的思維體系，重新打破塑造的一次歷練，通過進修學(xué)習(xí)，希望能在未來的工作崗位上，通過血常規(guī)和血片的線索，為患者的診斷提供幫助。

患者，男，58歲，2年前無明顯誘因下出現(xiàn)皮膚瘀斑，起初為小片狀，主要出現(xiàn)在四肢伸側(cè)，不易消退，未予重視，1年前出現(xiàn)大片皮膚瘀斑，可出現(xiàn)在全身各處，自訴曾查血常規(guī)，血小板57.0×10^9/L↓，其余結(jié)果不詳。曾用升血小板藥物治療，未見明顯提高，病情加重，此次為進一步治療而入院，患者入院的血常規(guī)結(jié)果見圖1：

圖1

Hb：106g/L↓,輕度貧血；血小板41.0×10^9/L↓，白細胞增高，其中以單核細胞計數(shù)增高，占比達：53.5%?；颊哐Ｒ?guī)檢驗較異常，血液病的可能性大，需要結(jié)合儀器散點圖認(rèn)真仔細鏡檢?；颊哐Ｒ?guī)散點圖見圖2：

圖2

出乎很多人的意料，并不是一張灰白色的散點圖，白細胞散點圖幾乎正常，單核細胞密度增大，結(jié)合儀器散點圖和鏡檢結(jié)果，見圖3：

圖3

我想大部分的人（包括筆者）可能會備注：儀器檢查結(jié)果與鏡檢相符，這樣的備注在非專業(yè)醫(yī)生眼中，所能提供的價值微乎其微，漏診無疑就在這樣的情況下發(fā)生了。

事實果真如此么？患者入院骨髓細胞學(xué)檢查見圖4：

圖4

骨髓細胞學(xué)鏡檢見圖5（截取部分鏡下有較多未成熟單核細胞圖片）：

圖5

血片意見：血片白細胞偏多，分類可見幼粒，嗜酸嗜堿細胞可見，單核細胞占比30.0%，（其中未成熟單核細胞占21.0%），形態(tài)同骨髓，成熟紅細胞大小不一，見大紅、淚滴形和小紅細胞，分類100個白細胞可見2個有核紅細胞，血小板形態(tài)同骨髓。

骨髓片意見：骨髓增生明顯活躍，血小板少見，可見病態(tài)造血，原始細胞占6.0%，單核細胞18.0（未成熟單核細胞14.0%），符合慢性粒—單核細胞白血病骨髓象。

首診負(fù)責(zé)制對于血液病的篩檢異常重要，血常規(guī)檢驗是其中最重要的一道關(guān)卡，檢驗人員能否在血常規(guī)項目中發(fā)現(xiàn)異常并提示臨床，對患者的診斷意義重大。由于慢性粒-單核細胞白血病（CMML）外周血原始細胞比例較低，白細胞散點圖多可正常，容易降低檢驗人員的警惕性，從而導(dǎo)致漏診。因此，扎實的臨床專業(yè)知識（特別是對外周血細胞形態(tài)的精準(zhǔn)認(rèn)知）對于從事血液病的篩查非常必要。對于慢性粒-單核細胞白血?。–MML），我們應(yīng)該掌握以下知識點：

慢性粒-單核細胞白血病（CMML）是最常見的骨髓增生異常綜合征/骨髓增殖性腫瘤（MDS/MPN)，年發(fā)病率為（3～4）/10萬^[1]。CMML在血常規(guī)中具體表現(xiàn)為：

1、存在持續(xù)（>3個月）外周血單核細胞增多癥（≥1×10^9/L）；單核細胞比例≥10%（可見未成熟單核細胞）以及骨髓中至少一系發(fā)育異常且常見未成熟單核細胞；

2、外周血及骨髓涂片原始細胞<20%，部分患者由于原始細胞比例偏低，散點圖可無異常表現(xiàn)；

3、CMML常伴血紅蛋白或血小板降低為特征。CMML多見于老年患者，診斷時中位年齡70～75歲，潛在有向急性白血病轉(zhuǎn)化的風(fēng)險^[2]。診斷標(biāo)準(zhǔn)見慢性粒-單核細胞白血病診斷與治療中國指南（2021年版）：

慢性粒-單核細胞白血病具有一般血液病的特點，比如頭暈、乏力、盜汗、發(fā)熱、出血，體重減輕等臨床癥狀，可伴有脾臟腫大，部分患者有肝腫大及淋巴結(jié)腫大等體征，血常規(guī)檢查單核細胞比例升高，可出現(xiàn)貧血，血小板降低，白細胞計數(shù)亦可異常^[2]。

未成熟單核細胞（immature monocyte)又稱異常單核細胞（abnormal monocytes)介于幼稚單核細胞與成熟單核之間，其細胞核較成熟單核細胞細致、腫脹，核仁罕見，胞核扭曲折疊和切跡更為明顯,胞質(zhì)嗜堿性比幼單核細胞弱但比單核細胞強，呈灰藍色。

單核細胞升高的患者在日常檢驗中并不少見，多見于^[1]：

（1）反應(yīng)性單核細胞增多癥：亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、結(jié)核病、瘧疾感染、EB病毒感染、梅毒、傷寒、錐蟲病、藥物毒性反應(yīng)、皮質(zhì)類固醇治療、GM-CSF治療、副腫瘤（T細胞淋巴瘤、霍奇金病、實體瘤）、慢性和急性自身免疫性疾病、結(jié)節(jié)病和慢性肝炎合并肝硬化時，

（2）伴單核細胞增多的克隆性血液系統(tǒng)疾病：可伴單核細胞增多的克隆性血液系統(tǒng)疾病包括MDS伴單核細胞增多、單核細胞AML、MPN伴單核細胞增多、GATA2缺陷伴單核細胞增多和組織細胞增多癥等。

（3）血液腫瘤：急性單核細胞白血?。ˋML-M5）、慢性粒-單核細胞白血?。–MML）、幼年型粒單細胞白血?。↗MML）

對于單核細胞明顯增高的患者，檢驗人員在復(fù)檢后，應(yīng)結(jié)合患者的其他檢驗結(jié)果及臨床癥狀體征給出合理化的建議。

血常規(guī)是篩選慢性粒-單核細胞白血病簡便有效的手段之一，然而，難點在于，部分從事血常規(guī)檢驗工作人員由于知識的欠缺，及對疾病的認(rèn)識不足而影響進一步的考究。未成熟單核細胞是慢性粒-單核細胞白血病特有細胞，單核細胞與粒細胞容易區(qū)別，但鑒別未成熟單核細胞、幼稚單核細胞、成熟單核細胞對于絕大部分檢驗人員都是一個巨大的挑戰(zhàn)。檢驗人員掌握了未成熟單核細胞的形態(tài)特點，慢性粒-單核細胞白血病這個罕見病才能達到常見白血病篩查及鏡檢的認(rèn)知程度，是該疾病早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的關(guān)鍵。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會白血病淋巴瘤學(xué)組.慢性粒-單核細胞白血病診斷與治療中國指南（2021年版）[J] . 中華血液學(xué)雜志, 2021, 42(1) : 5-9. 

[2]武英偉,王麗紅,耿學(xué)麗等.慢性粒單核細胞白血病實驗室特點及預(yù)后分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018,41(2):144-147,155.

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