中國卒中學(xué)會(huì)第九屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇腦血管病會(huì)議于 6 月 23～25 日在國家會(huì)議中心順利召開。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院的樓敏教授就「急性輕型缺血性卒中診治中國專家共識(shí)概覽」這一專題進(jìn)行了分享。主要內(nèi)容整理如下：

針對(duì)目前全球范圍內(nèi)輕型卒中患病率高，輕型卒中患者比例逐漸升高、危害嚴(yán)重，輕型卒中診療現(xiàn)狀存在困難及亟需共識(shí)或指南指導(dǎo)輕型卒中診療等問題，在此基礎(chǔ)上召開了輕型卒中專家共識(shí)研討會(huì)，并提出針對(duì)輕型卒中最需要解讀的問題。

1）全球范圍內(nèi)輕型卒中患病率高

2）輕型卒中患者比例逐漸升高、危害嚴(yán)重

國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)顯示，輕型卒中 90 天內(nèi)早期卒中復(fù)發(fā)率高達(dá) 18.5%（一般卒中約為 4%），高達(dá) 27.2% 的輕型卒中患者出院時(shí)遺留不同程度的殘障，影像學(xué)（DWI）陽性的輕型卒中患者 10 年死亡風(fēng)險(xiǎn)接近 30%。

圖片來源：講者 PPT

3）輕型卒中診療現(xiàn)狀

到院率低；治療率低；約 30% 預(yù)后不良。

4）亟需共識(shí)或指南指導(dǎo)輕型卒中診療

檢索到 3 篇與輕型卒中相關(guān)的國內(nèi)共識(shí)/指南，4 篇國外共識(shí)/指南

但多是二級(jí)預(yù)防指南，未對(duì)輕型卒中診療中醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的問題提出指導(dǎo)意見

圖片來源：講者 PPT

5）輕型卒中專家共識(shí)研討會(huì)

① 針對(duì)醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)問題進(jìn)行討論：輕型卒中定義，致殘、非致殘的定義，輕型卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，輕型卒中治療等。

② 輕型卒中早期疾病進(jìn)展、預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素：合并顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄或閉塞；后循環(huán)梗死、預(yù)警綜合征、癥狀反復(fù)波動(dòng)、穿支動(dòng)脈病變、非優(yōu)勢(shì)半球梗死等證據(jù)不充分，也應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注；挑選合適的量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

③ 輕型卒中治療重點(diǎn)：

再灌注治療：致殘、非致殘合并有高危因素（如合并 LVO、有明顯梗死灶等）、出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者可考慮再灌注治療。

抗栓藥的使用：抗血小板、抗凝治療的方案，啟動(dòng)抗板、抗凝治療的時(shí)機(jī)。

針對(duì)需要解決的臨床問題，提出主要問題，從以下 7 個(gè)方面展開論述。

1）輕型卒中定義：

目前對(duì)于輕型卒中的定義及標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)界尚未達(dá)成共識(shí)。既往的大部分研究采用 NIHSS 評(píng)分 ≤ 5 分或 NIHSS 評(píng)分 ≤ 3 分作為標(biāo)準(zhǔn)

單純使用 NIHSS 評(píng)分定義輕型卒中有一定局限性：

- NIHSS 評(píng)分不能反映顱內(nèi)外血管狀態(tài)及腦組織灌注狀態(tài)；

- NIHSS 評(píng)分傾向于左大腦半球的梗死；

- 對(duì)后循環(huán)缺血癥狀的評(píng)估能力不足，評(píng)分不能反映卒中嚴(yán)重程度；

- NIHSS 評(píng)分可能過于集中于對(duì)某一亞項(xiàng)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的評(píng)估；

- NIHSS 評(píng)分無法評(píng)價(jià)患者認(rèn)知、抑郁等神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。

2）輕型卒中的影像學(xué)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

TACAMINIS 研究中輕型卒中定義為：NIHSS ≤ 8，頭 CT 或 MRI 上無大面積梗死。

波士頓急性卒中影像評(píng)分（Basis）分型中定義了重型卒中和輕型卒中的概念，其基本原則為：如果在 CTA 或 MRA 上有顱內(nèi)外大血管閉塞表現(xiàn)，則為重型卒中；若無大血管閉塞，但非增強(qiáng) CT 或 MR 彌散加權(quán)成像上有顯著梗死灶（即梗死范圍超過大腦中動(dòng)脈 1/3 區(qū)域，或 ASPECT 評(píng)分中 3 個(gè)及以上部位受累），也歸為重型卒中；其余都為輕型卒中。

影像學(xué)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)可以直觀地反映責(zé)任血管的情況，為輕型缺血性卒中患者的早期治療提供更合理的依據(jù)。

3）致殘性/非致殘性輕型卒中定義？

研究中殘疾/缺陷的定義：

· 患者無法進(jìn)行日常生活的基本活動(dòng)或重返工作崗位——PRISMS 研究

· mRS 評(píng)分 ≥ 2 分的復(fù)發(fā)卒中為致殘性的——CHANCE 研究

· 致殘性卒中癥狀：包括神經(jīng)心理缺陷——輕型卒中研究

· 客觀上輕微的缺陷可能會(huì)對(duì)一些患者產(chǎn)生不成比例的影響——MaRISS 研究

· NIHSS 評(píng)分非常低的患者仍然可能有重要的缺陷，可能是功能障礙——WOS 研究

常用的致殘性/非致殘性輕型卒中評(píng)價(jià)量表：

① 改良 RANLIN 量表（0～ 分為非致殘性，2～6 分為致殘性）

② NIHSS 量表（2015 年 AHA/ASA 關(guān)于靜脈溶栓入排標(biāo)準(zhǔn)的聲明中將下列情況視為致殘性功能缺損）：完全偏盲（NIHSS ≥ 2 分）；嚴(yán)重失語（NIHSS ≥ 2 分）；忽視（NIHSS ≥ 1 分）；任何無法持續(xù)性抵抗重力的肢體無力（NIHSS ≥ 2 分）；任何功能缺損使總 NIHSS ＞ 5 分；任何被醫(yī)生和患者認(rèn)為是潛在致殘的功能缺損（需臨床判斷）。

4）輕型卒中早期進(jìn)展、預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素有哪些？

進(jìn)展性卒中（Progressive stroke，PS）是指急性缺血性卒中（AS）發(fā)生后 6 h～7 d 內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)功能惡化。進(jìn)展性卒中腦梗死的發(fā)病率相對(duì)較高，約 6～38%，增加死亡率和致殘率。

不同的卒中量表評(píng)分系統(tǒng)對(duì)進(jìn)展性卒中提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)各異：

· SALEEM、CHUNG 等認(rèn)為使用 NIHSS 提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病 7 d 內(nèi) NIHSS 評(píng)分至少增加 2 分（包括意識(shí)、肢體運(yùn)動(dòng)各 1 分）或 4 分為進(jìn)展性卒中

· 2004 年歐洲進(jìn)展性卒中研究（EPSS）組使用 the Scandinavia Stroke Scale（SSS）評(píng)分系統(tǒng)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)為發(fā)病 7d 內(nèi) SSS 評(píng)分中下降 ≥ 3 分，包括意識(shí)水平、上下肢及眼球運(yùn)動(dòng)評(píng)分，或語言功能評(píng)分下降 ≥ 2 分為進(jìn)展性卒中，并以發(fā)病 3 d 為界將其分為早發(fā)型神經(jīng)功能惡化和晚發(fā)型神經(jīng)功能惡化。

· 部分學(xué)者認(rèn)為在最初的 48 h 內(nèi)加拿大卒中量表評(píng)分增加 1 分也可定義為進(jìn)展性卒中

輕型卒中早期進(jìn)展、預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素：顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄或閉塞；合并高血壓、高血糖、高血脂等代謝性疾??；合并房顫、房撲、冠心?。ㄐ募」Ｋ馈⑿乃ィ?，尤其預(yù)警綜合征等心血管疾病；急性感染（超敏 C 反應(yīng)蛋白升高）；既往卒中病史，抗凝藥物抵抗。

5）哪些輕型卒中需要溶栓治療？

2021 ESO 對(duì)輕型卒中靜脈溶栓的推薦治療：

· 發(fā)病 4.5 h 內(nèi)的急性輕型致殘性缺血性腦卒中患者，推薦進(jìn)行靜脈溶栓治療（中等證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

· 發(fā)病 4.5 h 內(nèi)的急性輕型非致殘性缺血性腦卒中患者，不建議靜脈溶栓治療（中等證據(jù)，弱推薦）。

· 發(fā)病 4.5 h 內(nèi)的急性輕型非致殘性缺血性腦卒中患者，且經(jīng)證實(shí)存在大血管閉塞，沒有足夠的證據(jù)提出循證建議，可參閱下述專家共識(shí)：發(fā)病 4.5 h 內(nèi)的急性輕型非致殘性缺血性腦卒中患者，且經(jīng)證實(shí)存在大血管閉塞的患者，6/8 名專家建議進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓（證據(jù)級(jí)別非常低）。

· 發(fā)病 4.5 h 內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如果神經(jīng)癥狀迅速改善，目前還沒有足夠的證據(jù)提出建議?？蓞㈤唴⒁娤率鰧＜夜沧R(shí)：發(fā)病 4.5 h 內(nèi)，神經(jīng)癥狀迅速改善（仍處于致殘狀態(tài)）的急性缺血性腦卒中患者，8/9 名專家建議阿替普酶靜脈溶栓。專家組一致認(rèn)為，治療決策應(yīng)以就診時(shí)臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，不能等待癥狀的緩解（證據(jù)級(jí)別非常低）。

6）哪些合并 LVO 的輕型卒中需要血管內(nèi)治療？

目前輕型卒中合并 LVO 血管內(nèi)治療指南推薦：

>> 2019 年中國腦血管病臨床管理指南

· 發(fā)病 6 h 內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療：卒中前 mRS 評(píng)分為 0～1 分；缺血性卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈 M1 段閉塞引起；年齡 ≥ 18 歲；NIHSS 評(píng)分 ≥ 6 分；ASPECT 評(píng)分 ≥ 6 分（I 類推薦，A 級(jí)證據(jù)）。

· 卒中前 mRS 評(píng)分為 1 分、ASPECT 評(píng)分 ＜ 6 分或 NIHSS 評(píng)分 ＜ 6 分的頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈 M1 段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病 6 h 內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓，需要進(jìn)一步 RCT 數(shù)據(jù)證實(shí)（IIb 類推薦，B 級(jí)證據(jù)）。

>> 2022 年中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南

· 對(duì)于大腦中動(dòng)脈 M1 段閉塞、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞而致急性缺血性卒中的患者，如發(fā)病前 mRS 評(píng)分 ＞ 1 分、ASPECT 評(píng)分 ＜ 6 分或 NIHSS 評(píng)分 ＜ 6 分，在仔細(xì)分析獲益風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮對(duì)篩選后的患者進(jìn)行介入取栓（II 類推薦，B 級(jí)證據(jù)）。

7）輕型卒中抗板治療原則是？

>> 2019 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南

· AIS 患者建議在發(fā)病后 24 至 48 小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林。對(duì)于接受靜脈阿替普酶治療的患者，阿司匹林給藥推遲至 24 小時(shí)后，但在同時(shí)伴有某些疾病時(shí)，在沒有靜脈阿替普酶的情況下給予阿司匹林有效，或不用阿司匹林會(huì)造成重大風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮不延遲（A 級(jí)證據(jù)，I 類推薦）。

· 對(duì)于未接受溶栓治療的輕型非心源性卒中患者 (NIHSS 評(píng)分 < 3 分)，癥狀發(fā)生 24 h 內(nèi)給予雙抗治療（阿司匹林和氯吡格雷）并持續(xù) 21 天可以減少 90 d 卒中復(fù)發(fā)（A 級(jí)證據(jù)，I 類推薦）。

>> 2022 中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南

· 對(duì)發(fā)病在 24 h 內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中（NIHSS 評(píng)分 ≤ 3 分）或高風(fēng)險(xiǎn) TIA（ABCD2 評(píng)分 ≥ 4 分）患者，如無藥物禁忌，推薦給予氯吡格雷（75 mg）聯(lián)合阿司匹林（75～100 mg）雙聯(lián)抗血小板治療 21 d（首次劑量給予氯吡格雷負(fù)荷劑量 300 mg 和阿司匹林 75～300 mg）后改為單藥抗血小板治療（A 級(jí)證據(jù)，I 級(jí)推薦）。

· 對(duì)發(fā)病在 24 h 內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中（NIHSS 評(píng)分 ≤ 3 分）或高風(fēng)險(xiǎn) TIA（ABCD2 評(píng)分 ≥ 4 分）患者，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦進(jìn)行 CYP2C19 基因快檢，明確是否為 CYP2C19 功能缺失等位基因攜帶者，以決定下一步的治療決策（B 級(jí)證據(jù)，I 級(jí)推薦）。

· 對(duì)發(fā)病在 24 h 內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中（NIHSS 評(píng)分 ≤ 3 分）或高風(fēng)險(xiǎn) TIA（ABCD2 評(píng)分 ≥ 4 分）患者，如已完成 CYP2C19 基因檢測(cè)，且為 CYP2C19 功能缺失等位基因攜帶者，推薦給予替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療 21d，此后繼續(xù)使用替格瑞洛（90 mg，2 次/d）單藥治療（A 級(jí)證據(jù)，I 級(jí)推薦）。

8）輕型卒中合并房顫患者啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)機(jī)？

>> 2021 AHA/ASA 卒中/短暫性缺血發(fā)作（TIA）患者卒中預(yù)防指南推薦：

· 若無禁忌癥，幾乎所有患者均建議進(jìn)行抗栓治療，包括抗血小板治療與抗凝治療；

· 房顫仍是缺血性卒中復(fù)發(fā)的常見和高危因素，若患者無禁忌癥，建議口服抗凝劑治療。