結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。本病可見(jiàn)于任何年齡,以中青年多見(jiàn)，男女之比約為1:2。

  病因和發(fā)病機(jī)制

     本病多繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位結(jié)核病;主要感染途徑以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主,少數(shù)可由淋巴血行播散引起粟粒性結(jié)核性腹膜炎。

  病理

  病理特點(diǎn)可分為滲出、粘連、干酪三種類(lèi)型,以前兩型為多見(jiàn)，可混合存在。(一)滲出型

    腹膜充血、水腫,表面覆有纖維蛋白滲出物.可伴黃(灰)白色細(xì)小及融合之結(jié)節(jié)。腹水量中等以下，草黃色或淡血性,偶為乳糜性。

(二)粘連型

    大量纖維組織增生和蛋白沉積使腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢相互粘連可發(fā)生腸梗阻。

(三)干酪型

     多由滲出型或粘連型演變而來(lái),可兼具上述兩型的病理特點(diǎn)，并發(fā)癥常見(jiàn)。以干酪壞死病變?yōu)橹?，壞死的腸系膜淋巴結(jié)參與其中,形成結(jié)核性膿腫。病灶可向腸管，腹腔或陰道穿破而形成竇道或瘺管。

  臨床表現(xiàn)

      因原發(fā)病灶與感染途徑不同、機(jī)體反應(yīng)性及病理類(lèi)型的不同而異。多起病緩慢,早期癥狀輕，以致不易被發(fā)現(xiàn);少數(shù)起病急驟.以急性腹痛或驟起高熱為主。

  (一)全身癥狀

    結(jié)核毒血癥常見(jiàn)，主要是低熱與中等熱,呈弛張熱或稽留熱，可有盜汗。高熱伴有明顯毒血癥主要見(jiàn)于滲出型、干酪型,或見(jiàn)于伴有粟粒型肺結(jié)核,干酪樣肺炎等嚴(yán)重結(jié)核病的患者。后期有營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)消瘦、水腫、貧血，舌炎、口角炎維生素A缺乏癥等。

  (二)腹痛

     位于臍周、下腹或全腹,持續(xù)或陣發(fā)性隱痛。偶可表現(xiàn)為急腹癥,系因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酪性壞死病灶潰破引起，也可由腸結(jié)核急性穿孔引起。

  (三)腹部觸診

      常有揉面感,系腹膜遭受輕度刺激或因慢性炎癥而增厚、腹壁肌張力增高、腹壁與腹內(nèi)臟器粘連引起的觸診感覺(jué),并非特征性體征。腹部壓痛多較輕,如壓痛明顯，且有反跳痛時(shí)，提示干酪型結(jié)核性腹膜炎。

  (四)腹脹、腹水

    常有腹脹,伴有腹部膨隆,系結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂所致,不一定有腹水。如有腹水少量至中量多見(jiàn)。

  (五)腹部腫塊

    多見(jiàn)于粘連型或干酪型,以臍周為主。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不一,邊緣不整,表面不平，可呈結(jié)節(jié)感,活動(dòng)度小，可伴壓痛。

   (六)其他
    腹瀉常見(jiàn)，一般3~4次/日,糞便多呈糊樣。多由腹膜炎所致的腸功能紊亂引起,偶可由潰瘍型腸結(jié)核或干酪樣壞死病變引起的腸管內(nèi)瘺等引起。有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)?？刹l(fā)腸梗阻、腸瘺及腹腔膿腫等。

  實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
  (一)血象、紅細(xì)胞沉降率與結(jié)核菌素試驗(yàn)
     可有輕度至中度貧血。有腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散或干酪型結(jié)核性腹膜炎患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高。病變活動(dòng)時(shí)血沉增快。結(jié)核菌素試驗(yàn)或T-SPOT實(shí)驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性有助本病診斷。
  (二)腹水檢查
      腹水多為草黃色滲出液,靜置后可自然凝固,少數(shù)為渾濁或淡血性.偶見(jiàn)乳糜性，本病的腹水普通細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)為陰性,結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率很低,但取大量腹水濃縮后行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種可明顯增高陽(yáng)性率。
  (三)腹部影像學(xué)檢查
     超聲、CT、磁共振可見(jiàn)增厚的腹膜、腹水、腹腔內(nèi)包塊及瘺管。腹部X線(xiàn)平片可見(jiàn)到散在鈣化影,為腸系膜淋巴結(jié)鈣化。胃腸X線(xiàn)鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)腸粘連,腸結(jié)核，腸瘺、腸腔外腫塊等征象。
  (四)腹腔鏡檢查
     適用于腹水較多、診斷有困難者。鏡下可見(jiàn)腹膜網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié),漿膜失去正常光澤.腹腔內(nèi)條索狀或幕狀粘連;組織病理檢查有確診價(jià)值。腹腔鏡檢查禁用于有廣泛腹膜粘連者。

  診斷和鑒別診斷

    有以下情況應(yīng)考慮本病:

①中青年患者,有結(jié)核病史,伴有其他器官結(jié)核病證據(jù);

②長(zhǎng)期發(fā)熱原因不明,伴有腹痛、腹脹、腹水，腹壁柔韌感或腹部包塊;

③腹水為滲出液,以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性,ADA(尤其是ADA2)明顯增高;

④X線(xiàn)胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象及腹部平片有腸梗阻或散在鈣化點(diǎn);

⑤結(jié)核菌素試驗(yàn)或T-SPOT試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。

      典型病例可作出臨床診斷，予抗結(jié)核治療(2~4周)有效可確診。

      不典型病例在排除禁忌證時(shí)，可行腹腔鏡檢在并作活檢。

  鑒別診斷如下

  (一)以腹水為主要表現(xiàn)者

  1.腹腔惡性腫瘤，  包括腹膜轉(zhuǎn)移癌，惡性淋巴瘤，腹膜間皮瘤 等。如腹水找到癌細(xì)胞,腹膜轉(zhuǎn)移癌可確診。原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤在未有腹膜轉(zhuǎn)移時(shí),腹水細(xì)胞學(xué)檢查為陰性，此時(shí)主要靠腹部超聲.CT等檢查,尋找原發(fā)灶。

  2.肝硬化腹水，  多為漏出液，且伴失代償期肝硬化典型表現(xiàn)。合并感染(原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎)時(shí)腹水可為滲出液性質(zhì)，但腹水細(xì)胞以多形核為主，腹水普通細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。如腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高但以淋巴細(xì)胞為主,普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，而有結(jié)核病史、接觸史或伴有其他器官結(jié)核病灶,應(yīng)注意肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎的可能。

  3.其他疾病引起的腹水， 如慢性胰源性腹水、結(jié)締組織病、Meigs綜合征. Budd-Chiari綜合征.縮窄性心包炎等。

  (二)以腹塊為主要表現(xiàn)者

    可由腹塊的部位性狀與腹部腫瘤(肝癌、結(jié)腸癌、卵巢癌等)及克羅恩病等鑒別,有時(shí)需開(kāi)腹探查。

  (三)以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者

    需與引起長(zhǎng)期發(fā)熱的其他疾病(傷寒，敗血癥等)鑒別。

  (四)以急性腹痛為主要表現(xiàn)者

    結(jié)核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶潰破而引起急性腹膜炎,或因腸梗阻而發(fā)生急性腹痛。

治療

    治療的關(guān)鍵是及早給予合理、足夠療程的抗結(jié)核化學(xué)藥物治療,以達(dá)到早日康復(fù)，避免復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥的目的。

  (一)抗結(jié)核化學(xué)藥物治療

     對(duì)粘連或干酪型病例，由于大量纖維增生,藥物不易進(jìn)人病灶,應(yīng)聯(lián)合用藥,適當(dāng)延長(zhǎng)療程。

  (二)如有大量腹水,可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀

  (三)手術(shù)治療

   適應(yīng)證包括:

①并發(fā)完全性或不全性腸梗阻，內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn)者;

②急性腸穿孔,或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者;

③腸瘺經(jīng)抗結(jié)核化療與加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)而未能閉合者;

④本病診斷有困難，與急腹癥不能鑒別時(shí),可開(kāi)腹探查。
  (四)患者教育

預(yù)防
  對(duì)肺、腸、腸系膜淋巴結(jié)、輸卵管等結(jié)核病的早期診斷與積極治療有助于預(yù)防本病。