來源：《中華骨與關節(jié)外科雜志》

作者：楊彪，劉沛，郭萬首

膝單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是治療終末期單間室膝關節(jié)疾病的有效方法。與全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）相比，UKA僅對病變間室進行表面置換，具有手術創(chuàng)傷小、圍手術期并發(fā)癥少、術后恢復快、關節(jié)功能和運動學更接近自然關節(jié)等優(yōu)勢。然而，多個國家登記中心的數(shù)據(jù)顯示UKA翻修率高于TKA。術后疼痛是大多數(shù)翻修患者就診的首要原因。根據(jù)病因可將其分為3類：關節(jié)內(nèi)因素（假體無菌性松動、鄰近間室退變、墊片脫位、感染、假體周圍骨折等），關節(jié)外因素（腰椎退變、股骨頭壞死、髖骨關節(jié)炎等）和精神因素。排除上述因素后，仍有一部分疼痛無法從臨床和影像學上找到明確的原因，稱為不明原因疼痛。UKA術后不明原因疼痛與術前疼痛程度、術后假體位置及影像學評分無關，可導致患者膝關節(jié)功能不良、對手術滿意度下降，甚至引起醫(yī)患矛盾。本文對其發(fā)生率、相關因素及診療策略方面的研究進展進行綜述。

UKA術后不明原因疼痛的發(fā)生率是TKA的4~6倍，為此而進行的翻修手術數(shù)量是TKA的8倍。Kim等對560例第3代Oxford內(nèi)側UKA患者隨訪3年以上發(fā)現(xiàn)，不明原因疼痛的發(fā)生率約為1%。Pandit等回顧牛津中心前1000例UKA患者15年隨訪結果，不明原因疼痛的發(fā)生率為0.7%，在翻修原因中居第二位。Mohammad等一項納入15篇文獻8658例UKA患者的meta分析發(fā)現(xiàn)，UKA術后翻修的原因為對側間室退變（1.42%）、無菌性松動（1.25%）、活動平臺墊片脫位（0.58%）、不明原因疼痛（0.57%）。Hamilton等納入46篇文獻12520膝的meta分析發(fā)現(xiàn)，不明原因疼痛位居術后翻修原因的第四位，前三位依次是無菌性松動、鄰近間室退變和墊片脫位。Kim等一項納入了3138膝的系統(tǒng)評價得出了類似的結果，前四位翻修原因分別是活動平臺墊片脫位（1.5%）、無菌性松動（1.0%）、不明原因疼痛（0.8%）及對側間室退變（0.5%）。

vanderList等通過檢索37篇病例報道和2個注冊中心的數(shù)據(jù)，共收集到3976例失敗的UKA病例，其中最常見的失敗原因是假體無菌性松動（36%）、對側間室退變（20%）、不明原因疼痛（11%）、膝關節(jié)不穩(wěn)（6%）、感染（5%）、聚乙烯襯墊磨損（4%）。英格蘭和威爾士國家登記中心的數(shù)據(jù)顯示，1572例翻修的UKA患者中，不明原因疼痛（23%）位于翻修原因的第二位，僅次于假體無菌性松動（30%）。丹麥膝關節(jié)登記中心1997—2017年105例翻修采用TKA的UKA患者中，不明原因疼痛（13%）是UKA翻修的第三位原因。與內(nèi)側UKA相比，外側UKA的手術例數(shù)相對較少。Ernstbrunner等的系統(tǒng)評價總結了14篇隊列研究和2個注冊中心的數(shù)據(jù)，336例失敗的外側UKA患者中，不明原因疼痛的發(fā)生率為5%，居翻修原因的第四位。綜述國家注冊中心和大宗病例的長期隨訪結果，UKA術后疼痛居翻修原因的第2~4位。

骨髓水腫的形成是關節(jié)軟骨、骨和骨髓之間相互作用的結果。與健康的膝關節(jié)不同，罹患骨關節(jié)炎的膝關節(jié)，因不能維持修復與重塑間的動態(tài)平衡，常需啟動關節(jié)軟骨降解、骨髓水腫和骨吸收的循環(huán)。疼痛是多因素的，關節(jié)軟骨缺乏傷害感受器，不能直接成為骨關節(jié)炎疼痛的來源。然而，骨髓富含傷害性纖維。因此，是否存在骨髓水腫及水腫范圍大小與疼痛之間具有相關性。

2、術中因素——術中不當?shù)膬?nèi)側副韌帶松解

筆者認為術后早期疼痛與術中內(nèi)側副韌帶不當松解有關；晚期的疼痛可能由于聚乙烯襯墊軌跡不良與膝內(nèi)側副韌帶撞擊所致。

Scott等研究發(fā)現(xiàn)UKA術后脛骨內(nèi)側骨密度增加，這與內(nèi)側間室松質骨異常載荷導致骨質硬化有關，他們認為這是造成術后膝內(nèi)側痛的原因之一。Simpson等認為隨著時間推移，骨結構發(fā)生重塑，術后12個月疼痛也隨之緩解。如果假體位置不良，導致骨重塑延遲，則疼痛持續(xù)性加重。但Scott等發(fā)現(xiàn)，18%~26%的患者術后不明原因疼痛時間長于5年。英格蘭和威爾士國家注冊中心的數(shù)據(jù)顯示，部分病例不明原因疼痛的時間長達7年。

（2）鄰近間室的組織結構退變

Van der List等認為不明原因疼痛與膝關節(jié)外側間室或髕股關節(jié)間室的進展性骨關節(jié)炎有關。Hama等報道了1例UKA術后11年疼痛、加重3年進行翻修的個案。術前常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)明確的導致疼痛的因素。進一步膝關節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)：髕股關節(jié)重度骨關節(jié)炎，股骨外髁關節(jié)軟骨磨損伴有軟骨下骨裸露，滑膜充血水腫。翻修為TKA后，疼痛癥狀消失。筆者認為鄰近間室的退變和滑膜炎癥反應可能是不明原因疼痛的相關因素。

（3）假體植入后應力改變

Pegg等通過三維有限元模型分析發(fā)現(xiàn)，假體植入后脛骨平臺承受的應力增加20%，且越靠近平臺內(nèi)側脛骨表面承受的應力越大，所以假體植入本身就可能誘發(fā)UKA術后疼痛。Simpson等也發(fā)現(xiàn)了類似現(xiàn)象，UKA術后脛骨近端前內(nèi)側的壓力增加了40%，進而導致術后早期的前內(nèi)側疼痛。筆者推測通過建立脛骨平臺豎壁與矢狀位截骨面之間的機械連接，可以減少脛骨近端前內(nèi)側應力，因而減輕術后原因不明的前內(nèi)側疼痛。此外，可以適度外移平臺截骨面，增加假體與脛骨近端截骨面的接觸面積，從而可能會降低術后脛骨前內(nèi)側疼痛的發(fā)生率。Peersman等的尸體研究發(fā)現(xiàn)，與自然膝關節(jié)相比，無論是固定平臺單髁還是活動平臺單髁，術后脛骨近端前內(nèi)側、后側的壓力均升高。

（4）內(nèi)側磨損綜合征

Lyu等對196膝進行3年以上的隨訪，16膝發(fā)生不明原因的術后慢性疼痛，經(jīng)關節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)發(fā)生內(nèi)側滑膜皺襞增生、肥厚，與假體內(nèi)側緣發(fā)生磨損。關節(jié)鏡下切除增生的滑膜皺襞后，髕股關節(jié)內(nèi)側的壓力得到釋放，疼痛緩解。還有學者發(fā)現(xiàn)，類似半月板撕裂、增生組織在股骨假體和聚乙烯襯墊間發(fā)生卡壓，可導致術后疼痛的發(fā)生。組織病理學檢查顯示：卡壓的組織為間充質源細胞受壓產(chǎn)生的纖維軟骨化生，而非纖維瘢痕組織。

4、其他原因

（1）假體因素

與骨水泥型假體相比，生物型假體術后疼痛的程度更高。術后2個月、12個月活動狀態(tài)及術后12個月靜止狀態(tài)時，生物型假體的疼痛評分均高于骨水泥型假體，但是二者疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分的差異<1分。然而，英國國家關節(jié)登記中心2005年1月1日至2016年12月31日英格蘭、威爾士、北愛爾蘭和曼島的數(shù)據(jù)顯示，由于生物型假體固定更加牢固，其因不明原因翻修的比例低于骨水泥型假體（0.46%vs.0.74%，P=0.03）。與金屬背托型的脛骨假體相比，全聚乙烯型脛骨假體發(fā)生不明原因疼痛的可能性更大。97例患者109膝10年以上的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，全聚乙烯設計的固定平臺假體10年生存率為85.5%，不明原因疼痛是翻修的首要原因（6/17），尤其是術后2~5年內(nèi)。原因可能是，全聚乙烯型脛骨假體術后脛骨近端應力增加更加明顯，導致局部松質骨結構發(fā)生改變，容易因脛骨下沉、無菌性松動或持續(xù)疼痛而導致早期失敗。

（2）患者選擇

年輕的女性患者術后發(fā)生不明原因疼痛的可能性較大。Streit等對101例（118膝）<60歲的患者隨訪5年發(fā)現(xiàn)，共5例患者需要翻修，其中不明原因疼痛者為3例。年輕患者活動量大，加速了墊片的磨損，尤其是固定平臺UKA。對女性患者而言，假體型號偏大，增加了假體懸掛和凸出的可能性。

（3）術者因素

Badawy等對北歐關節(jié)登記中心126家醫(yī)院14496例Oxford第3代骨水泥型UKA患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，年手術量?。?lt;11例）的醫(yī)院因不明原因疼痛而需要翻修的概率是年手術量大（≥44例）的醫(yī)院的2倍。

UKA術后不明原因疼痛的診療措施

診斷不明原因疼痛的方法相對有限。Park等評估了磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在UKA術后不明原因疼痛診斷中的作用。作者發(fā)現(xiàn)，在28例不明原因疼痛的患者中，X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯骨關節(jié)退變的征象，但在MRI檢查中發(fā)現(xiàn)82%的患者出現(xiàn)K-L分級3級的表現(xiàn)。作者建議將MRI作為不明原因疼痛患者的補充影像學診斷手段。他們認為，在部分病例中，無法解釋的疼痛可能是由骨關節(jié)炎進展引起的，因此不明原因疼痛的發(fā)生率被嚴重低估了。MRI在去金屬偽影多采集變諧波圖像融合技術的輔助下，能減低UKA假體的金屬偽影，對假體-骨界面的骨髓水腫、骨溶解、纖維膜、松動更加敏感，利于發(fā)現(xiàn)早期的無菌性松動和不明原因疼痛。對于一些不明原因的疼痛，膝關節(jié)鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)一些致痛原因，如游離體、骨水泥殘留、對側半月板撕裂、纖維組織增生、滑膜增生及鄰近間室退變等。

目前尚無UKA術后不明原因疼痛治療的明確指導方案和流程。優(yōu)先采取保守治療、局部物理治療、口服非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、謹慎局部注射類固醇藥物等方式對癥治療。Koh等的隨機對照試驗表明，對TKA術前疼痛敏化的患者，在多模式鎮(zhèn)痛的基礎上，術后使用6周的鹽酸度洛西汀，能夠降低TKA術后不明原因疼痛的發(fā)生率。UKA方面尚未見類似的報道。

若經(jīng)長期保守治療無法緩解疼痛或患者不能耐受長期口服藥物治療，則應根據(jù)具體情況選擇手術治療。有運動醫(yī)學經(jīng)驗的骨科醫(yī)師可先進行膝關節(jié)鏡下探查術，爭取能發(fā)現(xiàn)引起疼痛原因，探查的同時可以對鏡下發(fā)現(xiàn)的問題給予對應治療，避免了手術翻修，縮短了恢復時間。如關節(jié)鏡手術仍不能緩解疼痛，慎重考慮翻修為TKA。

與其他翻修原因相比，不明原因疼痛在UKA術后更傾向于被翻修。Kennedy等通過影像學方法回顧性分析英格蘭、威爾士、北愛爾蘭和曼島2006—2010年國家關節(jié)登記中心的數(shù)據(jù)，107例內(nèi)側Oxford活動平臺UKA翻修病例中，67%的病例因不明原因疼痛而進行了不必要的翻修。因不明原因疼痛翻修者術后療效較差。Kerens等對比了15例因不明原因疼痛的翻修者與15例有明確疼痛原因的翻修者術后1年的臨床療效，在關節(jié)功能及疼痛緩解方面，后者均優(yōu)于前者。對UKA進行TKA翻修的技術難度與初次TKA相似，但是術后功能略差于初次TKA，部分病例需要預備延長桿和金屬墊塊。

小結

與TKA相比，UKA術后不明原因疼痛的發(fā)生率和翻修率均較高，可能是一些尚未被標準化的細微因素協(xié)同作用誘導了這一并發(fā)癥的發(fā)生。MRI檢查可以作為補充的影像學診斷手段，膝關節(jié)鏡探查既有助于發(fā)現(xiàn)導致疼痛的原因，也能做對應的治療。對于保守治療無效者，可考慮翻修為TKA，然而術后臨床療效差于初次TKA。

引用格式：楊彪，劉沛，郭萬首. 膝單髁置換術后不明原因疼痛的研究進展[J].中華骨與關節(jié)外科雜志，2023，16(3):271-276.

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