UKA系列：脛骨后傾影響重大，為什么？

百度見賢思齊 2020-01-31

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背景

骨今中外

近年來，單側(cè)髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)被認為是治療終末期內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效療法。有報道稱，活動平臺型UKA具有良好的長期生存率，同時，活動平臺型UKA與良好的臨床結(jié)果相關(guān)，例如在進行日?；顒訒r的高活動度和患者感覺自我感覺滿意。然而，活動平臺UKA的主要并發(fā)癥之一是襯墊脫位，即使發(fā)生率很低，但是避免UKA中的襯墊脫位也是UKA置換術(shù)中最重要的問題之一。另一方面，術(shù)后屈曲角度是評價關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后效果的最重要因素之一，會對關(guān)節(jié)置換術(shù)的長期功能和生存率產(chǎn)生重大的影響。術(shù)后膝關(guān)節(jié)達到深度屈曲，能夠滿足患者的日常生活需要。

術(shù)中軟組織的平衡會影響術(shù)后的關(guān)節(jié)活動范圍。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)中，有報道稱屈曲間隙，特別是膝關(guān)節(jié)極度屈曲間隙對關(guān)節(jié)活動度有影響，過緊的屈曲間隙將導致關(guān)節(jié)活動范圍變小，因此，屈曲間隙的松緊影響著術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍。

先前的研究報道，脛骨平臺后傾角度（posterior tibial slope，PTS）會影響TKA的屈曲間隙。然而，關(guān)于UKA而言，目前尚不清楚是否需要在膝關(guān)節(jié)極度屈曲時有寬間隙才能在UKA中獲得較大的屈曲角度。據(jù)報道TKA膝關(guān)節(jié)極度屈曲時關(guān)節(jié)間隙小于屈膝90°時的關(guān)節(jié)間隙，但是，在UKA中，膝關(guān)節(jié)極度屈曲時關(guān)節(jié)間隙相較于屈膝90°時變得更寬。較大的關(guān)節(jié)間隙容易造成內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和關(guān)節(jié)脫位。

本研究的首要目標是揭示活動平臺型UKA中PTS和屈曲、伸展內(nèi)側(cè)室膝關(guān)節(jié)間隙之間的關(guān)系。第二個目標是明確PTS對膝關(guān)節(jié)活動范圍的影響。這項研究的最終目標是揭示活動平臺型UKA中適當?shù)腜TS角度。我們的假設(shè)是，膝關(guān)節(jié)屈曲間隙增加隨著PTS的增加而增大。

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方法

在2012年5月至2014年3月期間接受UKA的54名受試者的71例膝關(guān)節(jié)被納入本研究。研究人群的診斷為特發(fā)性骨壞死和膝骨關(guān)節(jié)炎，Kellgren&Lawrence(K&L)分級為3或4級。UKA的適應(yīng)證為膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮<10°，內(nèi)翻畸形<15°，術(shù)前MRI證實前交叉韌帶完整。術(shù)中使用間隙測量儀進行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙測量。伸直和屈曲之間間隙差大于1 mm的受試者被排除在本研究之外。術(shù)后一年內(nèi)經(jīng)歷內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定并伴有下沉、松動或內(nèi)側(cè)側(cè)副韌帶損傷的患者也被排除在外，因為他們的膝關(guān)節(jié)可能會獲得更大的屈曲角度。

最終，35名受試者的44例膝關(guān)節(jié)(男性：7個關(guān)節(jié)，女性：37個關(guān)節(jié))包括在本研究中。受試者平均年齡為71.7±7.0歲，平均BMI為25.8±4.1。術(shù)前雙下肢站立位片測得平均FTA為180.8±3.6°。術(shù)前平均伸直角度為3.2±5.4°，平均屈曲角度為131.4±9.4°。手術(shù)由兩名高級外科醫(yī)生完成(T.S.，K.R.)，均擁有10年的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)驗。

間隙張量測量儀

在本研究中使用了原始的UKA間隙張量測量儀。該裝置能夠在施加恒定關(guān)節(jié)牽引力的同時測量關(guān)節(jié)間隙。間隙張量測量儀由三個部分構(gòu)成：上方的活動板，下方的平臺板和帶有量規(guī)的關(guān)節(jié)外主體(如圖1所示)。關(guān)節(jié)牽張力可以使用扭矩扳手以25N的遞進間隔從25N改變至175N。上部的活動板的接觸點與脛骨近端切口表面之間的距離(以毫米為單位)顯示在主體上。

圖1 關(guān)節(jié)間隙張量測量儀

術(shù)中關(guān)節(jié)間隙測量

手術(shù)體位為仰臥位，患者的腿放在定位器上，髖關(guān)節(jié)保持30°屈曲，30°外展。使用300 mmHg的壓力進行止血帶充氣，取長約7 cm的內(nèi)側(cè)切口。在打開關(guān)節(jié)囊后，直接觀察是否存在完整的前交叉韌帶（ACL），以確保符合UKA的手術(shù)適應(yīng)癥。術(shù)中應(yīng)用間隙平衡技術(shù)，使伸直間隙等于屈曲間隙。在骨贅切除和內(nèi)側(cè)軟組織最小松解后，進行脛骨內(nèi)側(cè)截骨術(shù)，使切割面在冠狀面與脛骨軸垂直，矢狀面后傾角為7°。切斷股骨后內(nèi)側(cè)髁部后，用0號插頭鉸刀磨削遠端股骨髁。然后，插入一個間隙塊來測量股骨試驗假體和脛骨截骨表面之間的屈曲間隙(關(guān)節(jié)組件間隙)。對股骨遠端內(nèi)側(cè)髁部進行磨削，使伸直間隙等于屈曲間隙。屈曲間隙定義為膝關(guān)節(jié)屈曲90°，伸直間隙定義為膝關(guān)節(jié)屈曲20°。截骨完成后，使用間隙張量測量儀評估內(nèi)側(cè)室間隙(如圖2所示)，設(shè)置關(guān)節(jié)牽張力為125N，在膝關(guān)節(jié)屈曲0°，20°，90°，120°時測量膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙。我們定義膝關(guān)節(jié)極度屈曲指的是膝關(guān)節(jié)的屈曲角度達到120°。

圖2 術(shù)中使用關(guān)節(jié)間隙張量測量儀

今外

結(jié)果

平均PTS為6.4°(0°~19°)。關(guān)節(jié)間隙(0~20°)的平均值為0.5±1.1 mm。PTS與關(guān)節(jié)間隙(0-20°)之間的Pearson相關(guān)系數(shù)未發(fā)現(xiàn)相關(guān)(r=0.21)(如圖3A所示)。脛骨截骨在矢狀面上的程度不影響伸直間隙。

關(guān)節(jié)間隙(120~90°)平均值為0.9±1.0 mm。Pearson相關(guān)系數(shù)顯示PTS與屈曲間隙(120-90°)呈中度正相關(guān)(r=0.54，p<0.01)，PTS每增加5°，關(guān)節(jié)間隙就變寬0.6 mm(如圖3B所示)。

圖3 PTS與術(shù)后膝關(guān)節(jié)0-20°活動范圍及90-120°活動范圍的關(guān)節(jié)間隙的關(guān)系

術(shù)后即刻屈曲角度平均為(131±9 8)°，術(shù)后1年平均屈曲角度為(134.8±6 8)°。術(shù)后即刻和術(shù)后1年的膝關(guān)節(jié)屈曲角度與PTS程度無相關(guān)性(r=0.10，p=0.53和r=0.25，p=0.26)(如圖4所示)。

圖4 PTS與術(shù)后即刻、術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動范圍的關(guān)系

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討論

本研究最重要的發(fā)現(xiàn)是屈曲間隙(120-90°)受PTS的影響，同時，PTS不影響移動平臺型UKA的術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度。研究結(jié)果提示我們，不應(yīng)增加PTS的角度以避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)極度屈曲時發(fā)生間隙松動。

PTS已被認為是影響TKA術(shù)后結(jié)果的最大因素之一。許多文獻提到它對術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度的影響。尤其是CR型TKA，通過增加PTS獲得術(shù)后極度屈曲角度。Bellman等學者報告使用CR型假體進行TKA時，PTS每增加一個度數(shù)，關(guān)節(jié)活動范圍將增大1.7°，其原因之一是屈曲間隙隨著PTS的增加而增大。據(jù)報道，在手術(shù)過程中獲得足夠的屈曲間隙對于獲得滿意的膝關(guān)節(jié)屈曲角度是很重要的。此外，據(jù)報道，膝關(guān)節(jié)的間隙平衡在實現(xiàn)膝關(guān)節(jié)極度屈曲中更重要，推薦保持較大的屈曲間隙以獲得術(shù)后良好的關(guān)節(jié)活動范圍。然而，PTS與屈曲間隙之間的關(guān)系以及UKA中的間隙平衡還沒有得到很好的研究。這項研究聚焦活動平臺型UKA，發(fā)現(xiàn)PTS與屈曲角度之間在術(shù)后、甚至術(shù)后一年都沒有發(fā)現(xiàn)任何關(guān)系。此外，在活動平臺型UKA中，PTS與伸直角度之間不存在相關(guān)性。

UKA的股骨假體在矢狀面上被設(shè)計成球狀，以適應(yīng)活動平臺表面。股骨假體和平臺表面的寬接觸區(qū)域可以降低平臺表明的接觸壓力，并且可以有助于防止聚乙烯襯墊磨損，同時允許再現(xiàn)接近正常的膝關(guān)節(jié)運動學。為了可靠地獲得膝關(guān)節(jié)全活動范圍內(nèi)韌帶的等距功能，屈曲和伸直間隙的平衡被認為是必要的。在活動平臺型UKA的原始手術(shù)技術(shù)中，建議調(diào)整膝關(guān)節(jié)伸直間隙（屈曲20°時）和屈曲間隙(屈曲90°時)平衡。但是，其他角度的間隙平衡未被考慮在內(nèi)。如果在其他膝關(guān)節(jié)活動角度存在過寬的間隙，可能會存在發(fā)生活動平臺脫位的潛在風險。

如同研究TKA的文獻報道，增加PTS與屈曲間隙的增大存在相關(guān)性。在TKA中，Okazaki等學者報道，當PTS改變5°時，屈曲間隙在CR-TKA中擴展約2 mm，在PS-TKA中擴展約1 mm。我們的研究結(jié)果顯示，變化量小于這個關(guān)于TKA的研究。然而，我們的研究表明，即使當伸直和屈曲間隙相等時，PTS為7°的膝關(guān)節(jié)極度屈曲間隙也比膝關(guān)節(jié)屈曲90°時的間隙寬1 mm。手術(shù)中應(yīng)特別注意隨著PTS增加，膝關(guān)節(jié)極度屈曲間隙的增大。

根據(jù)我們的研究結(jié)果，建議PTS的放置角度不應(yīng)為7°，應(yīng)當適量減小。Oxford UKA的指南建議將PTS目標定為7°，這是根據(jù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)髁生理PTS的平均值設(shè)定的。然而，如果降低PTS并不影響術(shù)后臨床結(jié)果，則可以允許PTS小于生理角度，這可以減少極度屈曲時關(guān)節(jié)間隙的增大。Hernigou等學者還建議應(yīng)避免脛骨假體的PTS>7°，以保持假體的使用壽命，因為增加PTS可能會導致前后不穩(wěn)定。

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結(jié)論

總之，這項研究調(diào)查了牛津活動平臺型UKA，發(fā)現(xiàn)脛骨假體的PTS增加與屈曲間隙的增大具有中等相關(guān)性，每增加5°PTS則增加額外的0.6 mm關(guān)節(jié)間隙。相反，術(shù)后即刻和術(shù)后1年的屈曲角度均不受PTS角度的影響。建議PTS的度數(shù)應(yīng)控制在7°以內(nèi)，以避免整個膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)松動。外科醫(yī)生應(yīng)該意識到這一事實，并且在執(zhí)行Oxford 活動平臺型UKA時需要謹慎地切割脛骨。