（本文首發(fā)于丁香園心血管時(shí)間，作者： 蘇大理）

胸痛入院，T 波倒置，診斷心梗？

患者男，63 歲，2 小時(shí)前游泳時(shí)，因用力追趕超過他的另外一個(gè)年輕人，過程中突發(fā)胸悶、胸痛，疼痛主要位于劍突后，范圍約巴掌大小，非壓榨樣，可耐受，無向其他部位放射，停止游泳后胸悶痛稍有緩解，但仍持續(xù)存在。遂來我院就診。

既往體檢。無嗜煙酒史。家族史無特殊。

入院查體：體溫 36.5℃，脈搏 55 次/分，呼吸 20 次/分，血壓 120/70 mmHg。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心界無擴(kuò)大，律齊，心音有力，未聞雜音。腹平軟，腹部無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。

化驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、QR-CRP、cTnI、CK-MB、CK、NT-proBNP、凝血功能、D-二聚體、電解質(zhì)、肝腎功能、甲功能、二便常規(guī)均未見明顯異常。

輔助檢查：胸部 X 線未見異常。心電圖（入院時(shí)）如下：

與既往心電圖對(duì)比如下：

首診醫(yī)生看到該患者的心電圖時(shí)，心電圖 ST-T 明顯動(dòng)態(tài)變化，運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸悶痛，典型的急性冠脈缺血癥狀，考慮急性冠脈綜合征（ACS）。

緊急啟動(dòng)胸痛中心急救流程，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診是否需急診介入冠脈造影，急查肌鈣蛋白，與家屬交代病情，填胸痛中心表，全員一下子緊張起來，神經(jīng)繃得緊緊的，害怕某個(gè)時(shí)間段會(huì)出差錯(cuò)......

我會(huì)診一看這份心電圖：這只是一只「紙老虎」，并不可怕！先收入院。

遇到 T 波倒置識(shí)別危急情況是關(guān)鍵

心電圖 T 波倒置的原因非常之多，從心臟電生理角度來說，T 波倒置可以分成原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)和繼發(fā)性改變是相對(duì)于心臟除極而言。

原發(fā)性 T 波倒置：指在心臟除極活動(dòng)沒有改變情況下出現(xiàn)的 T 波倒置，常見原因有冠狀 T 波、幼稚性 T 波、電解質(zhì)紊亂、自主神經(jīng)紊亂、腦性 T 波（Nigara 瀑布樣 T 波）、應(yīng)激性心肌病、急性肺栓塞、藥物（洋地黃）影響等。

繼發(fā)性 T 波倒置：在心臟除極活動(dòng)異常基礎(chǔ)上出現(xiàn)的 T 波倒置，常見原因有心室肥厚、預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯、T 波記憶。

這類 T 波倒置的特點(diǎn)是繼發(fā)于 QRS 波的變化而變化，即 QRS 波振幅越高，即 T 波倒置的越深，T 波倒置與 QRS 波振幅密切相關(guān)，這也是與原發(fā)性 T 波倒置的本質(zhì)區(qū)別。

當(dāng)我們?cè)谂R床上碰到一例 T 波倒置的患者，如何把危急情況如急性心肌缺血和/或可引起嚴(yán)重惡性心律失常的 T 波倒置如冠狀 T 波和/或伴 QT 間期延長等準(zhǔn)確識(shí)別出來，這是關(guān)鍵。

《診斷學(xué)》書上常見的 T 波形態(tài)改變示意圖如下：F 代表冠狀 T，倒置深尖、雙肢對(duì)稱。

如果不是冠狀 T 波，其他類型的倒置 T 波一般是前半部緩，后半部陡，不對(duì)稱，見 E 示意圖，如幼稚性 T 波、心室肥厚繼發(fā) ST-T 改變等。

所以根據(jù)《診斷學(xué)》書上的描述，發(fā)生急性冠脈缺血時(shí)的 T 波倒置應(yīng)該是對(duì)稱的。「T 波怕對(duì)稱不怕高不怕深」這句話體現(xiàn)的正是冠狀 T 波雙肢對(duì)稱的特點(diǎn)。

當(dāng)你在臨床上碰到不對(duì)稱的 T 波倒置時(shí)，你很可能遇到的不是急性冠脈缺血。當(dāng)然這個(gè)對(duì)稱在無 ST 段明顯偏移的導(dǎo)聯(lián)上才能體現(xiàn)，因?yàn)?ST 段有偏移的導(dǎo)聯(lián)，如 ST 段抬高或壓低，就算再對(duì)稱的 T 看起來也是不對(duì)稱的。

比如下面這個(gè)急性冠脈缺血的心電圖，在有 ST 段偏移的導(dǎo)聯(lián)，T 波看起來是不對(duì)稱的，但在無 ST 段偏移的導(dǎo)聯(lián)，T 波看起來是非常對(duì)稱的。

我們來欣賞另一例肥厚性心肌病患者發(fā)生急性冠脈缺血過程中有趣的心電圖 T 波變化，告訴你什么叫「T 波怕對(duì)稱不怕高不怕深」。

該患者發(fā)生急性冠脈缺血之前的心電圖（見下圖）：T 波倒置很深，但前半部緩，后半部陡，不對(duì)稱，典型的肥厚性心肌病的心電圖。

該患者后來發(fā)生急性冠脈缺血時(shí)抓到的心電圖（見下圖）：T 波倒置深尖，雙肢變得非常對(duì)稱，后來冠脈造影證實(shí)前降支近段嚴(yán)重狹窄。

為何斷定是「紙老虎」？

為什么說開頭病例中患者的 T 波倒置是「紙老虎」呢？

我們?cè)賮砜匆幌挛恼麻_頭病例的心電圖，在無 ST 段偏移導(dǎo)聯(lián)上（V3～V6）T 波倒置前半部緩，后半部陡，不對(duì)稱。這完全不符合冠狀 T 波的特點(diǎn)，故該患者并不是急性冠脈缺血，而是「紙老虎」。

當(dāng)然，看心電圖我們不能孤伶伶看一個(gè)指標(biāo)，還要盡量找更多的佐證。

如果發(fā)生急性冠脈缺血，一般心電圖除極，即 QRS 波振幅也會(huì)發(fā)生變化，即 R 波下降、丟失，甚至出現(xiàn) Q 波，但這個(gè)患者在 T 波倒置的越深的導(dǎo)聯(lián) QRS 波振幅越高，即 R 波越高，這也不符合急性冠脈缺血的特點(diǎn)。

而且除了年齡，該患者也無其他任何冠心病的危險(xiǎn)因素。種種跡象表明，這個(gè)深倒置的 T 波是「紙老虎」，不是急性冠脈缺血，并不可怕。

后來該患者入院后行冠脈 CTA 檢查，也證實(shí)了當(dāng)時(shí)的推測(cè)。該患者冠脈無任何狹窄（見下圖），多次復(fù)查肌鈣蛋白均是陰性，基本排除了急性心肌梗死引起的 T 波倒置。

 T 波倒置原因分析

那開頭病例中患者的 T 波如此深倒置到底什么原因呢？

我們?cè)僮屑?xì)看這個(gè)患者心電圖的 ST-T 形態(tài)，具有「前凸后翹」的特點(diǎn)（見下圖）。

而且有 QRS 波高電壓（RV4、RV5 明顯大于 2.5 mv），這可能又可以秒殺是一個(gè)典型的心尖部肥厚性心肌病。

《診斷學(xué)》書上心尖部肥厚性心肌病的三種 ST-T 形態(tài)（見下圖）第一種就是「前凸后翹」的形態(tài)，第二、三種都是「飛流直下三千尺」的形態(tài)。

我們來看一下心尖部肥厚性心肌病的實(shí)例「前凸后翹」ST-T 形態(tài)的詳細(xì)示意圖：

這種「前凸后翹」ST-T 形態(tài)是肥厚性心肌病心室肥厚的應(yīng)力性改變導(dǎo)致的特征性的 ST-T 改變，而高血壓病導(dǎo)致的心室肥厚的應(yīng)力性改變一般只有「后翹」，無「前凸」（見下圖）。

這種「前凸后翹」的心電圖特點(diǎn)對(duì)肥厚性心肌病，特別是心尖部肥厚性心肌病的診斷具有非常高的價(jià)值和特異性，憑著這種「前凸后翹」的 ST-T 形態(tài)我們已經(jīng)在臨床上無數(shù)次秒殺心尖部肥厚性心肌病。

并多次上演秒殺心電圖 QRS 波電壓不高、心臟彩超非常容易漏診的局限于前側(cè)壁的「鳥嘴型」早期心尖部肥厚性心肌病的好戲。驗(yàn)證了「前凸后翹」的 ST-T 形態(tài)對(duì)于診斷肥厚性心肌病的特異性非常之高。

但是心臟彩超結(jié)果卻令人大跌眼鏡：該患心尖部無肥厚，冠脈 CTA 結(jié)果也提示心室舒張期未見心室壁有任何肥厚（包括室間隔和心尖部，見下圖紅色所圈）。

后來該患行心臟 MR 檢查也證實(shí)了不是心尖部肥厚性心肌病，心肌無任何問題。

但這個(gè)患者心電圖 T 波倒置的這么深，復(fù)極明顯存在異常，QRS 波電壓也如此的高，除極也存在著明顯的異常，不能就這樣草草結(jié)束診療過程，該如何解釋？

這個(gè)患者又不是急性冠脈缺血，電解質(zhì)正常，無藥物影響，無急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無感染，無室性心律失常發(fā)作，無心室肥厚，一開始提到那些讓人眼花繚亂的 T 波倒置原因（原發(fā)性和繼發(fā)性 T 波倒置）當(dāng)中，無一個(gè)原因?qū)Φ蒙稀?/p>

D-二聚體陰性，胸部 X 線正常，胸悶痛原因也基本排除了急性主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、氣胸等急癥。

百思不得其解。我們?cè)僖淮稳ピ敿?xì)的追問病史，害怕遺漏了什么重要的信息，從再次的病史詢問中找到了蛛絲馬跡：該患者有一個(gè)堅(jiān)持游泳鍛煉的習(xí)慣，已經(jīng)堅(jiān)持了 20 余年，每天必游，約 2 千米/天，風(fēng)雨無阻。

大家都知道，游泳 1 千米，相當(dāng)于跑步 5 公里，而且該患者游完 1500 米大約 25 多分鐘，孫楊 1500 米世界紀(jì)錄是 14 分 31 秒 02。那你想象一下，該患者已經(jīng) 63 歲，他每天的這個(gè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是有多大。

而且患者雖然是 63 歲，但看起來是 50 歲，身體非常的強(qiáng)壯，他的心率非常的穩(wěn)定，都是在 55 次/分，而且心跳及脈搏都是非常的有力，明顯與一般人不同，這就是堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)帶來的好處，心臟功能儲(chǔ)備非常的好。

那么到此運(yùn)動(dòng)相關(guān)的 T 波倒置就可以完美解釋這個(gè)病例了。

容易忽視的運(yùn)動(dòng)相關(guān) T 波倒置

我們先來了解一下運(yùn)動(dòng)員心臟。

運(yùn)動(dòng)員心臟：經(jīng)過長期運(yùn)動(dòng)鍛煉的職業(yè)運(yùn)動(dòng)員，其心臟發(fā)生形態(tài)和功能上的改變，包括心室肥厚、心律緩慢、心電圖「缺血樣」ST-T 改變和 QRS 波高電壓，停止運(yùn)動(dòng)后可恢復(fù)等。

肥厚性心肌病左心室舒張功能異常發(fā)展到一定階段常伴左心房擴(kuò)大；而運(yùn)動(dòng)員心臟少有左心房擴(kuò)大，左心室舒張充盈功能正常。

我們來看一例橄欖運(yùn)動(dòng)員的心電圖，與該病例患者心電圖「前凸后翹」的 ST-T 形態(tài)驚人的相似。

運(yùn)動(dòng)相關(guān)的 T 波倒置不一定有心室肥厚，強(qiáng)有力的心臟跳動(dòng)一樣可以使 QRS 波電壓增加，從而引起繼發(fā)性 T 波倒置。

運(yùn)動(dòng)相關(guān)的 T 波倒置可能平時(shí)我們關(guān)注的少，認(rèn)為只有長期運(yùn)動(dòng)鍛煉的職業(yè)運(yùn)動(dòng)員才會(huì)引起 T 波倒置。其實(shí)我們平時(shí)如果長期高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉或勞力活動(dòng)也一樣會(huì)引起 T 波倒置，運(yùn)動(dòng)相關(guān)的 T 波倒置可不是專業(yè)運(yùn)動(dòng)員的專利哦！

我們最近在臨床上也遇到了一個(gè)一模一樣的病例，59 歲女性，每天堅(jiān)持跑步 10 公里，心電圖也是「前凸后翹」的 ST-T 形態(tài) + QRS 波高電壓（見下圖），心臟彩超及心臟 MR 等相關(guān)檢查也未發(fā)現(xiàn)任何心室肥厚，心肌無任何問題，也是考慮運(yùn)動(dòng)相關(guān)的 T 波倒置。

到此，該患者的 T 波倒置得到了一個(gè)完美的解釋。該患者的胸悶痛癥狀則考慮與當(dāng)時(shí)游泳過程中用力追趕導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)過度有關(guān)。

其實(shí)現(xiàn)在很多臨床醫(yī)生看不起心電圖，認(rèn)為它是個(gè)可有可無的臨床診斷工具，但個(gè)人認(rèn)為心電圖不僅簡(jiǎn)單便捷，而且能干很多事情，可以秒殺很多臨床疾病。

比如這個(gè)病例，如果你不懂心電圖，不了解這種「前凸后翹」ST-T 形態(tài)，那你的臨床思維可能壓根就不會(huì)想到運(yùn)動(dòng)相關(guān)的 T 波倒置，不會(huì)去詢問這方面的詳細(xì)病史，T 波倒置原因可能永遠(yuǎn)都搞不清楚，會(huì)引發(fā)一次又一次的大恐慌。

所以說心電圖這個(gè)「小人物」，一樣可以干「大事件」。如果你把這個(gè)小工具、簡(jiǎn)單便捷的工具運(yùn)用得好的話，你會(huì)在臨床上感受到它的無窮無盡的魅力，它將成為你一生的摯友。

專家點(diǎn)評(píng)

作者就一位游泳后胸悶患者典型「前凸后翹」ST-T 心電圖改變展開層層討論，最后引出「運(yùn)動(dòng)員心電圖」概念，「運(yùn)動(dòng)相關(guān)的 T 波倒置」這一容易被忽略的問題，確實(shí)需要引起臨床關(guān)注。

非常同意作者觀點(diǎn)：心電圖這個(gè)「小人物」，一樣可以干「大事件」！心電圖是心血管疾病診斷中采用的最普遍方法和臨床工作中最基礎(chǔ)的篩查工具，對(duì)于急性胸悶、胸痛就診患者，臨床醫(yī)生如何通過快速、無創(chuàng)且最易獲得的「體表心電圖」，快速準(zhǔn)確篩查高?；颊?，非常重要。

「T 波倒置」心電圖表現(xiàn)臨床非常常見，針對(duì)運(yùn)動(dòng)員這一猝死風(fēng)險(xiǎn)高于一般人群的特殊群體，看清 T 波倒置的原因，正確區(qū)分生理性改變與病理性異常，關(guān)系到運(yùn)動(dòng)員職業(yè)生涯與猝死風(fēng)險(xiǎn)的防控。

大強(qiáng)度的、規(guī)律性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可使其心臟發(fā)生適應(yīng)性改變，心電圖也會(huì)不同于普通人群，近年來，《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》《英國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)》和《歐洲心臟雜志》上先后發(fā)表了《運(yùn)動(dòng)員心電圖解釋的國際專家建議》，該建議對(duì)運(yùn)動(dòng)員正常心電圖、臨界心電圖和異常心電圖進(jìn)行了明確界定，對(duì)于「T 波倒置」心電圖改變亦做了詳細(xì)闡述并給予一致性建議。

關(guān)于本文提及的特征性「前凸后翹」ST-T 心電圖改變，一項(xiàng)研究比較了一組黑人和白人健康運(yùn)動(dòng)員，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有前壁導(dǎo)聯(lián) T 波倒置的運(yùn)動(dòng)員，同時(shí)有 J 點(diǎn)抬高 ≥ 1 mm 和僅限于 V1～V4 導(dǎo)聯(lián)的 T 波倒置，對(duì)于排除任何一種心肌病具有 100% 的陰性預(yù)測(cè)值，且不論種族；

相反，前壁導(dǎo)聯(lián) T 波倒置伴輕微 J 點(diǎn)抬高（< 1 mm）或不伴 J 點(diǎn)抬高可能提示心肌?。ㄒ妶D 1）。

圖 1：生理性（A）和病理性（B）T 波倒置：A. V1～V4 導(dǎo)聯(lián) T 波倒置，J 點(diǎn)抬高和弓背向上型（圓頂型）ST 段抬高（綠色圓圈）；B. 病理性 T 波倒置，V1～V6 導(dǎo)聯(lián) T 波倒置不伴有 J 點(diǎn)抬高，ST 段壓低（紅色圓圈）

圖片引自參考文獻(xiàn)

文中同時(shí)指出，這些數(shù)據(jù)需要在更大的研究中重復(fù)，但可能有助于評(píng)估有前壁導(dǎo)聯(lián) T 波倒置的一小部分白人耐力運(yùn)動(dòng)員和黑人/混血運(yùn)動(dòng)員。

另外需要注意的是，種族是引起運(yùn)動(dòng)適應(yīng)性心臟復(fù)極改變的主要因素之一，超過 2/3 黑人運(yùn)動(dòng)員心電圖有復(fù)極改變，包括胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V4）J 點(diǎn)抬高和 ST 段弓背向上抬高，以及 T 波倒置（圖 2），在沒有心肌病的其他臨床或心電圖特征的情況下，上述心電圖表現(xiàn)為正常變異，不需要進(jìn)一步篩查。

圖 2：黑人運(yùn)動(dòng)員正常復(fù)極模式：符合左心室肥大 QRS 電壓標(biāo)準(zhǔn)，J 點(diǎn)抬高和（圓頂型）ST 段抬高，V1～V4 導(dǎo)聯(lián)（圓圈）T 波倒置

圖片引自參考文獻(xiàn)

點(diǎn)評(píng)專家：趙文萍主任醫(yī)師  河北大學(xué)附屬醫(yī)院

參考文獻(xiàn)：

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2. Sanjay Sharma, Jonathan A Drezner, Aaron Baggis，et al.International recommendations for electrocardiographic interpretation in athletes[J].European heart journal.2018,Vol.39(No.16)：1466-1480.

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4. BrianHainline,MD,aJonathanA.Drezner,MD,bAaronBaggish,MD,et al.Interassociation Consensus Statementon Cardiovascular Care of College Student-Athletes.JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY. http://dx./10.1016/j.jacc.2016.03.527

本文作者：蘇大理 廣東省中山市陳星海醫(yī)院心內(nèi)科

策劃：ly

投稿：wangliya1@dxy.cn