當(dāng)糖尿病患者需要用到的藥物不能用氯化鈉注射液配制時(shí)，如胺碘酮、硝普鈉等，常需加入胰島素「兌沖」，這種用藥方式有何依據(jù)？又該如何計(jì)算用量？

可以選擇果糖、木糖醇等非葡萄糖溶媒作為代替，因?yàn)樗鼈兊拇x不需要胰島素的參與，靜脈用藥對(duì)血糖的影響較小。

但是這類溶媒相較于葡萄糖注射液價(jià)格偏貴，且與很多藥物存在相互作用，并不是藥品說(shuō)明書(shū)推薦的常規(guī)溶媒。

所以臨床上糖尿病患者必須使用葡萄糖注射液作藥物溶媒時(shí)，常常采用普通胰島素來(lái)「兌沖」溶液中的葡萄糖。

這里的「兌沖」并不是兩者在輸液瓶中的化學(xué)中和，而是利用胰島素來(lái)調(diào)節(jié)糖代謝，促進(jìn)肝臟、骨骼和脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃A存于肌肉和肝臟內(nèi)，以促進(jìn)機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用，減少因輸注的葡萄糖產(chǎn)生的血糖波動(dòng)。

筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)這種用法也僅在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多，缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。而且隨著近幾年的研究，胰島素加入藥物葡萄糖溶液中靜脈輸注存在一定弊端。

首先，胰島素是一種多肽激素，結(jié)構(gòu)是一種具有 R6 態(tài)構(gòu)象的六聚體，進(jìn)入人體后要解聚成單體才能發(fā)揮生理調(diào)節(jié)功能，其 pH 約為 5.3，呈酸性。因其特殊的理化性質(zhì)，胰島素易與其他藥物發(fā)生相互作用。

研究表明，胰島素在與某些藥物聯(lián)用時(shí)，極有可能因相互作用產(chǎn)生抗原性物質(zhì)，引起過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命。

同樣，某些藥物因其本身的性質(zhì)，也不能與胰島素合用，比如在輸注胺碘酮等藥物時(shí)，說(shuō)明書(shū)明確禁止與其他藥物混合滴注，以免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

另外，輸液瓶材質(zhì)會(huì)對(duì)胰島素造成吸附作用。

相關(guān)研究表明，塑料輸液瓶對(duì)胰島素的吸附率大于玻璃輸液瓶，10% 葡萄糖輸液瓶大于 5% 葡萄糖輸液瓶，吸附作用會(huì)造成輸液瓶中胰島素濃度不穩(wěn)定，使進(jìn)入人體的胰島素實(shí)際用量減少。

前文提到，胰島素兌沖葡萄糖完全是體內(nèi)過(guò)程，對(duì)于存在不良配伍的藥物，不一定非要加入葡萄糖溶液中，可以采用胰島素皮下注射的方法。

一方面避免了胰島素與藥物的配伍禁忌，另一方面由于胰島素的藥代動(dòng)力學(xué)特征。

皮下注射相較于靜脈注射對(duì)葡萄糖的兌沖效果顯得更溫和、持久，以普通胰島素為例，皮下注射后 0.5 ~ 1 h 起效，半衰期為 2 h, 作用持續(xù)時(shí)間達(dá)到 5 ~ 7 h，而靜脈注射后半衰期僅為 5 ~ 10 min, 作用持續(xù)時(shí)間僅為 0.5 ~ 1 h。

因此，在與必須要使用葡萄糖作為溶媒的藥物聯(lián)用時(shí)，靜脈滴注含藥葡萄糖溶液 皮下注射胰島素可能是目前較為理想的用藥方案。

最好先確定患者目前的血糖水平，不同血糖水平加入的胰島素量也不同。在使用過(guò)程中監(jiān)測(cè)血糖尤為重要，需要針對(duì)性調(diào)整胰島素用量，做到個(gè)體化用藥。

注：以上表格的胰島素用量?jī)H限于「兌沖」因溶媒葡萄糖引起的血糖波動(dòng)，也就是說(shuō)，這種「兌沖」只能作為治療方案的附加考慮因素，并不會(huì)改變應(yīng)有的降糖方案，如果正在口服降糖藥的患者，也是不需要停用降糖藥的。

首發(fā)：丁香園心血管時(shí)間

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投稿：wangmeichao@dxy.cn