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慢性腎臟病雖不好治愈，但隨著越來(lái)越多新藥的應(yīng)用，腎病進(jìn)展速度被大大延緩。 而在這些新藥中，不得不提一類響當(dāng)當(dāng)?shù)摹懊餍撬帯?--SGLT2抑制劑，即名字中帶有“格列凈”三個(gè)字的藥物（代表藥物見(jiàn)下圖所示），因具有顯著的心臟和腎臟保護(hù)作用，近年來(lái)被快速推廣用于腎科，我們一些腎友也已經(jīng)在用了。 
然而，許多人卻感到困惑：“醫(yī)生讓我吃*格列凈后，血肌酐漲了不少，這是為啥呢？”一些腎友也因?yàn)椴涣私馑幬锾攸c(diǎn)，嚇得隨隨便便就自行把藥停了，很可惜！今天，就來(lái)跟隨腎上線來(lái)了解一下格列凈類藥物吧。一款降糖藥，被證實(shí)能顯著延緩腎病進(jìn)展有的臨床試驗(yàn)用的達(dá)格列凈，有的用的卡格列凈，有的用的是恩格列凈，不用糾結(jié)，不同格列凈類藥物作用是類似的，可以互換。
格列凈類最初被批準(zhǔn)上市時(shí)，是用來(lái)治療2型糖尿病的降糖藥。而大家知道，很多糖尿病患者同時(shí)合并糖尿病腎病和心血管疾病，用著用著發(fā)現(xiàn)，格列凈類在防治腎病和心血管病方面效果顯著。而且格列凈類藥物對(duì)腎臟和心血管方面的保護(hù)作用，獨(dú)立于降血糖，也就是說(shuō)，它們能延緩腎病進(jìn)展并不是因?yàn)槟芙笛?，而是別的作用機(jī)制［1］，屬實(shí)是“無(wú)心插柳柳成蔭”。格列凈類藥物對(duì)腎臟的作用機(jī)制▽ 發(fā)表在頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊NEJM的CREDENCE試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示［2］：在2型糖尿病腎病患者中，患者們?cè)赗AS阻斷劑（普利/沙坦）的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用卡格列凈，顯著延緩腎功能惡化速度，終末期腎病預(yù)計(jì)延遲15年。圖片來(lái)源［3］：eGFR Decline after SGLT2 Inhibitor Initiation: The Tortoise and the Hare Reimagined. Kidney 360 2(6):p 1042-1047, June 2021 在這里額外提一下，研究中或平時(shí)醫(yī)生是如何計(jì)算一個(gè)腎病患者預(yù)計(jì)多少年要透析的呢？估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）降到15mL/min/1.73㎡是終末期腎病，而一般患者撐到腎小球?yàn)V過(guò)率5~10mL/min/1.73㎡左右開(kāi)始透析，因此，計(jì)算方式：何時(shí)透析≈（基線腎小球?yàn)V過(guò)率－10）÷平均每年腎小球?yàn)V過(guò)率下降回到上述的臨床研究，參與者的特點(diǎn)是：2型糖尿病腎病，平均年齡62歲，平均腎小球?yàn)V過(guò)率56mL/min/1.73㎡。對(duì)比僅使用RAS阻斷劑，和RAS阻斷劑 卡格列凈的腎功能惡化差異。僅使用RAS阻斷劑（普利/沙坦），統(tǒng)計(jì)后患者們平均每年腎小球?yàn)V過(guò)率下降為4.6 ml/min，預(yù)計(jì)在10年達(dá)到終末期腎臟?。?/span>黃色虛線），即（56-10）÷4.6=10年然而，在RAS阻斷劑基礎(chǔ)上加入卡格列凈，患者們平均年腎小球?yàn)V過(guò)率減少1.85 ml/min（藍(lán)色虛線），預(yù)計(jì)在25年達(dá)到終末期腎臟病，即（56-10）÷1.85≈25年，也就是說(shuō)加上卡格列凈，預(yù)計(jì)將透析時(shí)間延遲15年。這項(xiàng)試驗(yàn)的腎友們平均62歲，本來(lái)按照傳統(tǒng)治療模式可能70來(lái)歲透析，在新藥加持下，將透析時(shí)間往后再推遲15年，這意味著，很有可能讓他們延緩到壽終正寢而不必透析了。雖不治愈，但咱們必須看到的是，延緩到壽終正寢不也是另一種勝利么！當(dāng)然上文闡述的，是按照老年糖腎患者平均腎病進(jìn)展水平的估算，每個(gè)腎友的基礎(chǔ)病不同，基礎(chǔ)腎小球?yàn)V過(guò)率不同、尿蛋白控制情況、血壓控制情況等等不同，那么格列凈類藥物加上后，能推遲的時(shí)間也會(huì)有巨大的個(gè)體差異。腎功能越早階段干預(yù)，尿蛋白、血壓等情況控制得越好，那么效果也會(huì)更好；反之，則更差。用上格列凈類藥物后，血肌酐漲了？別慌，保腎效果在后頭呢！不過(guò)，很多使用格列凈類藥物的腎友也發(fā)現(xiàn)一個(gè)現(xiàn)象：尿蛋白降了，但是肌酐反而漲上去了！很害怕，一些人可能因?yàn)楹ε伦约壕桶阉幫５袅恕?/span> 千萬(wàn)別這樣！別亂停藥！格列凈類藥物延緩腎功能進(jìn)展的作用，效果體現(xiàn)在后頭呢！ 下圖我們?cè)賮?lái)放大仔細(xì)看看用紅色框框標(biāo)記的部分：加藥前4周，加卡格列凈（藍(lán)線）后，患者們整體的腎小球?yàn)V過(guò)率會(huì)有個(gè)急速的下降（因?yàn)檠◆麧q了，估算腎小球?yàn)V過(guò)率會(huì)降，隨后2，3個(gè)月血肌酐會(huì)恢復(fù)一些）。不過(guò)，在用藥一年多后，卡格列凈組延緩腎功能下降的優(yōu)勢(shì)慢慢就體現(xiàn)出來(lái)了（龜速），而沒(méi)用卡格列凈的那組患者下降快多了（兔子）。 不僅僅是這項(xiàng)研究觀察到了這樣的現(xiàn)象，還有其他研究也在探討，服藥后短期導(dǎo)致肌酐快速上升，會(huì)不會(huì)傷害患者。例如剛在JASN上發(fā)表的一項(xiàng)研究表明［4］： 加了達(dá)格列凈后，患者短期血肌酐迅速上升，與長(zhǎng)期的腎病惡化無(wú)關(guān)。 并且，研究人員發(fā)現(xiàn)，患者們使用達(dá)格列凈2周后，那些腎小球?yàn)V過(guò)率下降明顯的人（血肌酐漲了的），達(dá)格列凈對(duì)腎臟的保護(hù)作用比那些沒(méi)變化的人更突出！從圖中可以看出：用達(dá)格列凈后，腎小球?yàn)V過(guò)率下降≥10%的人：每年腎功能腎小球?yàn)V過(guò)率下降1.58用達(dá)格列凈后，腎小球?yàn)V過(guò)率下降0-10%的人：年腎小球?yàn)V過(guò)率下降2.44用達(dá)格列凈后，腎小球?yàn)V過(guò)率不變的人：：每年下降速度是2.48不過(guò)，無(wú)論在吃藥2周時(shí)腎功能變了沒(méi)變，隨訪3年后，達(dá)格列凈組的腎功能惡化速度減慢，總體比安慰劑有更強(qiáng)的腎臟保護(hù)作用。不僅是格列凈類藥物有這樣的現(xiàn)象，我們之前科普過(guò)，RAS阻斷劑在用藥之初也有這樣漲肌酐的現(xiàn)象，→明顯減慢腎病惡化的救命藥，可惜還有很多腎友不知道！
眼光要放長(zhǎng)遠(yuǎn)，吃格列凈類藥物或普利/沙坦類藥物后，血肌酐漲10-20%是很常見(jiàn)的，漲幅在30%以內(nèi)都可以觀察，不需要停藥。比起現(xiàn)在這點(diǎn)血肌酐升高，這類藥物可以讓你以后十幾年，幾十年的血肌酐升高速度變慢。現(xiàn)在漲10幾，20幾的血肌酐你舍不得，亂停藥，以后血肌酐100，200的漲你就舍得嗎？但如果血肌酐漲幅過(guò)大（超過(guò)基線的30%，比如吃之前血肌酐100，漲到超過(guò)130），也請(qǐng)與醫(yī)生及時(shí)聯(lián)系，我們可能需要減量或暫停。參考文獻(xiàn)：
1.Renoprotective effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors.KI 2.Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy.NEJM 3.eGFR Decline after SGLT2 Inhibitor Initiation: The Tortoise and the Hare Reimagined.kidney 360 4.Correlates and Consequences of an Acute Change in eGFR in Response to the SGLT2 Inhibitor Dapagliflozin in Patients with CKD. J Am Soc Nephrol. 2022 Nov;33(11):2094-2107.
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