腎功能障礙根據(jù)病因可分為腎前型、腎型和腎后型;根據(jù)病程可分為急性與慢性;根據(jù)腎功能損害程度分為腎功能減退、腎功能障礙和尿毒癥。腎功能不全與腎功能衰竭在本質(zhì)上是相同的，只是在程度上有所區(qū)別。腎功能衰竭一般是指腎功能不全的晚期，而腎功能不全覆蓋病情從輕到重的全過程，，其中既包括腎功能障礙引起的多系統(tǒng)器官功能紊亂，也包括機(jī)體抗損傷的適應(yīng)代償反應(yīng)。

第1節(jié) 腎病、尿路梗阻、肝硬變等導(dǎo)致的腎功能改變

不同病因引起的腎功能改變其病理學(xué)檢查不盡相同。腎臟穿刺病理檢查發(fā)現(xiàn)，腎病病人的腎功能減退的主要病理學(xué)改變表現(xiàn)為:腎皮質(zhì)間質(zhì)增寬、微血管總面積縮小;鏡檢下見腎小管表皮細(xì)胞尤其是髓襻的升支部分，由于缺血而出現(xiàn)腎間質(zhì)纖維化和萎縮。由此導(dǎo)致腎功能失常，滲透壓梯度難以維持，易發(fā)生水潴留。腎小球出球微血管狹窄乃至阻塞，可致腎小球供血減少，繼而腎小球?yàn)V過率降低。腎臟濃縮尿液的功能障礙，表明單位功能受損。腎臟病理檢查證明，腎玻璃樣變的輕重與尿滲壓改變之間不存在相關(guān)性。慢性腎病致腎臟喪失濃縮尿液的能力時，因腎小球?yàn)V過率減少，而不會出現(xiàn)多尿。

腎小球血流動力學(xué)的改變，與腎小管血流動力學(xué)改變有密切關(guān)系。急性輸尿管梗阻后，可出現(xiàn)一過性腎血流增加，而后進(jìn)行性血管收縮，人球小動脈阻力加大，腎小球毛細(xì)血管壓力上升。梗阻初期的濾過率可保持輸尿重暢期的80,。梗阻初期的腎血流量增加，與局部分泌前列腺環(huán)素和前列腺素E2有關(guān)。輸尿管完全梗阻3,5h后，血管緊張素和抗利尿激素作用于腎小球入球小動脈，使血管攣縮，同時腎內(nèi)皮血管擴(kuò)張因子生成減少，導(dǎo)致血管張力的調(diào)控平衡喪失。腎小球毛細(xì)管壓力的上升，與腎小管內(nèi)壓力的增高，兩者之間并不成比例。毛細(xì)血管梗阻4h后壓力就開始下降，到24h可恢復(fù)到接近梗阻前水平，但腎小球?yàn)V過率卻明顯下降。

慢性梗阻性腎病的腎小管功能發(fā)生改變，包括水和電解質(zhì)重吸收下降，氫和鉀離子清除障礙和尿濃縮功能喪失。單側(cè)梗阻的腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)單核細(xì)胞浸潤;梗阻解除后其皮質(zhì)和髓質(zhì)的單核細(xì)胞浸潤會緩慢消退，但即使持續(xù)幾天，也不能完全恢復(fù)正常。病人單腎梗阻的排鉀絕對值下降，要比雙側(cè)梗阻解除后明顯。雙側(cè)梗阻解除后，其尿濃縮功能的喪失程度與單側(cè)梗阻解除后沒有區(qū)別，排鉀均輕度回升，但仍比其它型腎病者差。

腎代謝(生理和腎功能不全)與肝臟的相互關(guān)系相當(dāng)密切。慢性肝炎，肝硬化都可繼發(fā)腎功能障礙，出現(xiàn)水鈉潴留。由于皮質(zhì)外層灌流降低，皮質(zhì)和髓質(zhì)間動靜脈分流的影響，使有效循環(huán)血漿容積減少，刺激腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)活性增加，促使血管痙攣，繼之又引起前列腺素和緩激肽活性升高，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，籍以緩解血管痙攣而求得平衡。施行門脈高壓分流術(shù)后腹水的消退，對腎小球?yàn)V過率下降尚輕的腎功能恢復(fù)有利;而采用利尿藥治療腹水者，往往可使腎功能進(jìn)一步惡化。肝硬化病人心鈉素雖然增加，但不足以對抗其他血管活性物質(zhì)的作用。嚴(yán)重肝硬化時，抗利尿素和加壓素增加，可導(dǎo)致水潴留;內(nèi)毒素、腸血管活性多肽及腎活性物質(zhì)合成的增加，是誘發(fā)腎功能減退和惡化的因素。

肝腎綜合征是指失代償性肝硬化、嚴(yán)重性肝病時，由于腎臟灌注壓低下而引起的功能性腎前性急性腎功能衰竭。其定義的認(rèn)證是以病理生理學(xué)為基礎(chǔ)，腎功能損害是發(fā)生在嚴(yán)重肝功能不全時所表現(xiàn)出來的可逆性急性、亞急性或進(jìn)行性腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，腎前性腎功能不全或腎小管功能不全，而無急性腎小管壞死或其他特異性病理改變。肝腎綜合征的機(jī)制尚未明了，可能是由于嚴(yán)重肝功能障礙導(dǎo)致腎臟血流動力學(xué)的改變，腎內(nèi)血管收縮及腎內(nèi)血液

由腎皮質(zhì)向髓質(zhì)分流，腎血流量(RBF)減少，人球小動脈收縮，腎小球GFR下降。引起血流動力學(xué)異常常為多種因素所致，可能相關(guān)的因素有:1體液因素:激肽釋放酶激肽系統(tǒng)水平低下、腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性升高、前列腺素代謝紊亂、腎小球加壓素分泌和釋放減少、心鈉素、內(nèi)毒素等;2 有效血漿容量變化，包括低排高區(qū)阻型和高排低阻型 ;3腎臟血流動力學(xué)改變;4腎交感神經(jīng)興奮性提高;5腹壓和腎靜脈壓增加等。

第2節(jié) 麻醉藥藥代學(xué)改變

從藥代學(xué)和藥效學(xué)的角度考慮，腎功能正常與否和麻醉藥物作用相關(guān)性的重要意義在于腎臟是藥物代謝和排泄的主要器官之一，其功能改變對藥物作用的變化有重要影響。藥物的腎臟排泄與腎小球?yàn)V過、腎小管主動分泌和重吸收有密切關(guān)系。臨床麻醉中，腎功能不全對麻醉藥物作用的影響因素有:1)大多數(shù)麻醉藥物是高脂溶性的，這些藥物若不能通過代謝降解成為水溶性的，就會被腎小管重吸收而滯留于體內(nèi)。 2)藥物與血漿蛋白結(jié)合后，很不容易通過腎小球血管膜孔而被濾過。蛋白結(jié)合率越大或是在脂肪內(nèi)儲積量多的藥物，排泄速度轉(zhuǎn)慢，作用時效就延長。3)尿的pH值亦直接影響藥物排泄，堿性尿能是巴比妥類和哌替啶等酸性藥排泄加速;而堿性藥則在酸性尿中排泄較快。因此，腎功能障礙或伴有肝功能不全的病人，不僅藥物排泄的速度顯著減慢，還因蛋白質(zhì)減少使血漿內(nèi)游離藥物分子濃度增加，極易出現(xiàn)藥物過量的毒副作用。

由于清除途徑不同，吸人麻醉藥作用一般不受腎功能改變的影響。靜脈麻醉用藥中，凡主要經(jīng)腎臟排泄的藥物，其藥效均隨腎功能受損的程度變化，麻醉用藥時應(yīng)權(quán)衡利弊作選擇。

肌松藥的血漿蛋白結(jié)合率一般最多僅50,，且藥物的解離分子與結(jié)合分子間很快建立平衡，因此，蛋白結(jié)合方面的改變對肌松藥的清除影響很小。值得注意的是肌松藥經(jīng)腎臟排泄的依賴程度。加拉碘按(三碘季胺酚)全部經(jīng)腎排泄，不能用于腎病病人;筒箭毒堿除經(jīng)腎臟排泄外，尚可經(jīng)膽道排泄，去腎后膽道排泄量可增加3,4倍。阿曲庫銨不靠腎臟排泄，目前列為腎功能障礙病人的首選肌松藥。腎病病人的肌松藥耐量常偏大，包括維庫溴銨、阿曲庫銨等。阿曲庫銨本身不受腎功能不全的影響而改變藥效，但它的代謝產(chǎn)物則不然，由于腎衰可使其清除時間延長10倍，欲大量使用時須慎重。琥珀膽堿應(yīng)用于腎功能不全時常顧及二方面的問題，其一是血鉀濃度變化的潛在危險，其二是血漿膽堿酯酸濃度下降的影響，應(yīng)根據(jù)具體病情酌選。拮抗藥新斯的明對腎功能的影響了解尚少，現(xiàn)知該藥經(jīng)腎排泄量約50,，故腎功能不全時，半衰期亦明顯延長。

第3節(jié) 透析治療及其影響

一、透析治療的應(yīng)用

透析治療是一種搶救和治療腎功能衰竭的有效治療方法，其原理簡述為采用透析方法清除血液中的有害代謝產(chǎn)物而達(dá)到治療目的。目前臨床常用的透析治療技術(shù)主要是血液透析、血液濾過和腹膜透析三種。三種透析技術(shù)的臨床比較與選擇，可根據(jù)各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，選擇用于不同臨床背景的腎功能衰竭治療。

從總體上看，不論是溶質(zhì)的清除還是超濾脫水的效率，血液透析技術(shù)都比腹膜透析技術(shù)要高得多。腹膜透析即使是采用含4(5,葡萄糖的高滲腹透液并縮短更換腹透液的時間，超濾率也很少會達(dá)到700ml,hr以上;而采用透析膜面積較大的透析機(jī)進(jìn)行血液透析，超濾脫水的速率可超過1000ml,hr的水平。血液濾過的超濾脫液效率大致與血液透析的相似;采用連續(xù)動靜脈血液濾過技術(shù)，其脫液率一般可達(dá)5000ml,d，與lOml,min的腎小球?yàn)V過率相當(dāng)。盡管血液透析的效率總體上比腹膜透析和血液濾過要高，但有研究表明，采用血液透析、血液濾過和腹膜透析進(jìn)行透析治療的急性腎功能衰竭患者死亡率是相似的。其中一個重要原因可能是，腹膜透析和血液濾過的效率較低，但對溶質(zhì)的清除及超濾脫液平穩(wěn)緩和，因此引起的并發(fā)癥的程度和發(fā)生率較低的原故?；谌N透析技術(shù)各有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，一般可分別用于不同的臨床情況。 1(血液透析:可考慮用于以下臨床情況的急性腎功能衰竭患者的治療:?分解代謝型急性腎功能衰竭;?急需溶質(zhì)清除，如出現(xiàn)了高血鉀或高血鈣癥狀的急性腎功能衰竭;?攝人了可被透析清除的毒性物質(zhì);?腹膜透析或血液濾過失敗(通常是由于清除不充分引起)，或者因不能建立起適當(dāng)?shù)难芡坊蚪邮鼙匦璧目鼓胧┒荒苓M(jìn)行血液濾過，以及因腹部手術(shù)或感染而不能進(jìn)行腹膜透析的急性腎功能衰竭患者。2(血液濾過:可考慮用于以下情況:?血流動力學(xué)狀況不穩(wěn)定但需要進(jìn)行超濾脫液和/或溶質(zhì)清除的患者;?排尿量恒定但需要超濾的非少尿型患者;?需要每天進(jìn)行超濾脫液的患者;?需要緊急透析治療，但無進(jìn)行血液透析和腹膜透析的條件者等。3(腹膜透析:可考慮用于血液濾過相同的情況，包括:?不能建立適當(dāng)?shù)难芡坊虿荒芙邮鼙匾目鼓委熣??無血液透析和血液濾過條件的臨床環(huán)境;?血流動力學(xué)狀況不穩(wěn)定但需要進(jìn)行透析治療者。

二、血液透析對腎功能的影響

在急性腎衰竭患者中，有85,的少尿型急性腎衰竭患者需要接受血液透析治療，而非少尿型腎衰中，也有30,的患者需要接受血液透析治療?；仡櫺匝芯勘容^血液透析治療與非透析治療，結(jié)果顯示透析治療可改善患者預(yù)后。但是，血液透析導(dǎo)致患者血容量和滲透壓的劇烈改變，常常導(dǎo)致低血壓和心律失常等并發(fā)癥，可能引起腎臟缺血加重，在血液透析期間應(yīng)密切觀察。另外，血液透析對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，導(dǎo)致血管內(nèi)皮對縮血管物質(zhì)的敏感性增加，而舒血管物質(zhì)釋放減少，破壞腎臟血管的自身調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致腎血管痙攣，亦加重腎臟缺血。因此，血液透析有可能加重腎臟缺血、延緩腎臟功能的恢復(fù)。在血液透析期間，避免低血壓是防止腎臟損害惡化的重要手段。

另外，由于血液凈化技術(shù)并不具備腎臟的全部功能，特別是不具備正常的重吸收、代謝、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和內(nèi)分泌等重要的生物功能。利用腎臟上皮細(xì)胞包被的人工腎系統(tǒng)可能是血液凈化技術(shù)發(fā)展的方向。

第4節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備

一、術(shù)前病情評估

(一)全身狀況的評估

應(yīng)該充分了解病人需手術(shù)治療的疾病狀態(tài)、重要臟器的功能狀態(tài)、并存病的程度以及腎外其他病癥的情況。

(二)腎功能檢查結(jié)果的評估

腎功能檢查對了解有無腎臟疾病、疾病的程度、選擇治療、了解預(yù)后以及對腎臟疾病的研究均有重要意義。一般檢查項(xiàng)目的臨床價值和結(jié)果評價詳見第8章所述。

腎小球?yàn)V過功能與腎血流量是臨床上了解腎功能的重要指標(biāo)之一。腎小球?yàn)V過與許多代謝產(chǎn)物排泄有重要關(guān)系，腎臟疾病過程中，或多或少都會影響腎小球的形態(tài)或功能，從而導(dǎo)致代謝產(chǎn)物濾過減少并在血中潴留，嚴(yán)重時可產(chǎn)生許多臨床癥狀。臨床上可以通過1)檢查腎小球濾過情況判定腎小球是否有病變及其程度;2)通過系列性的動態(tài)檢查，判定疾病的發(fā)展過程和對治療等的反應(yīng);3)是估計(jì)預(yù)后的重要依據(jù)。GFR正常水平與最大峰值間的差距稱為腎臟儲備力，但GFR并不完全與腎臟損害程度相平行，應(yīng)結(jié)合其它指標(biāo)加以綜合判斷。

腎血流量包括腎血流量(RBF)及腎血漿流量(renal plasma low，RPF)。臨床上一般不作為常規(guī)檢查要求，但也是腎功能的一個重要指標(biāo)，特別是通過RPF與GFR測定，可以計(jì)算出濾過分?jǐn)?shù)(filtration fraction，FF)，這對了解許多生理和病理生理情況有重要意義。在腎血管病變、腎小管病變或PAH在腎小管上皮轉(zhuǎn)運(yùn)受干擾時ERPF均下降，心臟功能不良時ERPF也會下降。

濾過分?jǐn)?shù)是指腎小球?yàn)V過率與腎血漿流量的比值，通常該值用百分比(,)來表示。濾過分數(shù)與有效濾過壓及腎小球毛細(xì)血管對水的通透性有關(guān)。

腎臟根據(jù)機(jī)體對水分的需要而濃縮和稀釋尿液，無溶質(zhì)水測定能準(zhǔn)確地反映腎臟在機(jī)體缺水和水分多余的情況下，調(diào)節(jié)機(jī)體體液平衡的能力，可判斷腎臟濃縮、稀釋功能及病變的嚴(yán)重程度。

通過了解國人各年齡段腎功能參數(shù)的變化發(fā)現(xiàn):隨著年齡增長血清肌酐水平稍增高，但肌酐清除率明顯降低，30歲后每增10年，其下降率分別為8.5%、17.8%、29.9%、42.9%和56.9%，提示以血清肌酐、BUN、和血尿酸評價腎功能的實(shí)際臨床意義并不大。尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)和NAG是鑒別近曲腎小管受損的重要參數(shù)，其增加說明近曲腎小管受損，且隨著年齡的增長，變化增大。尿微量白蛋白是近年開展的新項(xiàng)目，為中分子量蛋白，是鑒別腎小球損害的標(biāo)志物。通過對尿白蛋白(Alb)排泄量的觀察發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增加, Alb排泄增加，以40 ~ 70歲明顯，70歲以后雖然排泄繼續(xù)增加，但已趨向穩(wěn)定，說明隨著年齡增加，腎小球損害程度加重，但70歲后則相對穩(wěn)定。

腎功能正常時血尿素氮/血肌酐(BUN/Cr)通常為10/1。當(dāng)BUN>8.9mmol/L時，即可

診斷為氮質(zhì)血癥。當(dāng)發(fā)生氮質(zhì)血癥且BUN/Cr增高時，常說明此氮質(zhì)血癥系腎前因素引起。氮質(zhì)血癥伴BUN/Cr下降時，多為腎臟本身實(shí)質(zhì)性病變所致。

最近，評價器官特異性葡糖釋放顯示腎葡糖釋放對激素作用更敏感，腎臟在器官內(nèi)糖代謝，特別是葡萄糖乳酸鹽循環(huán)和谷氨酰胺循環(huán)中起重要作用。慢性腎衰過程中，腎葡糖釋放抑制，損害激素反應(yīng)，減少糖原儲存和異常肝糖原異生。

(三)腎功能障礙的嚴(yán)重程度評價

對有腎功能障礙的病人，術(shù)前必須考慮腎功能障礙的嚴(yán)重程度，以指導(dǎo)圍術(shù)期麻醉用藥及水電、酸堿失衡的調(diào)節(jié)。關(guān)于急慢性腎功能不全的評估，近年來多項(xiàng)研究及報道均試圖建立某種統(tǒng)一評估系統(tǒng)， 但其側(cè)重點(diǎn)往往在于建立腎功能不全的嚴(yán)重程度與預(yù)后相關(guān)性的評價系統(tǒng)，而對圍術(shù)期麻醉管理的指導(dǎo)意義尚不明確。目前只能根據(jù)腎功能檢查項(xiàng)目的異常程度判斷腎功能受損的部位及程度。

二、麻醉前準(zhǔn)備

(一)在術(shù)前根據(jù)了解病史、檢查結(jié)果和腎功能評估，對機(jī)體承受麻醉及手術(shù)刺激的反應(yīng)潛力作出正確估價。尤其是對伴有高血壓、心臟病以及水電、酸堿平衡失調(diào)的病人，應(yīng)盡最大可能予以糾正。慢性腎衰病人容易出現(xiàn)感染，除用具、操作要求嚴(yán)密無菌外，需用抗生素時，要選擇對腎功能影響最小的藥。

(二)控制好心律失常，矯正心容量不足及貧血，可使心功能得到最大限度的改善。由于這些病人大多體質(zhì)衰弱，蛋白質(zhì)丟失很多，耐藥極差，容易用藥逾量。

(三)嚴(yán)重腎功能障礙使水與鈉的調(diào)節(jié)逐漸減退而終于喪失，只得依靠攝入來調(diào)整。如果處理不當(dāng)則易發(fā)生水腫或脫水。如果每日尿鈉能大于60m mol,L，并已控制血壓和水腫，補(bǔ)液時可酌量加含鈉液體。

(四)有高血壓、水腫和稀釋性低鈉時，則應(yīng)限制入水量。因此，輸液必須是在明確損害嚴(yán)重程度以及過去24小時液體出入量的基礎(chǔ)上進(jìn)行，注意不能過急、過多，以免引起水中毒。

(五)血鉀可因使用利尿藥、激素、嘔吐或用含鉀偏低的透析液而下降，補(bǔ)鉀務(wù)必小心緩慢地進(jìn)行。術(shù)前血鉀如超過7mmol,L，應(yīng)盡力使之降至5mmol,L以下，可靜脈注射高滲葡萄糖、胰島素，或加用鈣劑和碳酸氫鈉，乃至采用透析。糾正酸中毒忌碳酸氫鈉逾量，以免液體過多和造成細(xì)胞內(nèi)脫水。

第5節(jié) 麻醉處理

對麻醉醫(yī)師而言，腎功能障礙的病人，尤其是晚期腎病及慢性肝病的病人有潛在的多器官功能衰竭的問題。為了安全管理此類病人，應(yīng)該充分了解:1)術(shù)前透析的益處和限制;2)常用麻醉藥藥理學(xué)改變;3)慢性腎功能障礙的圍術(shù)期用藥特點(diǎn)。

一、麻醉藥物的選擇應(yīng)用

術(shù)前已有肝腎功能障礙的病人，麻醉用藥應(yīng)權(quán)衡利弊精選，少用中樞抑制藥，特別要警惕術(shù)畢的殘余作用。最好采取不依賴肝臟代謝和腎臟清除的一些藥，如氧化亞氮，異氟醚、肌松藥阿屈庫銨等。麻醉性鎮(zhèn)痛藥于腎功能不全時，有一部分雖可由膽汁經(jīng)消化道排泄，但很難達(dá)到要求，常使耐量減低，時效延長。初量一般應(yīng)限于產(chǎn)生麻醉藥效的低限量，避免快速靜脈注射所產(chǎn)生一過性高血漿濃度的弊病;加上調(diào)整用以維持的小量，要控制在分布相結(jié)束后