影像

一般特征

• 對于手術改變了解剖結(jié)構(gòu)的患者，現(xiàn)在進行了很多食管、胃和十二指腸透視檢查

• 一些術式很常見，因此會分開討論

• 食管術后狀態(tài)

• 包括食管切除術與胃上提

• 胃底折疊術并發(fā)癥

• 減肥手術

• 評估其他術式的目的

• 定義預期的術后解剖結(jié)構(gòu)

• 描述評估術后患者的影像方法

• 描述各種并發(fā)癥的影像和臨床表現(xiàn)

外科手術

• Bilroth 1(B 1) 術式

• 胃竇切除術伴胃十二指腸吻合術

• Polya變異：胃殘端的整個切除后端-端吻合

• Hofmeister：只使用一部分(通常是胃大彎部分)

• Bilroth 2(B 2) 術式

• 伴胃空腸吻合的遠端胃切除術

• 胃可能與Roux肢或空腸襻吻合

• 吻合是側(cè)-側(cè)吻合

• 可變長度的十二指腸和空腸形成輸入袢近端

• 將胰膽分泌物帶人胃

• 遠端或輸出袢向下游傳送食物和流體

• 正向蠕動吻合(從右到左)

• 輸人袢首先與胃小彎側(cè)吻合；輸出袢連接遠側(cè)

• 逆向蠕動(從左到右)

• 相反的吻合

• 十二指腸殘端用縫線封閉

• 術后CT通常充滿氣泡

• 位于肝下間隙

• 吻合腸襻可能會在結(jié)腸前或結(jié)腸后與殘胃相連

• 結(jié)腸前：導致較長的輸入袢

• 結(jié)腸后：較短的輸入袢；認為更符合“生理”狀態(tài)，并且通常是首選的

• 胃癌手術

• 根據(jù)腫瘤的部位和大小而變化

• 可能是B1或B2的一些變體，直至全胃切除

• 胃切除術通常導致產(chǎn)生食管空腸吻合

• 通常導致大范圍神經(jīng)缺失

• 改變胃和腸道蠕動和吸收

并發(fā)癥

• 復發(fā)或新發(fā)的腫瘤

• 胃部分切除的患者有腫瘤復發(fā)的高風險

• 可能發(fā)生在殘胃或吻合口(常引起腸管增厚或阻塞)

• 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(腹腔、腹膜后、腸系膜)

• 腹膜轉(zhuǎn)移(腹膜或大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)增厚；腹腔積液)

• 血源性轉(zhuǎn)移[肝、肺、腎上腺、卵巢(庫肯勃腫瘤)]

• 患有良性潰瘍病B2手術的患者也提高腫瘤風險

• 殘胃發(fā)生癌癥的風險提高3~6倍，潛伏期為15~20年

• 與慢性膽汁性胃炎和胃酸缺乏有關

• 胃淤滯

• →餐后腹脹、嘔吐、體重減輕

• 并非總是機械性梗阻所致

• 可能與迷走神經(jīng)切斷術、胃炎等有關

• 傾倒綜合征

• 癥狀：虛弱、頭暈、出汗、惡心、絞痛、腹瀉

• 吃飯后迫切希望躺下

• 歸因于血管舒縮和心血管病因

• 患病率為5%~50%，取決于手術類型

• 通常伴隨飲食改變而改善

• 通過再次手術很少改善

• 胃石的形成

• B1或B2手術后的患病率↑

• 誘發(fā)因素：胃酸缺乏、去神經(jīng)支配、缺牙患者、吻合口狹窄

• 與半固體食物進行區(qū)分(最終將通過造口)

• 胃石與胃的輪廓一致，內(nèi)含空氣，漂浮在胃液內(nèi)，不隨食物而排出

• 吻合口漏

• 可以在任何術式后發(fā)生

• 胃癌手術后最高，尤其是全胃切除術(食管空腸吻合術)

• 多因素，包括虛弱的狀況

• 早期并發(fā)癥

• 幾天到幾周

• 通過腔外氣體、造影劑、液體進行診斷

• 上消化道(GI)造影最適合一些早期泄漏

• 評估液體聚集或膿腫的完整范圍可能需要CT

• CT可能檢測上消化道造影漏診的造影劑泄露的間接征象(高達50%的病例)

• 包裹性積液、氣體、造影劑外滲

• 十二指腸殘端滲漏

• CT上肝下間隙包裹性積液

• 在上消化道造影中很少診斷

• 膽汁和胰液引起腹膜炎(厚而強化)

• 吻合口潰瘍

• 可能在B1或B2手術之后發(fā)生

• 通常在吻合口的小腸側(cè)

• 影像上很難顯示潰瘍(由于解剖學變形，皺襞增厚)

• 內(nèi)鏡是首選技術

• 空腸腸套疊

• B2術式的罕見并發(fā)癥

• 由于空腸通過吻合口脫垂到殘胃內(nèi)

• 可導致腸梗阻±缺血

• 可以被上消化道造影或CT發(fā)現(xiàn)為胃內(nèi)充盈缺損，具有空腸皺襞、蠕動

• 輸入袢綜合征

• 在吻合口或附近輸入袢梗阻→擴張

• 輸入袢擴張與胰腺和膽汁分泌物有關

• 癥狀：疼痛、惡心、膽道梗阻跡象

• 可能會被上消化道造影漏診或間接提示

• 輸入袢無法充盈攝入的對比劑(可以正常)

• CT顯示擴張的輸入袢(十二指腸第2和第3部分)

• 可能將殘胃或腸內(nèi)腫瘤認為梗阻病因

• 慢性殘胃炎

• 通過堿性膽汁和胰液長期浸潤胃黏膜

• 通常導致胃炎

• 可能會進展為腸化生或癌癥

• 上消化道造影和CT顯示增厚的皺褶±潰瘍或腫瘤

成像推薦

• 推薦檢查方案

• 術后早期

• 用水溶性造影劑進行上消化道造影透視(或CT)

• 如果考慮吸入性的因素，應使用非離子型(低滲透)對比劑

• 評估吻合口瘺：縫線開裂、腸穿孔、膿腫

• 在腹部影像之前

• 協(xié)助識別手術夾、引流管等

• 術后片確定造影劑外漏更為明顯

• 術后晚期評估

• 鋇餐應用于上消化道造影

• 單對比造影能夠解決大多數(shù)臨床相關問題

• 雙對比造影能夠更好地顯示淺表潰瘍，但是更難實施和解釋

臨床問題

臨床表現(xiàn)

• 其他體征/癥狀

• 其他并發(fā)癥

• 感染

• 胃手術后發(fā)病率和死亡率最高的

• 肺、泌尿系統(tǒng)

• 手術傷口；通常顯示吻合口泄漏

• 未經(jīng)引流的液體可能會被感染(CT：增強囊壁±氣體)

• 氣腹可能是術后正常的發(fā)現(xiàn)或提示瘺

• 食管運動障礙

• 迷走神經(jīng)切斷術或手術損傷的影響

• 食管炎

• 來自酸性或堿性回流

• 胃排空問題

• 胃輕癱或出口阻塞

• 胃石

• 廣義的腸梗阻

• 瘺管(胃結(jié)腸、胃空腸)

• 吸收不良

• 胰液、膽汁、腸內(nèi)容物混合不良

• 胃回腸吻合術

• 出血

• 前哨凝塊[接近出血點附近不均勻高密度出血(45~65HU)]

• 胰腺炎

• 由于手術或胃腫瘤侵犯胰腺需要部分胰切除

診斷要點

關注點

• 上消化道造影是檢測胃手術器質(zhì)性并發(fā)癥的首選方法

• 瘺、梗阻等

• 在某些上消化道造影中，可能會有高達50%的吻合口瘺出現(xiàn)漏診

• CT一般是監(jiān)測術后并發(fā)癥的最佳方法

• 感染、器質(zhì)性病變、腫瘤等

• PET/CT是監(jiān)測胃癌復發(fā)的最佳方法

• 膿腫顯影

• 通過手術或介入放置的引流管注射造影劑

• 可以確定腸道或胃的密度增高

• 受感染液體聚集提示吻合口瘺

讀片要點

• 嘗試識別CT上的解剖結(jié)構(gòu)并使用醫(yī)療記錄(op-報告等)

• 重要的是要確定，例如，什么構(gòu)成輸入袢

• 始終與十二指腸的第3部分相延續(xù)

• 主動脈和腸系膜上血管間的交叉處

文章摘自《消化影像診斷學》

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