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某天，某科室請我會診一個病人，說患者在使用抗菌素的過程中出現(xiàn)持續(xù)5天的發(fā)熱，還出現(xiàn)呼吸困難，以及肺部大面積的滲出，該怎么辦？抗菌素要如何調整？ 我來到辦公室，主管醫(yī)生向我介紹情況，這位患者70多歲，之前因為新冠病毒感染住院，因為肺部有滲出，不排除細菌感染，因此也使用哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，使用了1個月。之前體溫已正常2-3周了，但最近5天突然出現(xiàn)發(fā)熱，這兩天更是出現(xiàn)乏力、呼吸困難的情況。前一天剛做了肺部CT，發(fā)現(xiàn)兩肺較前有明顯的滲出。
小姑娘的實誠讓我無言以對，雖然不搞?？?，不了解影像情有可緣，但是專研的精神我們還是要有的，多問幾個為什么不會錯的。 我接著問：從臨床表現(xiàn)上看，如果是溶血葡萄球菌感染，發(fā)熱的表現(xiàn)有什么特點呢？ 主管醫(yī)生擺了擺手，試著回答：因為是陽性菌，應該會有寒戰(zhàn)吧？ 我點了點頭：一般來說，陽性菌感染的病人發(fā)熱多伴有寒戰(zhàn)，但是這個患者沒有這樣表現(xiàn)；至于白念珠菌很少引起肺部感染，多數(shù)是口腔定植菌，我估計這個痰培養(yǎng)前沒有嚴格的進行痰細胞學檢查，溶血葡萄球菌其實也是口腔定植菌，一般很少引起肺部感染。 主管醫(yī)生：細菌不像，真菌也不像，難道是病毒？ 我問：什么病毒？患者之前新冠病毒再次復發(fā)了嗎？還是最近甲流流行得了甲流？ 主管醫(yī)生：甲流的傳染性很強，如果這位患者得了，大概率他同個病房的這些老年病人也會出現(xiàn)發(fā)熱，而且我們也做過流感的核酸檢測，均是陰性。 我說：是的，患者近2個月時間都呆在醫(yī)院里，周圍也沒有發(fā)熱的病人，他甲流怎么得的？另外，從影像上看，甲流通常是比較彌漫的磨玻璃或滲出影，且以外帶分布為主，而這位患者則是兩上肺的內(nèi)中帶滲出為主，與甲流也不相符。 主管醫(yī)生：會不會其他病毒，如巨細胞病毒？ 我答：巨細胞病毒通常是免疫缺陷患者才會得的，影像上以兩肺彌漫磨玻璃影以及彌漫的均勻的小結節(jié)影為主。而這個病人，不論是臨床特征（沒有免疫缺陷），還是從影像上看都不像。
上圖 巨細胞病毒肺炎的影像表現(xiàn)：A.38歲男性艾滋病患者巨細胞病毒肺炎，HRCT顯示磨玻璃影、網(wǎng)狀(箭頭)和鑲嵌灌注(長箭頭)。B .36歲男性艾滋病患者巨細胞病毒肺炎，HRCT顯示磨玻璃影、網(wǎng)狀、實變(箭頭)和馬賽克灌注。C.29歲男性艾滋病患者巨細胞病毒肺炎。HRCT顯示磨玻璃樣影，結節(jié)帶暈征(箭頭)和樹形芽征。 主管醫(yī)生：患者之前因為新冠肺炎用過激素，你之前不是有一個例子《肺癌化放療患者不幸感染新冠，治療后卻越來越重，用上每天到一元錢的藥卻好了，問題出在哪里？》說過要警惕耶氏肺孢子菌肺炎嗎？ 我說：耶氏肺孢子菌典型表現(xiàn)是兩肺彌漫且均勻的磨玻璃影，伴有明顯呼吸困難和發(fā)熱，下圖是上個案例的影像，分布是不是很均勻？
主管醫(yī)生：唉呀！如果不是感染性疾病，那又會是什么病導致發(fā)熱和肺部滲出呢？ 我說：這里的故事有一些曲折，可能要具備一些基礎知識， 以及對心肺的病理生理有所了解才能理解。 首先，發(fā)熱的原因我推斷是藥物熱，因為患者使用哌拉西林他唑巴坦已有一個月，而哌拉西林他唑巴坦使用超過2周就有可能發(fā)生藥物熱。藥物熱的病人和感染性發(fā)熱最大區(qū)別在于通常不是持續(xù)性發(fā)熱，而是間歇性發(fā)熱，發(fā)熱間期體溫正常。藥物熱多為單峰熱，少數(shù)為雙峰熱，通常也會在相對固定的時間發(fā)熱。藥物熱除了發(fā)熱，精神狀態(tài)和胃口通常也不受影響。 主管醫(yī)生：那藥物熱CRP和PCT也會增高嗎？ 我答道：那是當然，可以參看《50歲女性，住院期間突發(fā)高熱，各項指標嚴重異常，眾醫(yī)生摸不著頭腦，這種發(fā)熱原因千萬要小心！》，這位藥物熱患者也是有多項炎癥指標明顯增高。 主管醫(yī)生：那藥物熱會引起肺部病變嗎？ 我答道：藥物熱本身不會引發(fā)肺部滲出，它是間接導致肺部滲出?；颊叻尾坑跋袷欠嗡[。 主管醫(yī)生：為什么會出現(xiàn)肺水腫？而且還是兩上肺明顯，如何解釋？ 我說道：我們先說為什么會肺水腫?；颊甙l(fā)熱會導致心率增快（從體溫單可以看出），心率增快后會影響心臟的收縮和舒張功能，但舒張功能受影響的程度更大。原因是我們正常情況下舒張期的時間要大于收縮期，假設我們正常情況下心率60-100次/分，那么我們一個心動周期的時間是0.6～1秒，收縮期：舒張期1:2，那么收縮期耗時0.2～0.33秒，舒張期耗時0.4～0.66秒。但如果心率增快到120次/分，則收縮期變成0.17秒，舒張期就成了0.34秒，收縮期時間減少0.03秒，但舒張期時間則減少0.06秒。 主管醫(yī)生：那這不是也成比例減少嗎？ 我繼續(xù)說道：雖然是成比例減少，但是從絕對值上看，舒張期減少的時間更明顯。因此由于左心舒張期時間減少，那么左室充盈不充分，導致左心回心血量減少，引發(fā)肺循環(huán)血容量增多，肺泡毛細血管靜水壓增加。加上這位患者存在低蛋白血癥（白蛋白24-27g/L），那么患者肺水腫的形成條件具備了。 主管醫(yī)生又問：那為什么是兩上肺水腫呢？ 我說道：你有沒有注意到患者心臟結果？你看（下圖），報告中有多個瓣膜病變，主動脈瓣中度狹窄，二尖瓣輕度狹窄伴中度反流。當患者心率加快時，前有堵截（主動脈瓣狹窄），后有漏洞（二尖瓣中度反流），而血流速度又增快的時候，左心室的血液會往哪里流？
主管醫(yī)生：那自然是二尖瓣反流增加。 我拍掌道：對呀，二尖瓣反流會增加，那么你再看看這個反流的方向是朝向哪里的？ 主管醫(yī)生：血流方向是朝向上肺的，噢！原來如此，所以這位患者兩上肺的病變更嚴重。 我笑道：對啦，所以這個邏輯鏈條是不是就清楚了？因為藥物熱導致心率增快，血流速度增加，而又由于瓣膜病變導致血流涌向兩上肺；同時由于心臟充盈減少，傳導到肺循環(huán)引起肺毛細血管靜水壓增加，再加上低蛋白血癥，導致病人肺水腫。病人出現(xiàn)肺水腫自然會胸悶氣急，還有乏力等情況出現(xiàn)了。 主管醫(yī)生：啊，原來如此！真是太精妙的推斷和分析了，那接下來怎么辦？ 我說：找到原因自然就好辦了，一是加強利尿，減輕水腫和心臟負擔；二是停用哌拉西林他唑巴坦，停止發(fā)熱；三是控制輸液量，特別是含鈉液體；四是補充白蛋白。 第二天患者體溫恢復正常，經(jīng)過這一系列的處理后，患者的癥狀也明顯改善，炎癥指標也明顯下降。 感悟：我們在遇到一些看似復雜的病情變化時，一定要全面復盤，細致觀察病人癥狀，合理進行假設和推斷分析，才能保證我們能準確診斷和處理。當然也要具備一定的相關知識，不管是解剖學的知識（如心臟的結構）、藥理學知識（導致藥物熱常見的藥物）、病理生理學知識（肺水腫形成機制），才能成為一個醫(yī)界中的福爾摩斯。 |
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