近年來，在國家一系列醫(yī)保新政的組合拳下，醫(yī)療費用成本控制已成為醫(yī)院運營的關鍵命題，對院內(nèi)醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管也需保持高度關注。針對此，小編梳理與匯總了2023年1月與醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關的“大事”，幫助醫(yī)院了解該項工作的最新動向。

全國醫(yī)療保障工作會議：加大飛檢工作力度

1月12日召開的全國醫(yī)療保障工作會議對2022年醫(yī)保飛檢工作進行了總結(jié)：全年檢查醫(yī)藥機構(gòu)76.7萬家，查處39.8萬家，追回醫(yī)保基金188.4億元，移交公安司法、紀檢監(jiān)察機關6478家（人）。

過去5年（從2018年開始），全國醫(yī)保系統(tǒng)打擊欺詐騙保，累計檢查醫(yī)藥機構(gòu)318.9萬家次，處理154.3萬家次，追回醫(yī)?；?71.3億元，曝光典型案例24.5萬件，評定184家醫(yī)藥企業(yè)失信等級并實施懲戒。

同時，會議對2023年醫(yī)保工作提出了九大要求，其中第四點提出持續(xù)加大基金監(jiān)管力度。開展基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動和醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點。 加大飛行檢查力度，各級飛檢力爭實現(xiàn)轄區(qū)全覆蓋。依托智慧醫(yī)保賦能非現(xiàn)場監(jiān)管。探索適應新型支付方式的監(jiān)管機制。重點加強異地就醫(yī)基金監(jiān)管。

簡析：

2023年，“強化醫(yī)保監(jiān)管”依舊是全國醫(yī)療保障系統(tǒng)的重點工作，針對定點醫(yī)療機構(gòu)的 檢查包括：基金使用內(nèi)部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管不僅關系醫(yī)院的“錢袋子”，也影響醫(yī)院等級評審結(jié)果。在2022版三級醫(yī)院評審標準的前置要求中，依舊關注醫(yī)院違規(guī)采購、惡意騙保的違法行為。如果醫(yī)院有發(fā)生“違反《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，違法違規(guī)采購或使用藥品、設備、器械、耗材開展診療活動，造成嚴重后果”等行為，面臨的將是延期一年評審，延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。

在此背景下，2023年定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理應當注意三大點：一是熟悉《醫(yī)療機構(gòu)定點辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等醫(yī)保法規(guī)，了解醫(yī)保違規(guī)行為的界定并進行有效監(jiān)管；二是注意DRG/DIP管理動向，分析院內(nèi)重點病種費用結(jié)構(gòu)，圍繞病種進行精細化管理；三是強化培訓，提升全院醫(yī)保合規(guī)意識，同時優(yōu)化考核，對醫(yī)生的績效考核以合理診療為核心，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。

醫(yī)保基金舉報獎勵：2023年1月正式施行

2022年11月，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合制定《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》，該辦法于2023年1月1日正式施行，取代了原有的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》，明確把針對所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈呐e報納入獎勵范圍，并結(jié)合各地實際情況，規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵。同時將獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元，并設置了最低200元的獎勵金額下限，發(fā)揮獎勵激勵作用，積極鼓勵、引導群眾參與社會監(jiān)督。

國家層面的舉報獎勵辦法發(fā)布后，部分省市也跟進修訂了當?shù)氐南嚓P政策，進一步調(diào)動群眾舉報的積極性。例如2月1日起正式施行的《河北省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》，將獎勵范圍從既往的騙保行為舉報擴展為所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榕e報，獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元，并設置了最低500元的獎勵金額下限。

簡析：

盡管國家的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作不斷深入推進，但受利益的驅(qū)動，部分騙保行為由臺前轉(zhuǎn)入幕后，手段更加隱蔽、造假更加專業(yè)、形式更加多樣，僅僅依靠醫(yī)保部門單方面力量很難根除。因此，扎實開展醫(yī)?；鸸芾硪?guī)范提升工程和專項宣傳工作，發(fā)動社會各方力量，配合職能部門打防并舉，切實將風控關口前移，才能確?！翱床″X”“救命錢”安全，保障百姓權益不受侵害。

在引導群眾積極主動參與監(jiān)管的同時，還要不斷暢通監(jiān)督舉報渠道，向社會公布監(jiān)督舉報電話，公開征集醫(yī)?；疬`法犯罪線索，提高群眾共同維護醫(yī)保基金安全的積極性和主動性。尤其要在嚴厲懲戒欺詐騙保等行為，提升違法犯罪成本的同時，確保舉報者的信息不被泄漏，保護舉報者免受打擊報復之苦。

2022年國家醫(yī)保藥品目錄：3月1日起執(zhí)行

1月18日，國家醫(yī)保局正式公布了國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整情況和新版目錄，2022年藥品目錄收載西藥和中成藥共2967種，其中西藥1586種，中成藥1381種。本次共有111個藥品新增進入目錄，談判和競價新準入的藥品價格平均降幅達60.1%。

新版目錄將于2023年3月1日起執(zhí)行。各地要嚴格執(zhí)行《2022年藥品目錄》，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品品種、備注和甲乙分類等內(nèi)容。要及時更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，將本次調(diào)整中新增的藥品按規(guī)定納入基金支付范圍，調(diào)出的藥品要同步調(diào)出基金支付范圍，并及時在智能監(jiān)管子系統(tǒng)中進行維護，加強基金監(jiān)管。

簡析：

自2018年國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整周期從改革前最長8年1次縮短至每年動態(tài)調(diào)整，目前已連續(xù)5年開展藥品目錄調(diào)整工作，累計將618個藥品新增進入目錄，同時將一批療效不確切、臨床易濫用的或被淘汰的藥品調(diào)出目錄。2022年藥品目錄調(diào)整在確?；鸢踩幕A上，繼續(xù)適當放寬了部分目錄內(nèi)品種的支付范圍，藥品可及性和用藥公平性得到進一步提升。

醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后，據(jù)賽柏藍不完全統(tǒng)計，2967種藥品中，仍有701個藥品有相應支付限制，包括263個西藥限制患者和適應癥使用、40個中藥注射劑限二級以上醫(yī)療機構(gòu)使用等7個方面。醫(yī)保支付范圍限制將直接影響醫(yī)生的臨床藥品選擇和藥物處方，醫(yī)院也需根據(jù)新藥品目錄調(diào)整相應的醫(yī)保審核規(guī)則，盡量避免藥品超醫(yī)保限定支付范圍的醫(yī)囑行為發(fā)生。

此外，對于國家醫(yī)保談判藥品的使用，為促進其更好落地，目前國家將合理使用的談判藥品單列，不納入醫(yī)療機構(gòu)藥占比、次均費用等影響落地的考核指標范圍，同時明確醫(yī)療機構(gòu)不得以醫(yī)保總額控制、醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)據(jù)限制、藥占比等為由影響談判藥品配備、使用。

原標題：關注！2023年醫(yī)保基金監(jiān)管的“最新動向”

來源 | CDSreport