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AAV相關(guān)最新診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南get了~ 撰文丨杰尼 1月11日-13日，由醫(yī)學(xué)界傳媒主辦的乘“風(fēng)”破浪——2022風(fēng)濕年度盤(pán)點(diǎn)如期回歸，共論學(xué)術(shù)，碰撞思維，傳播風(fēng)濕最強(qiáng)音。由中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院風(fēng)濕免疫科戴冽教授帶來(lái)《2022年ANCA相關(guān)性血管炎的重要進(jìn)展》分享，一起跟隨小編的步伐看看到底2022年ANCA相關(guān)性血管炎有哪些重要的進(jìn)展吧~圖1 講者及講題 AAV的診斷——2022年ACR/EULAR新的診斷標(biāo)準(zhǔn) 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎（AAV）是一組自身免疫性疾病，主要累及小血管，病理以血管壁壞死性炎癥為特征，少見(jiàn)免疫復(fù)合物沉積。主要包括肉芽腫性血管炎（GPA）、顯微鏡下多血管炎（MPA）、嗜酸性肉芽腫性血管炎（EGPA）。戴冽教授介紹到AAV臨床表現(xiàn)多樣，較易誤診，但近年來(lái)隨著臨床醫(yī)療檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步和完善，我們對(duì)AAV的認(rèn)識(shí)已經(jīng)有了很大進(jìn)步，診斷水平有了大幅提高。目前國(guó)際上使用2022年ACR/EULAR有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者做出診斷（表1-3），這些分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)使AAV的確診率明顯上升。表1：2022年ACR/EULAR關(guān)于GPA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 確診為小或中血管炎，并且排除其他診斷： 
以上得分≥5分者可以分類(lèi)診斷為GPA，敏感性92％，特異性94％ 表2：2022年ACR/EULAR關(guān)于EGPA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 確診為小或中血管炎，并且排除其他診斷： 
以上得分≥6分的患者可以分類(lèi)診斷為EGPA，敏感性85％，特異性99％ 表3：2022年ACR/EULAR關(guān)于MPA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 確診為小或中血管炎，并且排除其他診斷： 以上得分≥5分的患者可以分類(lèi)診斷為MPA，該標(biāo)準(zhǔn)敏感性91%、特異性94%。 戴冽教授介紹了ANCA檢測(cè)對(duì)診斷及分類(lèi)、病理活檢的重要性（如腎或肺組織活檢），血管炎的病情評(píng)估包括疾病活動(dòng)度、嚴(yán)重程度、損傷，并結(jié)合分期來(lái)判斷病情是否嚴(yán)重。此外，AAV最大的臨床特點(diǎn)是極易復(fù)發(fā)，約25%~33%的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為24個(gè)月。復(fù)發(fā)時(shí)臨床表現(xiàn)各不相同，以皮膚和關(guān)節(jié)表現(xiàn)最多見(jiàn)，而肺、腎表現(xiàn)較少，也可出現(xiàn)以往末受累器官受累。另外治療免疫抑制使用不足會(huì)導(dǎo)致AAV復(fù)發(fā)，而免疫抑制過(guò)度則會(huì)發(fā)生感染。隨著長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑治療，臨床醫(yī)生還需要密切重視其副作用尤其是感染。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示398例AAV患者死亡135例（33.9％），第一年83例（20.9％）死亡，其中39例（47.0％）感染，在所治療的患者中 , 多數(shù)死于嚴(yán)重感染。另外一項(xiàng)研究顯示大劑量激素使用與患者第一年死亡率增長(zhǎng)2.6倍有關(guān)?；颊叨嘁蛟\斷不夠及時(shí)、錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)而危及生命。因此，在AAV的治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，特別是應(yīng)綜合分析，鑒別血管炎的復(fù)發(fā)和感染。AAV的治療分為誘導(dǎo)緩解與維持緩解階段，戴冽教授指出在誘導(dǎo)緩解治療期間應(yīng)盡快使疾病達(dá)到緩解，以防止造成器官的不可逆損害。維持階段的治療是使疾病持續(xù)處于緩解狀態(tài)，減少疾病復(fù)發(fā)。 1、誘導(dǎo)緩解的治療藥物是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素是AAV誘導(dǎo)緩解的一線治療藥物。最常用于誘導(dǎo)緩解治療的免疫制劑為環(huán)磷酰胺（CTX）、以B細(xì)胞為靶向的單克隆抗體利妥昔單抗。 其中CTX治療AAV具體注意事項(xiàng)如下： ● 靜脈輸液：環(huán)磷酰胺15mg/kg，每2周1次，3次后改為每3周1次； ● 口服：環(huán)磷酰胺2mg/kg/d，最大劑量為200 mg/d。 有研究顯示，環(huán)磷酰胺靜脈輸液與口服比，更能實(shí)現(xiàn)誘導(dǎo)緩解，且累積劑量更少，不良反應(yīng)更少。 2、鼓勵(lì)預(yù)防性應(yīng)用復(fù)方新諾明（隔日960mg或每日480mg）預(yù)防卡氏肺囊蟲(chóng)病，有禁忌證或副作用者用噴他脒。 3、CTX用量據(jù)eGFR調(diào)整如下圖（圖2）： 
圖2：根據(jù)eGFR調(diào)整CTX用量 4、此外，關(guān)于利妥昔單抗治療AAV，2022年EULAR指南推薦對(duì)于新發(fā)或復(fù)發(fā)的GPA、MPA患者，如疾病危及器官或生命，其誘導(dǎo)緩解建議使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)用利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺（1a/A）。復(fù)發(fā)性疾病首選利妥昔單抗（2b/B）。2021ACR 指南vs 2022EULAR指南，治療有啥不同？ 在AAV領(lǐng)域重要指南、共識(shí)進(jìn)展方面，戴冽教授對(duì)國(guó)外2部重要指南、共識(shí)進(jìn)行對(duì)比、梳理如下：①2021年ACR指南——難治性GPA/MPA患者● 誘導(dǎo)無(wú)效者，條件推薦在目前治療的基礎(chǔ)上加IVIG；● 用利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)緩解無(wú)效者，條件推薦轉(zhuǎn)換為另一種藥優(yōu)于兩藥聯(lián)用。對(duì)于誘導(dǎo)緩解治療無(wú)效的難治性GPA/MPA患者，建議徹底重新評(píng)估疾病狀態(tài)和共病，并考慮額外或不同的治療選擇。管理這部分患者應(yīng)與專(zhuān)家中心密切合作，或轉(zhuǎn)診至專(zhuān)家中心開(kāi)展進(jìn)一步評(píng)估和作為潛在的臨床試驗(yàn)者（5/D）。①2021年ACR指南——復(fù)發(fā)的嚴(yán)重GPA、MPA患者● 若未用RTX維持緩解，條件推薦用RTX優(yōu)于CTX重新誘導(dǎo)緩解；● 若已經(jīng)用RTX維持緩解，條件推薦將RTX換為CTX優(yōu)于繼續(xù)RTX誘導(dǎo)緩解。②2022年EULAR指南——復(fù)發(fā)的GPA、MPA患者● 對(duì)于新發(fā)或復(fù)發(fā)的GPA、MPA患者，如疾病危及器官或生命，其誘導(dǎo)緩解建議使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)用利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺（1a/A）。復(fù)發(fā)性疾病首選利妥昔單抗（ 2b/B）；● 對(duì)于新發(fā)GPA/MPA患者，在誘導(dǎo)緩解之后，建議進(jìn)行24-48個(gè)月的維持緩解治療（1a/B）。而復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者維持治療時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)，當(dāng)然在此期間需要平衡患者偏好和持續(xù)免疫抑制的風(fēng)險(xiǎn)（4/D）。● 對(duì)GPA/MPA患者，條件反對(duì)僅僅根據(jù)ANCA滴度調(diào)整免疫抑制治療；● RTX誘導(dǎo)緩解后的GPA/MPA患者，條件推薦按計(jì)劃再次給藥，優(yōu)于根據(jù)ANCA滴度或CD19＋細(xì)胞計(jì)數(shù)指導(dǎo)。● 在AAV患者的治療中，建議進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的臨床評(píng)估，而不是僅進(jìn)行ANCA和／或CD19＋B細(xì)胞檢測(cè)，或可支持調(diào)整治療的決策（1b/B）；● 對(duì)于接受利妥昔單抗治療的AAV患者，建議在每療程治療前測(cè)量血清免疫球蛋白濃度，以檢測(cè)繼發(fā)性免疫缺陷
（1b/B）。RTX維持緩解治療的GPA/MPA患者，出現(xiàn)低球蛋白血癥（IgG<3g/L）和反復(fù)嚴(yán)重感染者，條件推薦補(bǔ)充丙球。● 對(duì)于接受利妥昔單抗治療的AAV患者，建議在每療程治療前測(cè)量血清免疫球蛋白濃度，以檢測(cè)繼發(fā)性免疫缺陷（ 1b/B）；● 對(duì)于接受利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺和/或大劑量糖皮質(zhì)激素治療的AAV患者，建議使用磺胺甲噁唑－甲氧芐啶以預(yù)防肺孢子蟲(chóng)?。?/span>3b/B）。最后，戴冽教授總結(jié)到：隨著越來(lái)越多研究的開(kāi)展，對(duì)AAV的認(rèn)識(shí)不斷深入，AAV領(lǐng)域研究取得了重大進(jìn)展。治療方面改善了患者的預(yù)后，使其更早地緩解并降低復(fù)發(fā)率。然而，許多問(wèn)題仍未得到解答，包括患者治療的最佳時(shí)機(jī)，以及何時(shí)停止治療。未來(lái)我們對(duì)發(fā)病機(jī)制的理解不斷深入，會(huì)有更多針對(duì)性的診療方法應(yīng)用于臨床診斷、治療和隨訪。 
戴冽教授 ● 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院風(fēng)濕科主任● 廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)前任主委● 廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)粵港澳大灣區(qū)風(fēng)濕免疫聯(lián)盟主席● 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)常委● 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會(huì)常委● 美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士后● 主持國(guó)家自然（5項(xiàng)）、教育部高校博士點(diǎn)等二十多項(xiàng)省部級(jí)科研項(xiàng)目●共發(fā)表論文239篇，其中在Arthritis Rheumatol、J Autoimmun、Rheumatology、Front
Immunol等雜志已發(fā)表 SCI 論著 60篇，其中第一作者或通訊作者30篇 本文審核 | 戴冽教授
責(zé)任編輯 | 卡帶 *'醫(yī)學(xué)界'力求所發(fā)表內(nèi)容專(zhuān)業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。
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