|
導(dǎo)讀 血栓栓塞是新冠住院患者最常見致命后果，最近多項臨床試驗和更大規(guī)模的觀察性研究證明可以為新冠住院患者量身定制血栓預(yù)防方法?？鼓搲╝nticoagulation forum）是北美主要的抗凝治療提供者組織，于2022年5月發(fā)布《Thromboembolic prevention and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: updated clinical guidance from the anticoagulation forum》，討論門診、住院和住院后的血栓預(yù)防策略，為新冠患者提供抗凝指導(dǎo)。 指南建議 1.成年患者 1.1 門診患者 1.2 非危重住院病人 強烈建議（ recommend）所有住院的新冠患者至少接受標準劑量的血栓預(yù)防治療。 建議(suggest)當使用治療強度的血栓預(yù)防時，應(yīng)避免使用非肝素類抗凝劑(即直接口服抗凝劑)。 強烈建議（ recommend）中等強度的血栓預(yù)防和/或抗血小板藥物只能用于對住院的新冠患者進行臨床試驗。 建議(suggest)入院接受新冠治療的成年患者，只要他們的出血風(fēng)險沒有顯著升高，就應(yīng)繼續(xù)使用入院時開始的靜脈血栓栓塞預(yù)防措施。 對于因非新冠癥狀入院但偶然發(fā)現(xiàn)有新冠感染的患者，強烈建議（recommend）使用低分子肝素或超低分子肝素進行標準劑量的血栓預(yù)防，除非存在特定禁忌癥。 建議( suggest)使用輔助療法(即他汀類藥物，抗血小板藥物)僅用于臨床試驗
1.3 血栓栓塞預(yù)防-住院(非危重病) 
1.4 血栓栓塞預(yù)防-住院(危重) 1.5 血栓栓塞預(yù)防-出院后 強烈建議（recommend）臨床醫(yī)生不要在所有患者(包括那些可能已經(jīng)接受治療強度抗凝治療的患者)住院治療出院后常規(guī)使用血栓預(yù)防新冠。 建議(suggest)在住院治療后35天內(nèi)每天使用利伐沙班10毫克進行院后血栓預(yù)防，可以考慮選擇血栓栓塞風(fēng)險增加的患者(例如 IMPROVE vTE 評分≥4或評分2-3與升高的 d- 二聚體) ，并且不管其住院血栓預(yù)防的強度如何，出血風(fēng)險都不會增加。 強烈建議（recommend）我們建議對出院后血栓預(yù)防的適應(yīng)癥和預(yù)期持續(xù)時間進行明確記錄，并和提供者及下一個護理機構(gòu)進行溝通，以避免不必要的長時間接觸抗凝劑。
1.6 VTE 治療： 強烈建議（recommend）大部分在住院期間被診斷為靜脈血栓栓塞的患者，根據(jù)最近的靜脈血栓栓塞指南，接受至少三至六個月的抗凝治療，這些新冠有一個短暫的誘發(fā)危險因素。 建議(suggest)對大多數(shù)新冠相關(guān)性靜脈血栓栓塞患者進行有限的抗凝治療(例如3-6個月) ，而不是長期持續(xù)抗凝治療。持續(xù)時間應(yīng)至少為3個月，并根據(jù)是否存在持續(xù)性危險因素和患者恢復(fù)到基線功能狀態(tài)來確定。
1.7 新冠疫苗注射 強烈建議（recommend）所有有血栓栓塞、血栓形成傾向或目前使用抗凝藥物的病人接受新冠疫苗接種。 強烈建議（recommend）在接種疫苗時不要停止抗凝治療。 如果患者目前使用抗凝治療，強烈建議（recommend）在注射疫苗的部位保持壓力5分鐘，以盡量減少注射相關(guān)出血的風(fēng)險。 強烈建議（recommend）標準的華法林監(jiān)測時間表不要改變相關(guān)的疫苗給藥的大多數(shù)患者。個別病人出現(xiàn)重大癥狀，如發(fā)燒或飲食紊亂，應(yīng)聯(lián)系他們的處方，以確定是否需要額外的 INR 隨訪。
2.兒科患者 建議(suggest)臨床醫(yī)生考慮使用每日兩次的低分子肝素(例如依諾肝素0.5 mg/kg BID)進行血栓預(yù)防，其抗 Xa 活性水平為0.2至 < 0.5 IU/ml (在可行的情況下與機械預(yù)防聯(lián)合使用)在急性新冠或 MIS-C 住院的兒科患者中，以及一個或多個與醫(yī)院獲得性 VTE 相關(guān)的其他危險因素(例如，中心靜脈導(dǎo)管，年齡 > 12歲，不動，機械通氣，VTE 病史，肥胖，活動性惡性腫瘤等)或顯著升高的 d-二聚體，只要患者出血風(fēng)險不高。 強烈建議（recommend）不要對住院兒童進行血栓預(yù)防，因為在沒有其他靜脈血栓栓塞危險因素的情況下，偶然發(fā)現(xiàn)患有無癥狀的 SARS-CoV-2，這些因素通常值得預(yù)防。 由于已發(fā)表的證據(jù)非常有限，建議(suggest)在具有多種持續(xù)危險因素的高度篩選的兒科患者中，應(yīng)根據(jù)具體情況考慮出院后血栓預(yù)防。
3.產(chǎn)科患者： 強烈建議（recommend）不要對新冠呈陽性且不需要住院的孕婦進行常規(guī)血栓預(yù)防。應(yīng)該鼓勵患者保持身體水分充足，在家里走動。 對于需要住院接受新冠治療的孕婦，強烈建議（recommend）根據(jù)現(xiàn)有的非 COVID-19陽性孕婦產(chǎn)科指南進行血栓預(yù)防。讀者可參考那些考慮到孕期以及產(chǎn)前和產(chǎn)后需求的特定人群血栓預(yù)防劑量建議資源 對于在住院治療前已經(jīng)接受抗凝預(yù)防或治療的孕婦，強烈建議（recommend）在住院治療期間及其后(如果需要的話)繼續(xù)接受抗凝新冠治療 建議(suggest)不要對新冠陽性的產(chǎn)科患者進行常規(guī)的出院后預(yù)防，除非他們符合對非 COVID 人群進行延長產(chǎn)科預(yù)防的標準。
4. 其他特殊人口 4.1 長期護理設(shè)施 
4.2 有血栓形成傾向的病人 4.3 住院前使用抗凝藥物的患者 強烈建議（recommend）在新冠住院期間繼續(xù)使用門診抗凝治療，除非出現(xiàn)不能安全使用的情況(例如: 急性腎損傷、預(yù)期的侵入性程序、重大的藥物相互作用)。根據(jù)臨床情況，治療性或預(yù)防性 UFH 或 LMWH 可以替代。UFH 或 LMWH 的給藥強度應(yīng)考慮到上述建議中描述的潛在的非 COVID 抗凝指征以及 COVID 相關(guān)的血栓預(yù)防需求。 強烈建議（recommend）在入院前接受減少劑量或非常低劑量抗凝治療(即利伐沙班2.5 mg，每日兩次)并住院接受新冠替代治療的患者，根據(jù)臨床需要接受標準劑量或治療強度的 LMWH 或 UFH 血栓預(yù)防(參見上述建議)
注：VTE-靜脈血栓栓塞，ULN-正常上限，ICU-重癥監(jiān)護室，DOAC-直接口服抗凝劑，LMWH-低分子量肝素，UFH-普通肝素 指南建議
|
