急性腎損傷(AKI)是普通醫(yī)院人群和危重患者的常見問題，分別影響20%和50%的患者。急性腎損傷有許多潛在原因，包括內(nèi)源性和阻塞性(即所謂的腎后損傷)，但高達(dá)75%的病例是由血流動(dòng)力學(xué)介導(dǎo)的腎小球?yàn)V過率(GFR)降低的結(jié)果。血流動(dòng)力學(xué)介導(dǎo)的AKI可能是腎臟灌注減少的結(jié)果，因?yàn)榈脱萘炕蛐呐叛渴軗p(即經(jīng)典的“腎前”AKI)?；謴?fù)腎臟灌注能迅速扭轉(zhuǎn)這種情況，因?yàn)楦鶕?jù)定義，腎臟的完整性保持是完好的。嚴(yán)重或長時(shí)間的低灌注最終可能導(dǎo)致小管上皮細(xì)胞損傷和壞死，這在一定程度上可能是不可逆的，導(dǎo)致慢性腎臟疾病的進(jìn)展。因此，AKI的傳統(tǒng)治療策略通常意味著靜脈輸液以糾正低血容量和/或恢復(fù)腎臟灌注。然而，應(yīng)該認(rèn)識到，許多血流動(dòng)力學(xué)AKI患者對液體治療沒有反應(yīng)。在心源性或梗阻性休克患者中，輸液并不一定會導(dǎo)致心排血量(CO)增加和腎臟灌注改善。此外，即使在分布性休克類型中，由于CO儲備已經(jīng)被利用，腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變將發(fā)揮主導(dǎo)作用。最后，對于已經(jīng)確診的腎小管損傷患者，即使AKI最初的原因是真正的低血容量，GFR也不會因輸液而改善。

重要的是，越來越多的證據(jù)表明，過度輸液導(dǎo)致容量過載，實(shí)際上是有害的，并與呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、感染的更高風(fēng)險(xiǎn)、機(jī)械通氣的需要和時(shí)間的增加以及總體死亡率有關(guān)。此外，容量過載和全身靜脈充血也會減少腎臟灌注，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)AKI的類似表型，在醫(yī)院中可能比低血容量AKI更常見。因此，AKI患者的給液應(yīng)根據(jù)個(gè)人血流動(dòng)力學(xué)狀況精心調(diào)整，平衡有益效果和潛在危害的可能性。本綜述著重于AKI中生理學(xué)指導(dǎo)的液體管理策略的基本原則，重點(diǎn)是液體，此外還有更經(jīng)典的液體響應(yīng)性概念，這可能有助于臨床醫(yī)生避免過量液體給藥造成不必要的傷害。

平均動(dòng)脈壓(MAP)并不是腎臟灌注的唯一決定因素。腎臟血流量(RBF)是由腎臟流入和流出壓力之間的壓力梯度和血管對流動(dòng)的阻力(RBF=ΔP/R)決定的。腎臟的流入壓與MAP密切相關(guān)，而流出壓則由腎靜脈壓或腹內(nèi)壓(IAP)決定，取決于兩者孰高孰低。阻力主要是由傳入和傳出小動(dòng)脈的半徑?jīng)Q定的。雖然兩個(gè)小動(dòng)脈層的血管收縮導(dǎo)致RBF降低，但出小動(dòng)脈層的血管收縮對GFR的影響較小，因?yàn)樗黾恿四I小球毛細(xì)血管壓力和濾過率。低血壓(即MAP降低)通過降低流入壓力顯著降低RBF。另一方面，在腹間室綜合征或繼發(fā)于右心衰或肝硬化的全身靜脈充血的情況下，流出壓力增加可能成為腎臟灌注的限制因素。在這種情況下，被包膜腎臟內(nèi)的間質(zhì)水腫導(dǎo)致腎內(nèi)血管受到壓力，進(jìn)一步增加對RBF的阻抗。

 AKI中液體復(fù)蘇的主要目標(biāo)是扭轉(zhuǎn)由真正的低血容量或通過CO前負(fù)荷敏感性降低引起的腎臟低灌注。然而，在臨床實(shí)踐中，沒有單一或簡單的標(biāo)記物可以用來量化組織供氧和/或腎臟灌注是有問題的。事實(shí)上，少尿的存在并不一定表明腎臟灌注受損，因?yàn)檫m當(dāng)?shù)拇鷥斝陨窠?jīng)體液激活可能導(dǎo)致水和鈉潴留和尿量減少。此外，即使在充分復(fù)蘇的膿毒癥中，由于小動(dòng)脈傳出性血管舒張，腎小球毛細(xì)血管壓力和濾過率降低(GFR降低)也可能持續(xù)存在。在這種特殊情況下，選擇性小動(dòng)脈輸出血管收縮劑(血管緊張素II、血管加壓素和特利加壓素)可能是恢復(fù)尿量和GFR的有效策略。例如，去甲腎上腺素是一種輸入小動(dòng)脈收縮劑，因此會傾向于降低腎小球壓力。然而，只要MAP的增加維持了腎小球的血流和壓力，而不是由于傳入束的收縮而降低的，去甲腎上腺素的輸注可能會增加腎臟灌注。當(dāng)情況不是這樣時(shí)，使用低劑量的去甲腎上腺素和加壓素輸注來維持MAP可能有額外的好處，即輸出小動(dòng)脈收縮和加壓素獲得的增強(qiáng)MAP。雖然這些腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不能在床邊進(jìn)行評估，但對腎臟生理學(xué)的良好理解可能有助于臨床解釋。

為了使輸液達(dá)到腎臟灌注的增加，輸液負(fù)荷必須導(dǎo)致平均全身充盈壓力的增加，從而導(dǎo)致前負(fù)荷的增加，最終導(dǎo)致CO的增加(圖1)。因此，評估CO對輸液負(fù)荷的響應(yīng)對于確定輸液負(fù)荷是否至少達(dá)到這一目標(biāo)至關(guān)重要。然而，僅僅實(shí)現(xiàn)更高的CO不應(yīng)該成為一個(gè)目標(biāo)本身，因?yàn)檎５难h(huán)也是前負(fù)荷敏感的，當(dāng)液體被注入到“沒有液體響應(yīng)性”的點(diǎn)時(shí)，這可能會導(dǎo)致有害的容量過載。相反，CO應(yīng)該總是根據(jù)組織的需氧量來解釋，并相應(yīng)地優(yōu)化。這解釋了為什么組織灌注指標(biāo)如毛細(xì)血管再充盈時(shí)間是更有吸引力的復(fù)蘇目標(biāo)。

獨(dú)立于體積內(nèi)穩(wěn)態(tài)，液體治療的另一個(gè)目標(biāo)可能是糾正電解質(zhì)異常和酸堿平衡。在低血容量、代謝性堿中毒和低氯血癥的患者中，可首選富含氯的溶液，如0.9%生理鹽水。等滲碳酸氫鹽溶液可降低代謝性酸中毒和高鉀血癥患者的血清鉀濃度。在一項(xiàng)針對膿毒癥和代謝性酸中毒危重患者的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)中，使用高達(dá)1000毫升的4.2%碳酸氫鹽輸注顯著減少了透析的需要。盡管如此，無論輸液的原因是什么，必須持續(xù)保持液體耐受能力(即沒有出現(xiàn)液體過載)。

 AKI的初步評估應(yīng)側(cè)重于綜合病史，以評估液體流失的明顯原因(如胃腸道)，仔細(xì)追溯病史，并評估液體輸入和輸出。體格檢查通常缺乏確認(rèn)低血容量狀態(tài)的敏感性，但像粘膜干燥和皮膚腫脹減少等跡象可能提示低血容量狀態(tài)。例行AKI檢查應(yīng)排除梗阻性疾病，評估腎小管完整性、蛋白尿和畸形血尿，以排除腎內(nèi)原因。通常建議計(jì)算未使用利尿劑的患者的鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa+)，以區(qū)分“腎”型AKI(由于腎小管壞死)和“腎前型”AKI，其特征是低FENa+。然而，必須認(rèn)識到，低FENa+并不是液體反應(yīng)性的可靠預(yù)測指標(biāo)，因?yàn)檠苁鎻埢虺溲獙?dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)AKI與低尿鈉濃度也相關(guān)。因此，血流動(dòng)力學(xué)AKI需要進(jìn)一步研究其罪魁禍?zhǔn)祝赡苁且部赡懿皇钦嬲牡脱萘俊?/span>

低血容量血癥的血流動(dòng)力學(xué)特征是低中心靜脈壓、低前負(fù)荷、低肺壓、低舒張末期容積、低CO和高全身血管阻力。與此臨床圖景不一致的發(fā)現(xiàn)應(yīng)促使人們對液體作為一種治療策略進(jìn)行批判性反思。現(xiàn)階段超聲波允許檢查心臟結(jié)構(gòu)和功能，以及客觀床邊評估靜脈充血。與有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測聯(lián)合使用，超聲可能對更好地了解臨床情況有很大幫助。中心靜脈壓顯著升高或全身靜脈充血指向液體耐受不良，在大多數(shù)情況下應(yīng)避免輸液。此外，CO升高與低血容量血癥是不相容的，在考慮組織灌注的情況下，任何液體治療可能增加的CO儲備都應(yīng)與容量過載的風(fēng)險(xiǎn)相平衡。

膿毒性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)評估可能特別具有挑戰(zhàn)性。在膿毒癥中，靜脈擴(kuò)張?jiān)黾恿朔菓?yīng)激血容量，降低了平均全身充盈壓力，導(dǎo)致前負(fù)荷低(圖1)。毛細(xì)血管滲漏可進(jìn)一步降低平均全身充盈壓力。這解釋了為什么在膿毒癥中也可能出現(xiàn)許多體征，通常與低血容量有關(guān)。舒張末期容積降低或“親吻心室”，或右心房壓低的高動(dòng)力心臟很容易被誤認(rèn)為低血容量，而真正的罪魁禍?zhǔn)资茄装Y細(xì)胞因子釋放導(dǎo)致的過度靜脈擴(kuò)張。事實(shí)上，在多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，以提高右心房壓為目標(biāo)的液體治療膿毒癥休克并沒有顯示出益處?；蛘?，膿毒癥中的非應(yīng)激血容量可以通過α-腎上腺素能介導(dǎo)的靜脈收縮(即血管加壓藥)獲得，這可能是解決潛在血流動(dòng)力學(xué)罪魁禍?zhǔn)椎母玫纳聿呗裕瑢εR床結(jié)果有潛在的好處。

 有大量的文獻(xiàn)通過液體反應(yīng)性的動(dòng)態(tài)預(yù)測指標(biāo)來評估疑似低血容量。然而，即使在液體反應(yīng)患者中，靜脈輸液也可能不會導(dǎo)致組織灌注的持續(xù)改善。此外，膿毒癥和分布性休克患者可能繼續(xù)對液體復(fù)蘇表現(xiàn)出反應(yīng)，而與此同時(shí)，他們已經(jīng)經(jīng)歷了不良反應(yīng)。液體給藥對這種潛在危害的風(fēng)險(xiǎn)評估稱為液體耐受性評估。我們認(rèn)為，在大多數(shù)(如果不是所有)AKI患者中，液體耐受性評估應(yīng)該在液體反應(yīng)性評估之前進(jìn)行(圖表摘要)。

處理先前存在的合并癥，如慢性腎臟、肺部或心臟疾病是很重要的。成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由呼吸系統(tǒng)疾病引起的液體不耐受的主要例子，然而任何血管通透性增加的疾病都可能表現(xiàn)為肺液體不耐受。由左心房壓升高引起的心源性肺水腫是另一個(gè)明顯的例子。IAP增加和腹腔間隔室綜合征是典型的例子，盡管持續(xù)的低前負(fù)荷，但液體給藥可能加速臨床惡化和惡化的AKI。最后，如嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、限制性心肌病或心包疾病等引起靜脈回流阻抗的患者可出現(xiàn)靜脈充血，但仍有液體反應(yīng)。然而，在這種情況下，輸液往往加劇全身靜脈充血，增加右心房壓通過不順應(yīng)性靜脈系統(tǒng)傳遞到外周器官，這可能導(dǎo)致充血性器官損傷。

 在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)中，肺泡-毛細(xì)血管膜被破壞并滲漏，使得水和蛋白質(zhì)從血管內(nèi)流向間質(zhì)的運(yùn)動(dòng)增加，即使心臟充盈壓力正常。在這種情況下，輸液有進(jìn)一步惡化肺泡損傷的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，涉及呼吸衰竭患者不同液體復(fù)蘇策略的隨機(jī)對照試驗(yàn)已經(jīng)表明了液體限制的好處。血管外肺水的定量評估可通過有創(chuàng)熱指示劑稀釋法進(jìn)行。血管外肺水指數(shù)(EVLWI)與急性肺損傷的進(jìn)展相關(guān)，并與ARDS的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。小型研究表明，在重癥監(jiān)護(hù)病房患者中，將升高的EVLWI作為液體復(fù)蘇的停止點(diǎn)具有臨床益處。除了ARDS和呼吸衰竭之外，EVLWI還與各種毛細(xì)血管滲漏情況(如膿毒癥和燒傷)的死亡率增加有關(guān)。

血管外肺水的無創(chuàng)評估可在床邊使用肺超聲進(jìn)行。由于肺主要由空氣組成，超聲束通常不會傳輸?shù)椒?，而是通過胸膜線反射回探頭，導(dǎo)致被稱為(水平)A線的混響。在肺水存在的情況下，清晰、垂直、高回聲的偽影起源于胸膜線，延伸10厘米并湮沒A線;這些被稱為B線。使用肺超聲評價(jià)肺水優(yōu)于胸片，因?yàn)樗哂懈叩奶禺愋?。并?/span>，即使在早期或亞臨床肺充血的情況下，用超聲測量的血管外肺水于經(jīng)肺熱稀釋有極好的相關(guān)性。肺超聲已被證明對AKI患者的肺充血監(jiān)測是有用的，一些研究發(fā)現(xiàn)血液透析或超濾可實(shí)現(xiàn)快速B線分辨率。無論是否心源性，即使存在經(jīng)典的液體反應(yīng)性標(biāo)志，肺超聲B線的存在也構(gòu)成了液體給藥的一個(gè)強(qiáng)有力的危險(xiǎn)指標(biāo)。

 張力性腹水、腹部手術(shù)和炎癥情況下第三腔隙積液可能會增加IAP，并產(chǎn)生顯著的血流動(dòng)力學(xué)影響。危重患者的正常IAP為5-7 mmHg，升高＞12 mmHg定義為腹內(nèi)高壓。持續(xù)的IAP升高(通常為20 mmHg)導(dǎo)致器官功能障礙稱為腹腔間隔室綜合征。在這種情況下，器官功能障礙是由腹腔灌注壓降低(MAP-IAP)引起的低灌注所致。腹部灌注壓指標(biāo)≥60 mmHg與改善腹腔間隔室綜合征的生存率相關(guān)。腹腔間隔室綜合征直接反映在腎功能上，因?yàn)?/span>AKI主要由RBF的減少介導(dǎo)。腹腔間隔室綜合征的全身血流動(dòng)力學(xué)后果包括下腔靜脈(IVC)功能性梗阻導(dǎo)致的靜脈回流減少，導(dǎo)致下肢水腫和前負(fù)荷降低。重要的是，對于腹膜高壓患者或有腹膜高壓風(fēng)險(xiǎn)的患者，積極的液體復(fù)蘇通常會導(dǎo)致腹膜腔內(nèi)積液和組織水腫，進(jìn)一步增加腹膜腔內(nèi)壓，并可能引發(fā)腹膜腔綜合征。IAP的顯著升高一直被證明與給液體量相關(guān)。

通過使用充液膀胱導(dǎo)管間接測量腹內(nèi)壓，可以很容易地評估疑似腹腔內(nèi)高壓。超聲檢查觀察到腹水增加或腸袢擴(kuò)張的下腔靜脈塌陷時(shí)，可增加診斷的可能性。重要的是要認(rèn)識到(除了被動(dòng)抬腿動(dòng)作)，腹腔內(nèi)高壓的典型液體反應(yīng)性指標(biāo)是存在的。然而，液體的補(bǔ)充具有臨床惡化的高風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槌掷m(xù)增加前負(fù)荷是無效的，并導(dǎo)致腹部充血惡化。其他的治療策略，如早期加壓藥、腹水穿刺、鼻胃管置入或手術(shù)減壓都應(yīng)優(yōu)先考慮。

右心房壓升高的評價(jià)可在床邊通過直接有創(chuàng)測量或無創(chuàng)超聲評價(jià)頸內(nèi)靜脈和下腔靜脈直徑及其塌陷指數(shù)來完成。下腔靜脈短軸切面，可評估長徑和短徑，與右心房壓相關(guān)性更好，因?yàn)闄M切的下腔靜脈很少是圓形的，而是橢圓形的。在大多數(shù)患者中，過多的、未塌陷的下腔靜脈強(qiáng)烈提示液體耐受不良和系統(tǒng)性靜脈充血進(jìn)一步惡化的風(fēng)險(xiǎn)。在嚴(yán)重靜脈充血的情況下，右心房壓力增加向外周器官的反向傳導(dǎo)可能導(dǎo)致充血性器官損傷，如充血性肝病或心腎綜合征。右心房壓傳遞到腹部器官的嚴(yán)重程度可以在床邊使用超聲上的靜脈多普勒來評估肝和腎內(nèi)靜脈的流動(dòng)模式(圖2)。

包括肝靜脈在內(nèi)的中央靜脈的正常血流本質(zhì)上是搏動(dòng)的。這種搏動(dòng)反映了正常心臟周期中發(fā)生的右心房壓的正常變化。在沒有充血的情況下，外周靜脈的膨脹管腔導(dǎo)致較遠(yuǎn)端的靜脈和小靜脈的這種搏動(dòng)模式的衰減。因此，門靜脈和腎內(nèi)靜脈的正常血流模式是連續(xù)的或只有最低限度的搏動(dòng)。隨著充血惡化，外周靜脈壁拉伸，壓力向后傳遞增強(qiáng)。這導(dǎo)致靜脈流模式的可量化改變，其特征為脈動(dòng)門靜脈流和腎內(nèi)靜脈流的間歇性中斷。重要的是，液體不耐受患者的體積擴(kuò)大導(dǎo)致靜脈流動(dòng)模式惡化，而液體清除可逆轉(zhuǎn)這些改變。

在充血性心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓患者中，腎內(nèi)血流的改變與不良臨床結(jié)果密切相關(guān)。在這兩種情況下，腎臟內(nèi)血流模式的改變是發(fā)病率和死亡率最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測因子。腎臟充血很可能導(dǎo)致水鈉滯留和靜脈充血惡化，因?yàn)榱髁扛淖兊拇嬖谂c利尿抵抗有關(guān)。在一項(xiàng)對接受心臟手術(shù)的患者的前瞻性研究中，門靜脈血流搏動(dòng)性增加被證明是充血性急性腦卒中的最重要的預(yù)測因子。其他研究也將門靜脈搏動(dòng)性血流與充血性腦病、肝淤血的發(fā)展聯(lián)系起來，支持系統(tǒng)靜脈多普勒超聲評估在評估充血性器官功能障礙中的作用。

盡管門脈和腎內(nèi)血流改變之間有良好的一致性，但在慢性肝病、梗阻性尿路病和慢性腎病患者中可能會出現(xiàn)一些解釋上的注意事項(xiàng)。因此，提出了一種特異性提高的靜脈充血多器官評估評分。這個(gè)充血評分被稱為靜脈多余超聲評分(VExUS)，包括靜脈腔靜脈的大小和折疊性指數(shù)的系統(tǒng)評估，以及作為靜脈充血分級系統(tǒng)的肝、門靜脈和腎內(nèi)靜脈的流動(dòng)模式。在預(yù)測AKI的后續(xù)發(fā)展方面，VExUS評分比其任何單獨(dú)組成部分提供了更高的特異性。發(fā)現(xiàn)潛在全身靜脈充血患者靜脈流動(dòng)模式的顯著改變應(yīng)警惕出現(xiàn)充血器官損傷的可能性，這可能會因額外的輸液而惡化。在這種情況下，建議停止輸液或甚至考慮液體負(fù)平衡(表1)。    

AKI患者輸液的決定應(yīng)基于臨床懷疑的低血容量，輔以液體耐受性和液體反應(yīng)性的評估。這在膿毒癥患者中尤其重要，因?yàn)樵谀摱景Y患者中，內(nèi)皮功能障礙和多糖蛋白復(fù)合物損傷可導(dǎo)致大量注入的液體在短時(shí)間內(nèi)離開血管內(nèi)空間。在這種情況下，即使液體反應(yīng)性測試持續(xù)呈陽性，重復(fù)輸液也可能導(dǎo)致全身靜脈充血和肺、腹部或腎水腫的發(fā)生，從而介導(dǎo)不良結(jié)局。應(yīng)用液體耐受性和反應(yīng)性概念對液體注射進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/收益分析的不同臨床實(shí)例見表1。