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心內(nèi)科醫(yī)生必備，千萬別掉坑了！

合理用藥是疾病治療的關(guān)鍵，心血管疾病對應(yīng)的治療藥物較多，需要合并用藥的情況常見。不合理用藥會(huì)影響疾病的治療，甚至導(dǎo)致病情進(jìn)展惡化，下面我們通過8個(gè)案例，現(xiàn)將常見心內(nèi)科不合理用藥總結(jié)如下，希望引起臨床重視。

案例一

病例資料：患者男，75歲。

臨床診斷：原發(fā)性高血壓，高脂血癥。

處方：苯磺酸氨氯地平片口服15mg qd、辛伐他汀口服40mg qd。

分析：

1.苯磺酸氨氯地平片用法用量不適宜，氨氯地平治療高血壓，最大劑量為10mg。給予一種降壓藥血壓未達(dá)標(biāo)時(shí)，可以選擇聯(lián)用其他降壓藥既有協(xié)同作用，又可以減少單藥的劑量，從而減少不良反應(yīng)的可能性。

2.聯(lián)合用藥不適宜，氨氯地平和辛伐他汀均為細(xì)胞色素P4503A4酶（CYP3A4）的底物，聯(lián)合用藥時(shí)二者會(huì)競爭同一代謝途徑，氨氯地平與劑量超過20mg/d的辛伐他汀合用時(shí)，會(huì)增加辛伐他汀的血藥濃度，造成不良反應(yīng)的增加。建議換用其他不經(jīng)過CYP3A4代謝的他汀類藥物如普伐他汀或匹伐他汀等。

3.辛伐他汀給藥時(shí)間不合適。由于膽固醇合成酶有晝夜節(jié)律，肝臟在夜間合成膽固醇能力最強(qiáng)，大約晚上12點(diǎn)左右合成達(dá)到高峰。而辛伐他汀半衰期短，建議在晚間或臨睡前服用辛伐他汀。

案例二

病例資料：患者女，70歲，近期發(fā)現(xiàn)中度腎功能不全，擬于次日行冠脈造影。

臨床診斷：不穩(wěn)定性心絞痛、2型糖尿病。

處方：阿司匹林腸溶片口服100mg qd，二甲雙胍片口服0.5 g tid。

分析：

二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎小管從尿中排出，清除迅速，12~24h約清除90%，二甲雙胍本身對腎臟沒有損害。向血管內(nèi)注射碘化造影劑可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭，二甲雙胍的腎臟清除率下降，清除半衰期延長，導(dǎo)致血漿二甲雙胍濃度上升，乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)增加。

患者造影前停用二甲雙胍及恢復(fù)服用時(shí)間：肌酐清除率（CrCl）＞60 ml/min患者，在檢查前或檢查時(shí)必須停止服用二甲雙胍，在檢查完成至少48h后且僅在再次檢查腎功能無惡化的情況下才可以恢復(fù)使用；中度腎功能不全（CrCl 45~59 ml/min）的患者，在注射碘化造影劑前48h必須停止服用二甲雙胍，在檢查完成至少48h后且僅在再次檢查腎功能無惡化的情況下才可以恢復(fù)使用。該患者在注射碘化造影劑前48h前應(yīng)停止服用二甲雙胍。

案例三

病例資料：患者男，70歲

臨床診斷：心房顫動(dòng)，原發(fā)性高血壓，慢性腎功能不全（ClCr=25ml/min）。

處方：達(dá)比加群酯膠囊口服110mg qd、琥珀酸美托洛爾緩釋片口服47.5 mg qd。

分析：

1.達(dá)比加群酯用法用量不適宜，其半衰期較短，應(yīng)110mg bid。

2.遴選藥物不適宜，達(dá)比加群酯膠囊有用藥禁忌。患者有房顫，該患者CHA

DS-VASc=2（高血壓1分，年齡1分）為卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群，有使用抗凝藥物的指征，考慮該患者合并腎功能不全，CrCl=25 ml/min，達(dá)比加群酯禁用于CrCl＜30 ml/min的患者，建議更換抗凝藥物為華法林。

案例四

病例資料：患者女，71歲。

臨床診斷：心房顫動(dòng)。

處方：鹽酸曲美他嗪片口服20mg qd，鹽酸胺碘酮注射液靜脈滴注300mg qd，溶媒氯化鈉注射液0.9%500ml qd。

分析：

1.鹽酸曲美他嗪片用藥與診斷不相符。曲美他嗪使用無適應(yīng)證，該藥適用于對一線抗心絞痛療法控制不佳或無法耐受的穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行對癥治療。

2.給藥頻次不適宜，曲美他嗪片半衰期只有6h左右，用于心絞痛治療時(shí)，普通片宜一日三次給藥，三餐時(shí)服用。

3.鹽酸胺碘酮注射液的溶媒選擇錯(cuò)誤，胺碘酮的使用生理鹽水會(huì)增加胺碘酮的不穩(wěn)定性和療效，只能與5%葡萄糖注射液配伍，溶媒應(yīng)更換為5%葡萄糖注射液。

案例五

病例資料：患者女，68歲。

臨床診斷：冠心病，高脂血癥、CKD 4期。

處方：阿司匹林腸溶片口服100mg qd，鋁鎂匹林片（Ⅱ）口服1片qd，非諾貝特片口服200mg qd，瑞舒伐他汀鈣片口服5mg qd。

分析：

1.阿司匹林腸溶片、鋁鎂匹林片（Ⅱ）有重復(fù)給藥情況。鋁鎂匹林片（II）中阿司匹林成分為81mg，冠心病服用阿司匹林日劑量一般為75~150mg，處方中的阿司匹林總劑量劑量過大，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。建議單用鋁鎂匹林片（II）或阿司匹林腸溶片。

2.瑞舒伐他汀鈣片有用藥禁忌。瑞舒伐他汀禁用于重度腎功能損害（CKD 4期）的患者。建議選用經(jīng)腎臟代謝少的他汀類藥物阿托伐他汀鈣片，并加強(qiáng)監(jiān)測。

3.瑞舒伐他汀鈣片、非諾貝特片存在配伍禁忌。除非聯(lián)合治療的益處超過增加的危險(xiǎn)，一般應(yīng)避免他汀與貝特類聯(lián)合應(yīng)用，尤其該患者合并重度腎功能損害，肝臟和肌病風(fēng)險(xiǎn)可能明顯增加。

建議根據(jù)患者血脂水平，選擇一種降脂藥物。如果必須要聯(lián)用時(shí)，采取早晨服用貝特類藥物，晚上服用他汀類藥物，避免血藥濃度的顯著升高，治療期間繼續(xù)注意肌肉癥狀，監(jiān)測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和肌酸激酶（CK）。

案例六

病例資料：患者女，68歲。

臨床診斷：冠心病，高脂血癥，帕金森病。

處方：多巴絲肼片口服0.125g bid，鹽酸曲美他嗪片口服10mg tid，瑞舒伐他汀鈣片口服20mg bid。

分析：

1.鹽酸曲美他嗪片有用藥禁忌，帕金森患者禁用曲美他嗪。

2.瑞舒伐他汀鈣片給藥劑量、給藥頻次不適宜，應(yīng)一天給藥一次，瑞舒伐他汀鈣片最大日劑量不能超過20mg，如果降脂不達(dá)標(biāo)的，在他汀的基礎(chǔ)上加用其他調(diào)脂藥（如依折麥布等）不僅可達(dá)到全面調(diào)脂的目標(biāo)，還可以減少單獨(dú)應(yīng)用他汀治療的藥物用量，減少相關(guān)肌病的發(fā)生。

案例七

病例資料：患者女，45歲。

臨床診斷：高血壓、心力衰竭、冠心病。

處方：沙庫巴曲纈沙坦片口服90mg qd，培哚普利叔丁胺片口服4mg qd，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg qd，替格瑞洛片90mg qd。

分析：

1.替格瑞洛片給藥頻次不正確，替格瑞洛為短效抗血小板藥物，一天1次給藥不正確，應(yīng)改為90mg bid。

2.聯(lián)合用藥不適宜。沙庫巴曲纈沙坦鈉不能與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）合用，合用可增加發(fā)生血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險(xiǎn)，停止使用ACEI治療36ｈ后方可使用本藥。

案例八

病例資料：患者女，68歲。

臨床診斷：冠心病，胃潰瘍。

處方：硫酸氫氯吡格雷片口服75mg qd，注射用艾司奧美拉唑鈉靜脈滴注20mg qd，溶媒葡萄糖注射液10%100ml。

分析：

1.遴選藥物不適宜。氯吡格雷主要通過CYP2C19代謝才能產(chǎn)生活性，而艾司奧美拉唑在代謝時(shí)可以與其競爭CYP2C19，使氯吡格雷藥效降低，增加心梗不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦此聯(lián)用。建議將艾司奧美拉唑替換為對氯吡格雷的抗血小板作用影響相對較小的藥物，如泮托拉唑、雷貝拉唑等。

2.溶媒選擇不適宜。艾司奧美拉唑配制溶液的降解對pH值的依賴性很強(qiáng)，因此本品只能溶于0.9%氯化鈉100ml中供靜脈使用，建議更換溶媒。

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