病理學(xué)診斷是乳腺癌確診和治療的依據(jù)。規(guī)范化的乳腺癌病理診斷報(bào)告不僅需要提供準(zhǔn)確的病理診斷，還需要提供正確、可靠的與乳腺癌治療方案選擇、療效預(yù)測(cè)和預(yù)后判斷相關(guān)的標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果。進(jìn)行病理學(xué)診斷時(shí)，臨床醫(yī)師需提供完整、確切的臨床情況，以及合格、足量、完整的組織標(biāo)本。

（一）標(biāo)本類型及固定

1.標(biāo)本類型

乳腺標(biāo)本類型主要包括空芯針穿刺活檢標(biāo)本、真空輔助活檢標(biāo)本和各種手術(shù)切除標(biāo)本（乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)、乳腺腫塊局部切除術(shù)、乳腺病變保乳切除術(shù)、乳腺單純切除術(shù)乳腺改良根治術(shù)標(biāo)本、以及乳腺癌新輔助化療后的改良根治標(biāo)本）。

2.標(biāo)本固定

穿刺或切除后的乳腺組織應(yīng)立即固定（不得超過1小時(shí)為宜）。應(yīng)選擇足夠的磷酸緩沖液配制的4%中性甲醛固定液。活檢標(biāo)本固定時(shí)間6～48小時(shí)為宜。對(duì)于切除標(biāo)本，應(yīng)將其每隔5～10mm切開，宜用紗布或?yàn)V紙將相鄰的組織片分隔開，以保障固定液的充分滲透和固定。固定時(shí)間12～72小時(shí)為宜。

（二）取材及大體描述指南

接受標(biāo)本后，首先必須核對(duì)標(biāo)本袋信息及病理檢查申請(qǐng)單的信息（包括姓名、性別、年齡、床位號(hào)、住院號(hào)、標(biāo)本類型及部位、臨床診斷、送檢者等）。

1.空芯針穿刺活檢標(biāo)本

（1）大體檢查及記錄：標(biāo)明穿刺組織的數(shù)目，每塊組織的大小，包括直徑和長度。

（2）取材：送檢組織全部取材?？招踞槾┐袒顧z標(biāo)本不宜行術(shù)中病理診斷。

2.真空輔助（乳腺微創(chuàng)旋切）活檢標(biāo)本（1）大體檢查及記錄：標(biāo)明活檢組織的總大小。

（2）取材：送檢組織全部取材。如臨床送檢組織標(biāo)記鈣化及鈣化旁，需記錄注明，并將其分別置于不同的包埋盒中。真空輔助活檢標(biāo)本不宜行術(shù)中病理診斷。

3.乳腺腫塊切除標(biāo)本

（1）大體檢查及記錄：按外科醫(yī)師的標(biāo)示確定送檢標(biāo)本的部位。若未標(biāo)記，應(yīng)聯(lián)系外科醫(yī)師明確切除標(biāo)本所在的位置。測(cè)量標(biāo)本3個(gè)徑線的大??；若帶皮膚，應(yīng)測(cè)量皮膚的大小。測(cè)量腫瘤或可疑病變3個(gè)徑線的大小。記錄腫瘤或可疑病變的部位和外觀。記錄每塊組織所對(duì)應(yīng)的切片總數(shù)及編號(hào)。

（2）取材：術(shù)中冰凍取材：沿標(biāo)本長軸每隔5mm做1個(gè)切面，如有明確腫塊，在腫塊處取材。如為鈣化灶，宜對(duì)照X線攝片對(duì)可疑病變?nèi)〔幕虬礃?biāo)記探針位置取材。如無明確腫塊，對(duì)可疑病變處取材。常規(guī)標(biāo)本取材：若腫塊或可疑病變最大徑≤5cm，應(yīng)至少每1cm取材1塊，必要時(shí)[如導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma insitu，DCIS）]宜將病變?nèi)咳〔暮笏蜋z。若腫塊或可疑病變最大徑大于5cm，應(yīng)每1cm至少取材1塊，如6cm的腫塊至少取材6塊；如已診斷為DCIS，建議將病灶全部取材。乳腺實(shí)質(zhì)的其他異常和皮膚均需取材。

4.乳腺病變保乳切除標(biāo)本

（1）大體檢查及記錄。冰凍另送切緣者需對(duì)切緣檢查及記錄。

1）按外科醫(yī)師的標(biāo)示確定送檢標(biāo)本的部位。若未標(biāo)記，應(yīng)聯(lián)系外科醫(yī)師明確切除標(biāo)本所在的位置。

2）測(cè)量標(biāo)本3個(gè)徑線的大小，若附帶皮膚，則測(cè)量皮膚的大小。

3）根據(jù)臨床標(biāo)記，正確放置標(biāo)本，建議將標(biāo)本各切緣（表面切緣、基底切緣、上切緣、下切緣、內(nèi)切緣、外切緣）涂上不同顏色的染料。待色標(biāo)略干后，吸干多余的染料。14

4）按從表面到基底的方向，沿標(biāo)本長軸每隔3～5mm做1個(gè)切面，將標(biāo)本平行切分為若干塊組織，并保持各塊組織的正確方向和順序。

5）仔細(xì)查找病灶，并測(cè)量腫瘤3個(gè)徑線的大小；若為化療后標(biāo)本，則測(cè)量瘤床大??；若為局切后標(biāo)本，則描述殘腔大小及有無殘留病灶。

6）測(cè)量腫瘤、瘤床或殘腔距各切緣的距離，觀察最近切緣。

7）記錄每塊組織所對(duì)應(yīng)的切片編號(hào)及對(duì)應(yīng)取材內(nèi)容。

（2）取材：

1）切緣取材：冰凍另送切緣者除外切緣取材。保乳標(biāo)本切緣取材主要有2種方法：垂直切緣放射狀取材和切緣離斷取材。2種切緣取材方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。無論采取何種取材方法，建議在取材前將六處標(biāo)本切緣涂上不同顏色的染料，以便在鏡下觀察時(shí)能根據(jù)不同顏色對(duì)切緣作出準(zhǔn)確的定位，并正確測(cè)量腫瘤和切緣的距離。保乳標(biāo)本病理報(bào)告中需明確切緣狀態(tài)（陽性或陰性）?！瓣栃郧芯墶笔侵改厩芯壧幱蠨CIS或浸潤性癌侵犯?！瓣幮郧芯墶?的定義并不一致，但多數(shù)指南或共識(shí)中將“墨染切緣處無腫瘤”定義為“陰性切緣”。對(duì)于切緣陰性者，建議報(bào)告切緣與腫瘤的最近距離，應(yīng)盡量用客觀的定量描述，而不建議用主觀描述（如距切緣近等）。垂直切緣放射狀取材：根據(jù)手術(shù)醫(yī)師對(duì)保乳標(biāo)本做出的15方位標(biāo)記，垂直于基底將標(biāo)本平行切成多個(gè)薄片（建議間隔5mm），觀察每個(gè)切面的情況。描述腫瘤大小、所在位置及腫瘤距各切緣的距離，取材時(shí)將大體離腫瘤較近處的切緣與腫瘤一起全部取材，大體離腫瘤較遠(yuǎn)處的切緣抽樣取材，鏡下觀察時(shí)準(zhǔn)確測(cè)量切緣與腫瘤的距離。垂直切緣放射狀取材的優(yōu)點(diǎn)是能正確測(cè)量病變與切緣的距離，缺點(diǎn)是工作量較大，且對(duì)大體離腫瘤較遠(yuǎn)的切緣只能抽樣取材。切緣離斷取材： 將六處切緣組織離斷，離斷的切緣組織充分取材，鏡下觀察切緣的累犯情況。切緣離斷取材的優(yōu)點(diǎn)是取材量相對(duì)較少，能通過較少的切片對(duì)所有的切緣情況進(jìn)行鏡下觀察，缺點(diǎn)是不能準(zhǔn)確測(cè)量病變與各切緣的距離。

2）腫瘤及周圍組織取材：①若腫塊或可疑病變最大徑≤5cm，應(yīng)沿腫瘤或可疑病變的最大切面至少每1cm取材1塊，必要時(shí)（如DCIS）宜全部取材后送檢。若腫塊或可疑病變最大徑大于5cm，則每1cm至少取材1塊；如已診斷為DCIS，建議將病灶全部取材。若為新輔助化療后標(biāo)本，則參照乳腺癌新輔助治療后病理診斷規(guī)范（2020版）進(jìn)行取材。若為手術(shù)殘腔：送檢代表性的切面，包括可疑的殘留病灶。②乳腺實(shí)質(zhì)的其他異常。③皮膚。

3）補(bǔ)充切緣取材：若首次切除時(shí)為陽性切緣，需再次送檢切緣。補(bǔ)充切緣亦可作為單獨(dú)的標(biāo)本同切除組織一同送檢。若外科醫(yī)師已對(duì)補(bǔ)充切緣中真正的切緣做了標(biāo)記，可用染料對(duì)真正切緣處進(jìn)行涂色，并垂直于標(biāo)記處切緣將標(biāo)本連續(xù)切開并送檢。如果標(biāo)本較小，所有組織應(yīng)全部送檢。

5.乳腺切除術(shù)（包括單純切除術(shù)和改良根治術(shù)）

（1）大體檢查及記錄：①按正確的方向擺放標(biāo)本以便識(shí)別腫瘤所在的象限：改良根治術(shù)標(biāo)本可通過識(shí)別腋窩組織來正確定位（腋窩組織朝向外上方）。單純切除術(shù)標(biāo)本，需根據(jù)外科醫(yī)師的標(biāo)記來定位，若未標(biāo)記方向，則與外科醫(yī)師聯(lián)系以確定標(biāo)本的正確方向。建議標(biāo)本的基底切緣涂上染料以便鏡下觀察切緣情況。②測(cè)量整個(gè)標(biāo)本及附帶皮膚、腋窩組織的大小。描述皮膚的外觀，如有無手術(shù)切口、穿刺點(diǎn)、瘢痕、紅斑或水腫等。③從基底部水平切開乳頭，取乳頭水平切面組織一塊以觀察輸乳管的橫斷面，而后垂直于乳腺表面切開乳頭其他組織。描述乳頭、乳暈的外觀，如有無破潰及濕疹樣改變等。④垂直于基底將標(biāo)本切成連續(xù)的薄片。⑤仔細(xì)查找病灶，記錄病灶所在象限位置，描述腫瘤（質(zhì)地、顏色、邊界、與皮膚及深部結(jié)構(gòu)的關(guān)系）的特征。若有明確腫塊，則測(cè)量腫瘤3個(gè)徑線的大小；若為化療后標(biāo)本，則測(cè)量瘤床大??；若為局切后標(biāo)本，則描述手術(shù)殘腔大小及有無殘留病灶。測(cè)量腫瘤、殘腔、瘤床距最近表面切緣及基底切緣的距離。⑥描述非腫瘤乳腺組織的情況。⑦將腋窩脂肪組織同標(biāo)本離斷后，仔細(xì)尋找淋巴結(jié)，對(duì)規(guī)范的腋窩清掃標(biāo)本宜至少找及15枚淋巴結(jié)。描述淋巴結(jié)的總數(shù)目及最大徑范圍、有無融合、有無與周圍組織粘連。注意需附帶淋巴結(jié)周圍的結(jié)締組織。

（2）取材：

1）原發(fā)腫瘤和手術(shù)殘腔的取材：若為腫瘤：送檢腫瘤的最大切面；若腫塊或可疑病變最大徑≤5cm，應(yīng)至少每1cm取材1塊，必要時(shí)（如DCIS）宜全部取材后送檢。若標(biāo)本腫塊或可疑病變最大徑＞5cm，則每1cm至少取材1塊，如已診斷為DCIS，應(yīng)將病灶全部取材。若為化療后瘤床：參照乳腺癌新輔助治療后病理診斷規(guī)范（2020年版）取材。若為手術(shù)殘腔：送檢代表性的切面，包括可疑的殘留病灶。

2）其余組織的異常病灶：乳頭：距腫瘤最近處表面被覆皮膚；距腫瘤最近處基底切緣，盡可能取切緣的垂直切面；周圍象限乳腺組織每個(gè)象限代表性取材1塊。腋窩淋巴結(jié)：若淋巴結(jié)肉眼觀察為陰性，則送檢整個(gè)淋巴結(jié)行組織學(xué)檢查；若淋巴結(jié)肉眼陽性，則沿淋巴結(jié)最大徑剖開后取組織送檢，注意需附帶淋巴結(jié)周圍的結(jié)締組織，以識(shí)別淋巴結(jié)被膜外的腫瘤轉(zhuǎn)移灶。

6.前哨淋巴結(jié)活檢

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）已逐漸取代傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃來評(píng)估早期乳腺癌患者的區(qū)域淋巴結(jié)情況，SLNB陰性者可避免腋窩淋巴結(jié)清掃。

（1）前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的定義：18

1）孤立腫瘤細(xì)胞（isolated tumor cells，ITC）：淋巴結(jié)中的腫瘤病灶直徑≤0.2mm：淋巴結(jié)中，或單張切片上的腫瘤細(xì)胞＜200個(gè)。AJCC定義其為pN0（i+）。目前大部分臨床乳腺癌診療指南認(rèn)為ITC無臨床意義，推薦按腋窩淋巴結(jié)陰性處理。

2）微轉(zhuǎn)移：腫瘤轉(zhuǎn)移灶最大徑＞0.2mm，但不超過2mm。AJCC定義其為pN1mi。ITC與微轉(zhuǎn)移有著本質(zhì)的不同，前者為pN0，后者為pN1，兩者的鑒別非常重要。本標(biāo)準(zhǔn)中推薦將前哨淋巴結(jié)間隔2mm切成若干片組織，主要目的是為了最大程度檢測(cè)出微轉(zhuǎn)移病灶。

3）宏轉(zhuǎn)移：腫瘤轉(zhuǎn)移灶最大徑＞2mm。

（2）術(shù)中病理評(píng)估：前哨淋巴結(jié)中術(shù)中病理評(píng)估的主要目的是檢測(cè)出淋巴結(jié)中的轉(zhuǎn)移病灶，從而進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，以避免二次手術(shù)。但目前對(duì)前哨淋巴結(jié)術(shù)中病理評(píng)估是否必要存在爭議。術(shù)中病理評(píng)估的方法主要包括術(shù)中細(xì)胞印片和術(shù)中冷凍切片。

1）術(shù)中細(xì)胞印片：將淋巴結(jié)每間隔2mm切成若干片組織，仔細(xì)檢查每片組織上是否存在肉眼可見的轉(zhuǎn)移灶，對(duì)每個(gè)切面行細(xì)胞印片。推薦巴氏染色和HE染色。術(shù)中細(xì)胞印片的優(yōu)點(diǎn)是可保全整個(gè)淋巴結(jié)組織，對(duì)組織無損耗，可對(duì)淋巴結(jié)的不同切面取材，價(jià)廉，所需時(shí)間短，制作流程簡單；缺點(diǎn)是在印片的高細(xì)胞背景下辨認(rèn)出分散的癌細(xì)胞（如小葉癌）有一定難度。術(shù)中細(xì)胞印片有很好的診斷特異性，但其診斷敏感性受多種因素的影響。

2）術(shù)中冷凍切片：將淋巴結(jié)每間隔2mm切成若干片組織，仔細(xì)檢查每片組織上是否存在肉眼可見的轉(zhuǎn)移灶，每片組織制成冷凍切片行病理評(píng)估。術(shù)中冷凍切片的優(yōu)點(diǎn)是診斷特異性好，能夠避免因假陽性而造成不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃；缺點(diǎn)是組織損耗，用時(shí)長，費(fèi)用較高，且難以評(píng)估脂肪化的淋巴結(jié)等。

（3）術(shù)后常規(guī)石蠟病理評(píng)估：術(shù)后石蠟切片是前哨淋巴結(jié)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可明顯減少微小轉(zhuǎn)移的漏診。但是關(guān)于如何切分淋巴結(jié)、是否需要連續(xù)切片、切多少張連續(xù)切片、連續(xù)切片之間間隔多少尚無統(tǒng)一意見。推薦石蠟切片方案：

①將淋巴結(jié)每間隔2mm切成若干片組織；②每片組織均包埋成石蠟組織塊；③每個(gè)蠟塊至少切一張切片；有條件的單位推薦連續(xù)切片，間隔150～200mm，切6個(gè)切面。

（三）病理診斷分類、分級(jí)和分期方案

1.組織學(xué)分型

組織學(xué)分型主要依據(jù)2012和2019版WHO乳腺腫瘤分類，某些組織學(xué)類型的準(zhǔn)確區(qū)分需行免 疫組化后確定。對(duì)乳腺浸潤性癌進(jìn)行準(zhǔn)確的組織學(xué)分型對(duì)患者的個(gè)體化治療具有非常重要的臨床意義。在NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南有關(guān)乳腺浸潤性癌的術(shù)后輔助治療方案中，針對(duì)小管癌、黏液癌這兩類預(yù)后較好的乳腺癌，制定了與其他類型的浸潤性癌不同的內(nèi)分泌治療及放化療方案，因此要嚴(yán)格掌握這些特殊類型乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于炎性乳腺癌這類預(yù)后較差的乳腺癌，NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南也制定了有別于其他浸潤性癌的手術(shù)及術(shù)前術(shù)后輔助治療方案。過去認(rèn)為髓樣癌預(yù)后較好，但目前的研究表明其轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與其他高度惡性的浸潤性癌相當(dāng)，其診斷重復(fù)性在不同觀察者之間的差異也很明顯。因此NCCN指南建議，對(duì)伴有髓樣特征的浸潤性癌患者應(yīng)根據(jù)其臨床和病理分期接受與浸潤性導(dǎo)管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）一樣的治療。某些特殊類型的乳腺癌具有較特殊的臨床特征，如浸潤性微乳頭狀癌較易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使出現(xiàn)較少比例的浸潤性微乳頭狀癌，也應(yīng)在病理報(bào)告中注明百分比。對(duì)于混合性癌，建議報(bào)告不同腫瘤類型所占的比例，并分別報(bào)告2種或以上成分的腫瘤分子生物標(biāo)記的表達(dá)情況。

2.組織學(xué)分級(jí)

（1）浸潤性乳腺癌：組織學(xué)分級(jí)是重要的預(yù)后因素，多項(xiàng)研究顯示在浸潤性乳腺癌中，組織學(xué)分級(jí)與預(yù)后明確相關(guān)。目前應(yīng)用最廣泛的浸潤性癌病理分級(jí)系統(tǒng)是改良的Scarff-Bloom-Richardson（Nottingham）組織計(jì)分系統(tǒng)，根據(jù)腺管形成的比例、細(xì)胞的異型性和核分裂象計(jì)數(shù)三項(xiàng)重要指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)分別獨(dú)立評(píng)估，各給予1～3分，相加后根據(jù)總分將浸潤性癌劃分為1、2、3共三個(gè)級(jí)別。腺管分化程度的評(píng)估針對(duì)整個(gè)腫瘤，需要在低倍鏡下評(píng)估。只計(jì)數(shù)有明確中央腺腔且由有極向腫瘤細(xì)胞包繞的結(jié)構(gòu)，以腺管/腫瘤區(qū)域的百分比表示。細(xì)胞核多形性的評(píng)估要選取多形性最顯著的區(qū)域。該項(xiàng)評(píng)估參考周圍正常乳腺上皮細(xì)胞的核大小、形狀和核仁大小。當(dāng)周邊缺乏正常細(xì)胞時(shí)，可用淋巴細(xì)胞作為參照。當(dāng)細(xì)胞核與周圍正常上皮細(xì)胞的大小和形狀相似、染色質(zhì)均勻分布時(shí)，視為1分；當(dāng)細(xì)胞核比正常細(xì)胞大，形狀和大小有中等程度差異，可見單個(gè)核仁時(shí)，視為2分；當(dāng)細(xì)胞核的大小有顯著差異，核仁顯著，可見多個(gè)核仁時(shí)應(yīng)視為3分。只計(jì)數(shù)明確的核分裂象，不計(jì)數(shù)核濃染和核碎屑。核分裂象計(jì)數(shù)區(qū)域必須要根據(jù)顯微鏡高倍視野的直徑進(jìn)行校正。核分裂象計(jì)數(shù)要選取增殖最活躍的區(qū)域，一般常見于腫瘤邊緣，如果存在腫瘤中的異質(zhì)性，要選擇核分裂象多的區(qū)域。

（2）乳腺DCIS的分級(jí)：對(duì)于DCIS，病理報(bào)告中應(yīng)該包括分級(jí)，并建議報(bào)告是否存在壞死， 組織學(xué)結(jié)構(gòu)、病變大小或范圍、切緣狀況。目前乳腺原位癌的分級(jí)主要是細(xì)胞核分級(jí)，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。低核級(jí)DCIS：由小而一致的癌細(xì)胞組成，呈僵直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀結(jié)構(gòu)。細(xì)胞核大小一致，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯，核分裂象少見。中核級(jí)DCIS：形態(tài)介于低級(jí)別和高級(jí)別DCIS之間，細(xì)胞的大小、形狀、極性有輕-中等差異。染色質(zhì)粗細(xì)不等，可見核仁，核分裂象可見，可出現(xiàn)點(diǎn)狀壞死或粉刺樣壞死。22高核級(jí)DCIS：由高度不典型的細(xì)胞組成，形成微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀。細(xì)胞核多形性明顯，缺乏極性排列，染色質(zhì)粗凝塊狀，核仁明顯，核分裂象較多。管腔內(nèi)常出現(xiàn)伴有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死。但腔內(nèi)壞死不是診斷高級(jí)別DCIS的必要條件，有時(shí)導(dǎo)管壁襯覆單層細(xì)胞，但細(xì)胞高度異型，也可以診斷為高級(jí)別DCIS

乳腺浸潤性癌組織學(xué)分級(jí)

乳腺癌的pTNM分期

參考文獻(xiàn)：2022年中國衛(wèi)健委（乳腺癌診療指南）