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筆者本月在 ICU 輪轉(zhuǎn)，連續(xù)碰到兩例被魚類刺傷后的重癥患者： 第一例患者入院當(dāng)晚便因肢體重度腫脹出現(xiàn)骨筋膜室綜合征做了緊急切開清創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后 VSD 持續(xù)沖洗，診斷壞死性筋膜炎，膿毒血癥，而術(shù)后即使多種高級抗感染藥物聯(lián)合使用，也是連續(xù)多天高燒不退，至今仍未出院...... 第二例患者入院當(dāng)晚即發(fā)生了膿毒癥休克，經(jīng)搶救后生命體征平穩(wěn)，也是急診做切開清創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后 VSD 持續(xù)沖洗，診斷壞死性筋膜炎，膿毒血癥...... 兩名患者通過 NGS 均報告檢出創(chuàng)傷弧菌 (Vibrio vulnificus) ！  （圖源：作者提供） 所謂創(chuàng)傷弧菌，也叫海洋弧菌，革蘭陰性桿菌，隸屬于弧菌屬，1964 年首先由美國 CDC 分離獲得。有鞭毛，無芽孢。需氧和厭氧均能生長。嗜鹽，自然生長在溫暖海水中，水溫低于 17℃ 或污染的海水中難以生長，常寄生在貝殼類的海洋生物中 (如牡蠣、蚌等)。 攜帶在海產(chǎn)品中的創(chuàng)傷弧菌在室溫下可以大量繁殖，處置不當(dāng)時可因此感染人類致病。 創(chuàng)傷弧菌膿毒癥是由創(chuàng)傷弧菌感染導(dǎo)致的急重癥，起病急、進展兇猛，救治困難，50%～70% 的患者在 48 h 內(nèi)死于感染性休克及多臟器衰竭。 人們常因生食帶菌海產(chǎn)品和肢體破損創(chuàng)口接觸帶菌海水等感染發(fā)病。 創(chuàng)傷弧菌感染主要表現(xiàn)有三種臨床亞型，包括原發(fā)性膿毒癥 (43.1%)、創(chuàng)傷感染(45.9%) 和胃腸炎 (5%)。
 患者入院時皮膚瘀斑和腕部少量血性水皰（圖源：作者提供） 明顯的皮損往往從下肢遠(yuǎn)端開始，包括斑丘疹、蕁麻疹、多行性紅斑和蜂窩織炎，伴張力性水皰并迅速轉(zhuǎn)為典型的紫色血性大皰，快速進展，數(shù)小時內(nèi)可累及整個下肢，甚至軀干。迅速惡化的全身狀態(tài)和局部典型的血性大皰樣皮損是診斷原發(fā)性膿毒癥的重要線索。原發(fā)性膿毒癥患者多于 48 h 內(nèi)進展為感染性休克及多臟器功能衰竭，病死率超過 50% 以上。  患者第一次清創(chuàng)術(shù)后皮膚（圖源：作者提供）
血液檢查 ：創(chuàng)傷弧菌感染患者血小板可明顯降低、出凝血功能明顯障礙、代謝性酸中毒及肝腎功能損害。血清肌酸激酶 (CK) 可明顯升高，其升高的水平能反映局部病變的嚴(yán)重程度。凝血因子 AT III 活性水平與多臟器損傷程度具有良好的相關(guān)性，可以作為判斷病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。LRINEC 評分 (1aboratory risk indicator for necrotizing fasciitis score，見表 1)≥6 常提示可能存在壞死性筋膜炎，但該標(biāo)準(zhǔn)用于創(chuàng)傷弧菌膿毒癥患者壞死性筋膜炎的鑒別診斷敏感性低。 病原學(xué)檢查：血液、滲出液、水皰液、腦脊液等培養(yǎng)均可分離出創(chuàng)傷弧菌，是臨床確診的金標(biāo)準(zhǔn)。 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)：應(yīng)在抗菌藥物使用前留取血液、局部皰液等標(biāo)本培養(yǎng)，但標(biāo)本留取不應(yīng)延遲啟動抗菌藥物治療。 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查可以協(xié)助判斷病灶局部及重要臟器的受累情況。  總之，早期識別并及早啟動多學(xué)科聯(lián)合（MDT）搶救是創(chuàng)傷弧菌膿毒癥救治的關(guān)鍵。 國外學(xué)者曾指出，抗菌藥物如延遲治療，創(chuàng)傷弧菌感染的死亡率就會顯著增加。如在患者發(fā)病 24 h 內(nèi)使用抗菌藥物，其死亡率為 33%，而如在 24～48 h 和 48～72 h 間開始使用抗菌藥物，則死亡率分別是 53% 和 63%。 國內(nèi)的學(xué)者推薦第三代頭孢菌素（頭孢哌酮等）聯(lián)合喹諾酮類藥物（左氧氟沙星等）治療 7～10d，不推薦單獨使用泰能、多西環(huán)素治療。 有體外研究數(shù)據(jù)表明，單藥替加環(huán)素治療創(chuàng)傷弧菌感染的抗菌效果比多西環(huán)素聯(lián)合頭孢他啶的效果更佳。 |
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