翻譯：汪洋    校對：王帥

（續(xù)）

確定初始的通氣模式

        對于中至重度顱腦損傷（TBI）患者早期，控制通氣模式通常是必要的，原因有很多(例如，精確調(diào)節(jié)PaO2或PaCO2，或由于需要深度鎮(zhèn)靜，導致無法在輔助模式下觸發(fā)呼吸輔助)。對于在容量控制(VC)或壓力控制(PC)之間的選擇，RCT和觀察研究發(fā)現(xiàn)兩者在死亡率、氧合或呼吸功方面沒有區(qū)別，兩者都被認為是合適的。

控制通氣

        選擇了機械通氣模式之后，應優(yōu)先考慮達到生理PaCO2目標。對于沒有明顯顱內(nèi)壓升高的TBI患者，VT初始設置以肺保護為目標(4-8 mL/ kg PBW)。如果使用容控模式（VC），可以直接根據(jù)患者的性別和身高來設置VT，從而可以計算PBW。如果使用壓控模式（PC），則選擇一個壓力產(chǎn)生4-8 mL/kg PBW 的VT。然后將呼吸頻率設置為使PaCO2維持在35-45毫米汞柱內(nèi)的水平，與目前對TBI患者的建議保持一致。放置動脈導管用于PaCO2連續(xù)監(jiān)測和/或呼末CO2監(jiān)測，保證達到目標。

        應密切監(jiān)測Pplat和ΔP，以確保所選通氣設置在肺保護目標范圍內(nèi)。在VC和PC中，Pplat都可以通過吸氣末端保持動作來測量，該動作在吸氣過程中產(chǎn)生暫時的無氣流狀態(tài)。Pplat應維持在< 30 cm H2O，ΔP應盡可能維持在< 15 cm H2O。如果Pplat大于 30 cm H2O或ΔP大于 15 cm H2O，則應降低VT。這通常需要同時增加呼吸頻率以防止高碳酸血癥。然而，增加呼吸頻率可能受限于自身PEEP的風險，當呼氣結(jié)束時氣流沒有恢復到零時，就會導致肺惡性膨脹，并可能導致氣壓傷、容積傷、低血壓、人機不同步。如果檢測到自身PEEP，可能需要降低呼吸頻率或吸呼氣時間比，以便有足夠的呼氣時間。

        對于顱內(nèi)壓嚴重升高的TBI患者，可以在確定治療方案時使用暫時過度通氣作為一種臨時措施，以降低PaCO2。不建議長時間過度通氣，因為低碳酸血癥存在導致腦缺血的風險，以及PaCO2水平恢復正常時顱內(nèi)壓反射性升高可能。目前的指南建議，如果可行的話，避免PaCO2降低到25-30 mm Hg以下，并使用有創(chuàng)PbtO2監(jiān)測來檢測過度通氣期間的腦缺血。在大多數(shù)無腦損傷的患者中，由肺保護性通氣策略（LPV）引起的輕度高碳酸血癥通常是可耐受的。然而，一些腦損傷患者可能對PaCO2介導的腦血管舒張異常敏感，在這種情況下，ICP升高可能加劇進一步的腦損傷或腦疝。這種風險在顱內(nèi)基礎順應性較差的患者中更高，順應性降低可由以下證據(jù)提示：1.生理狀態(tài)下顱內(nèi)壓變化趨勢；2.顱內(nèi)壓波形形態(tài)分析3.腦溝消失、中線移位和基底腦池閉塞等顱腦影像。

        作為一個實際的起點，對于不考慮顱內(nèi)壓的TBI合并ARDS患者，臨床醫(yī)生應將VT維持在4-8 mL/kg PBW, Pplat維持在< 30 cm H2O，同時密切注意顱內(nèi)壓。對于并發(fā)TBI、ARDS和高顱內(nèi)壓的患者，通氣參數(shù)應該個性化，以降低顱內(nèi)壓同時最小化呼吸機相關(guān)肺損傷（VILI）的可能性。當較難同時達到這些目的時，應考慮到其他輔助措施(見下文)。關(guān)注ICP、PbtO2和腦代謝指標(如通過腦微透析技術(shù)獲得的乳酸/丙酮酸比值)的多模式神經(jīng)監(jiān)測在評估大腦對通氣變化的生理反應時可能是有價值的。最后，減少死腔，可以通過減少多余的呼吸機管道-或滴定呼氣末正壓來減少過度膨脹，這可能有助于在某些情況下降低PaCO2。

控制氧合

        氧合控制與通氣控制是分開的，氧合目標可通過調(diào)節(jié)PEEP和FiO2來實現(xiàn)，主要目的是避免低氧血癥(PaO2 < 60 mmHg)，因為低氧血癥與較差預后密切相關(guān)。PbtO2監(jiān)測也可用于指導重度TBI患者的供氧。這種方法需要通過顱骨鉆孔將PbtO2探針插入腦實質(zhì)。PbtO2探針連續(xù)測量腦組織內(nèi)的氧張力，并可檢測區(qū)域性缺氧(PbtO2水平< 20 mm Hg)。證據(jù)表明，腦組織缺氧發(fā)生可能與ICP升高無關(guān)，腦組織缺氧的程度和持續(xù)時間與TBI患者的短期和長期預后不良有關(guān)。重要的是，腦組織缺氧是一種可逆的生理紊亂，可以通過生理優(yōu)化(如提升血流灌注、增加心排血量和加強鎮(zhèn)靜)加以糾正。

        PaO2一般應維持在80-120mmHg內(nèi)，或在PbtO2監(jiān)測指導下保持在低于150mmHg。在三個大型多中心RCT(NCT03754114、NCT02754063和CTG171805)的結(jié)果出來之前，建議對已安裝PbtO2監(jiān)測儀的患者調(diào)整全身氧合目標以避免腦組織缺氧(PbtO2水平< 20 mm Hg)。PEEP和FiO2的調(diào)整通常由PEEP/FiO2表指導，其中一個變量決定另一個變量的水平;這種策略在最初的ARDS網(wǎng)絡試驗中被引入，如今在臨床實踐中十分常用。然而，這種方法在腦損傷患者中的安全性和有效性尚不清楚。

        有幾種簡單的方法可以在床邊幫助TBI患者進行安全的PEEP滴定。由于PEEP相關(guān)的全身低血壓通常與有效循環(huán)容量有關(guān)，因此在增加PEEP前應考慮適當?shù)撵o脈液體負荷。如果PEEP保持在顱內(nèi)壓以下，則對腦靜脈分流的影響可減至最小。對于伴有顱內(nèi)壓升高和ARDS的患者，應通過監(jiān)測Pplat、ΔP、氧合、MAP和ICP來評估對PEEP的反應。如果顱內(nèi)壓沒有隨PEEP增高而增高，則應使用與無腦損傷患者相同水平的PEEP;否則，可能需要接受較低的PEEP。

輔助策略

        改善機械通氣輸送的其他策略包括俯臥位通氣、優(yōu)化鎮(zhèn)靜、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBAs)、肺復張(RMs)和ECMO。對這些策略的詳細回顧超出了本文的范圍，此外，關(guān)于TBI患者的這方面數(shù)據(jù)有限。

        簡單地說，基于RCT水平的證據(jù)，建議中度至重度ARDS患者采用俯臥位通 氣。然而，對于腦損傷患者，臨床醫(yī)生必須注意，雖然俯臥位可以改善系統(tǒng)氧合和PbtO2，但它也可以增加ICP(有限的數(shù)據(jù)表明，腦灌注壓在俯臥位下保持穩(wěn)定或可能改善)。對于合并嚴重TBI和嚴重ARDS的患者，只有安裝了顱內(nèi)壓監(jiān)測儀的患者才能考慮俯臥位。在顱內(nèi)壓升高的患者中，俯臥位可能不安全，即使采取了降低顱內(nèi)壓的措施(如腦脊液引流、PaCO2優(yōu)化、滲透治療)，臨床醫(yī)生也可以適當?shù)剡x擇放棄這種方法。

        鎮(zhèn)靜是嚴重TBI患者治療的基石，可用于降低顱內(nèi)壓、控制癲癇發(fā)作和緩解患者-呼吸機不同步。丙泊酚和咪達唑侖是常用的一線鎮(zhèn)靜劑。一項涉及380名TBI患者的13項RCT的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，兩種方法對降低顱內(nèi)壓的效果相同。在ARDS患者中，可能需要鎮(zhèn)靜來提高呼吸機耐受性，減少不同步，實現(xiàn)LPV目標。丙泊酚、右美托咪定和咪達唑侖常用于這種情況，與咪達唑侖相比，前兩者有較短的有創(chuàng)機械通氣和較少的譫妄發(fā)生。然而，丙泊酚的使用可能受到丙泊酚輸注綜合征風險的限制，這種情況的具體危險因素包括嚴重的頭部損傷、丙泊酚使用時間> 48小時和劑量> 4mg /kg/小時。雖然鎮(zhèn)靜的生理需求可能是迫切的，但缺乏可靠的臨床神經(jīng)評估是一個重要的缺陷。作為基本原則，鎮(zhèn)靜性輸注應滴定至達到臨床目標的最低劑量(如ICP控制、呼吸機耐受性)。選擇速效藥物(如丙泊酚、瑞芬太尼)也有助于進行大致的神經(jīng)評估。

        NMBA用于嚴重TBI患者有三個主要適應癥:作為一種降低顱內(nèi)壓的措施；協(xié)助外科手術(shù)過程；協(xié)助并發(fā)ARDS患者的有創(chuàng)機械通氣。NMBA可以降低顱內(nèi)壓的已知機制包括降低胸腔壓力，改善腦靜脈回流和減少人機不同步。此外，在無腦損傷的中度至重度ARDS患者中，最新證據(jù)建議只是使用NMBA促進安全的肺通氣 (包括緩解人機不同步)，但不作為常規(guī)干預手段?？偟膩碚f，這些數(shù)據(jù)表明，如果鎮(zhèn)靜不能達到目標指標(主要是ICP和/或PaO2)，可考慮對TBI合并中重度ARDS患者進行短期NMBA治療。

        RMs是通過將呼氣末正壓提高到30-40 cm H2O持續(xù)30-40 s來實現(xiàn)氣道壓力的短暫可控增加，目的是恢復塌陷肺泡的通氣。系統(tǒng)回顧已經(jīng)證明了RMs可降低DS患者的死亡率，但對這一結(jié)論的信心有限。此外，它們的使用也不是沒有風險，低血壓和飽和度降低是最常見的(氣壓創(chuàng)傷也是一種可怕的并發(fā)癥;然而，據(jù)報道，接受RMs的ARDS患者的總體發(fā)生率為1%)。指南對RMs作為ARDS患者常規(guī)治療的意見并不一致，在腦損傷患者中，有限的數(shù)據(jù)表明RMs可導致嚴重的顱內(nèi)壓升高和腦灌注壓降低。將RMs與PEEP滴定相結(jié)合來優(yōu)化肺復張。也有報道，動物模型和神經(jīng)外科患者的有限數(shù)據(jù)顯示這種方法的炎癥標志物表達減少，對ICP的影響也很小。由于受益不確定和潛在的風險，在TBI患者中RMs應根據(jù)具體情況考慮，如果使用RM，在這之前應準備好適當?shù)难鲃恿W和神經(jīng)監(jiān)測設備(如動脈導管、ICP監(jiān)測儀)。

        對具有里程碑意義的EOLIA試驗的貝葉斯分析表明，ECMO與嚴重ARDS患者的死亡率降低相關(guān)。使用ECMO治療TBI患者難治性呼吸衰竭僅得到極個別報道的支持，發(fā)表的數(shù)據(jù)僅限于病例報告和病例系列。然而，ECMO會引起嚴重的神經(jīng)并發(fā)癥的風險，最顯著的是顱內(nèi)出血。在一項對253例無腦損傷患者的觀察性研究中，該并發(fā)癥的累積發(fā)生率為21%并且6個月時的死亡率達到85%。ECMO的其他神經(jīng)并發(fā)癥包括缺血性腦卒中(2-10%的患者)、癲癇發(fā)作(2-6%)和腦水腫(2-10%)。在接受VV-ECMO的患者中，通過降低全身肝素使用可降低出血風險，研究表明短時間的無肝素ECMO是可行的，且不會伴隨循環(huán)凝血增加或膜肺功能障礙。因此，對于TBI合并和非常嚴重的ARDS患者，可以考慮在個案基礎上并以跨學科的方式進行VV-ECMO治療。

呼吸機的撤機和拔管

        當患者的潛在神經(jīng)損傷或生理狀況穩(wěn)定或改善，使得插管和IMV的情況恢復時，患者可能會從控制模式變?yōu)檩o助模式的機械通氣。臨床醫(yī)生必須確?；颊卟恍枰?span>：1.持續(xù)鎮(zhèn)靜來調(diào)整ICP或應對癲癇發(fā)生；2.精確調(diào)節(jié)PaCO2和PaO2，因為這些在輔助模式下將變得難以預測。呼吸機撤機的合適候選患者包括:能夠忍受鎮(zhèn)靜中斷、有足夠的呼吸驅(qū)動、有望繼續(xù)臨床改善的患者。重要的是，堅持循證醫(yī)學為基礎的ICU集束化治療，優(yōu)化多個方面的診治(例如，疼痛的評估、自發(fā)喚醒和自主呼吸實驗、鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜的選擇、譫妄的預防和管理、早期活動與運動家庭參與，如“ABCDEF” bundle所述)，也可能為患者拔管增加準備。

        對于腦損傷的病人來說，決定是否拔管是很有挑戰(zhàn)性的。一方面，拔管失敗，通常定義為拔管嘗試后48-72小時內(nèi)需要重新插管，是高死亡率的獨立危險因素。另一方面，延遲拔管可能會導致呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率升高，ICU住院時間延長，住院費用增加?？紤]拔管的患者應通過自主呼吸試驗來判斷是否準備好在沒有呼吸機支持的情況下進行呼吸。對于腦損傷患者，從自主呼吸試驗中獲得的信息應與拔管準備的其他指標相結(jié)合，如意識水平、氣道分泌物、下腦干反應的存在和強度，特別是咳嗽反射。創(chuàng)傷性腦損傷(如累及腦干的彌漫性軸索損傷)的解剖位置和分布以及損傷發(fā)展(如腦水腫、占位效應、顱內(nèi)高壓)也是考慮因素。專門針對TBI患者進行的研究發(fā)現(xiàn)，GCS評分≤5、機械通氣時間較長、無咳嗽和較多的氣道分泌物是拔管失敗的獨立預測因素。然而，拔管是否應以特定的GCS分數(shù)為目標指導仍不清楚，研究報告的結(jié)果相互矛盾。最近，一項多中心觀察性研究，旨在探討腦損傷患者拔管成功的特定預后因素(包括拔管當天GCS)已經(jīng)完成，預計很快就會有結(jié)果。

        在許多接受IMV的腦損傷患者中，延長鎮(zhèn)靜時間可能會給拔管帶來挑戰(zhàn)。鎮(zhèn)靜劑及其活性代謝物的積累可能會延緩意識的恢復并造成拔管延遲;這種情況常見于半衰期較長的鎮(zhèn)靜劑(如戊巴比妥)，但也見于半衰期較短的鎮(zhèn)靜劑(如芬太尼、咪達唑侖)，原因是組織蓄積。腎功能和/或肝功能衰竭也可能導致鎮(zhèn)靜劑或其代謝物的清除延遲。此外，可能會發(fā)生戒斷反應并導致更長的IMV持續(xù)時間，這可能與戒斷癥狀的過度治療有關(guān)。創(chuàng)傷性腦損傷患者接近蘇醒時，應采取慎重的鎮(zhèn)靜治療，并注意戒斷癥狀的發(fā)生。在拔管前后躁動、焦慮或譫妄的患者中，可考慮使用右美托咪定，因為與其他輔助藥物(如氟哌啶醇)相比，右美托咪定拔管時間較短。

        在拔管失敗的高?；颊咧?，包括年齡≥65歲或患有慢性心臟或呼吸系統(tǒng)疾病的患者，RCT顯示，先拔管過度至高流量鼻導管通氣和無創(chuàng)通氣可降低再插管率。另一項獨立試驗在低風險患者中發(fā)現(xiàn)了類似的有益證據(jù)，低風險患者的定義為年齡< 65歲、少于兩種慢性病、可以自主咳痰、機械通氣時間≤7天。目前還不清楚這些益處是否可以推廣到創(chuàng)傷性腦損傷患者身上;考慮到患者的誤吸風險、處理分泌物的能力和意識水平，腦損傷患者可能會考慮對這些設備進行個體試驗?？裘婀钦邸B骨骨折、腦脊液漏和顱骨缺損(如顱骨切除術(shù)后)的患者，由于潛在加劇損傷的風險，一般不應考慮采用無創(chuàng)呼吸機或高流量氧療。最后，在一些需要長時間機械通氣的TBI患者中，通常考慮氣管切開而不嘗試拔管；在機械通氣腦損傷患者中，氣管切開的發(fā)生率為18-21%。然而，關(guān)于氣管切開術(shù)的最佳時機的資料很少。一項包括10項腦損傷患者研究的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，與晚期氣管切開相比，早期氣管切開(定義為機械通氣后小于10天)可縮短ICU住院時間和長期死亡率。最近的一項針對382例嚴重缺血性或出血性中風患者的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與標準方法(插管后10天以上)相比，隨機接受早期氣管切開術(shù)(插管后≤5天)的患者6個月生存率或嚴重致殘率無差異。對于機械通氣預期持續(xù)時間不確定的TBI患者，沒有明確的數(shù)據(jù)表明何時應該進行氣管切開術(shù)。目前的建議是對一次或多次拔管失敗且意識水平持續(xù)下降的患者考慮進行氣管切開。

未來展望

        盡管存在關(guān)于急性呼吸衰竭和ARDS患者的IMV的高質(zhì)量證據(jù)，但這一知識體系可能需要在TBI患者中進行調(diào)整。目前針對創(chuàng)傷性腦損傷的證據(jù)基礎大多來自小型單中心研究，缺乏普遍性。最近，腦外傷患者和其他腦損傷人群的IMV已經(jīng)成為一個活躍的研究領域，多個與機械通氣起始、調(diào)整和停用相關(guān)的前瞻性研究正在進行或最近完成(NCT04459884, NCT04291235, NCT03400904, NCT04080440, NCT03278769)。最近的一項指導方針為主要的不確定性領域提出了具體的研究議程，并積極努力解決相關(guān)的知識差距。本文在回顧中強調(diào)了其中的幾個問題，并在表2中進一步描述了這些問題，以及在目標人群中成功解決這些問題的考慮因素想法。

        具體來說，需要研究不同通氣方式的生理后果和臨床影響。使用高質(zhì)量觀察研究可能有助于實現(xiàn)前一目標，而前瞻性多中心觀察研究可能有助于指導后一個目標。RCT可能對該領域的一些臨床問題是可行的(例如，根據(jù)腦和肺損傷的不同嚴重程度，TBI中肺保護通氣的影響，拔管后使用無創(chuàng)呼吸機或高流量氧療對再插管風險的影響)。其他研究問題，如對TBI和嚴重呼吸衰竭患者使用VV-ECMO，可能受益于旨在模擬隨機對照試驗實現(xiàn)的隨機化的觀察研究，同時更可行。

        研究的目標應該包括單純TBI患者和伴隨全身性損傷(包括肺損傷)的患者，以提高研究結(jié)果對目標人群的適用性，目標人群包括各種形式的腦和全身損傷患者。多中心合作可能有助于招募患者的數(shù)量和臨床多樣性，使研究結(jié)果具有足夠的統(tǒng)計效能和普遍性。這些機會代表了創(chuàng)傷性腦損傷領域一個令人興奮的時代，也具有通過有影響力的方式改變IMV方法的潛力。