速尿應(yīng)激試驗來判斷腎臟儲備功能

最后一個知道的 2022-09-22 發(fā)布于河南

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定義：

Furosemide Stress Test (FST)，速尿應(yīng)激試驗，也被翻譯為速尿負(fù)荷試驗、速尿激發(fā)試驗、速尿壓力試驗等；
通過患者對速尿的反應(yīng)，評估腎小管的儲備功能；
是臨床中在AKI患者中使用的一個比較常用的方法。

原理：

速尿：呋塞米，是袢利尿劑，通過作用于近曲小管，阻止鈉離子重吸收，進(jìn)而起到利尿作用；
腎功能分為腎小球功能和腎小管功能；大部分AKI是急性腎小管的損傷；
腎小管損傷時，尿量只能維持在較低水平；由于腎小管損傷，所以這類患者在使用速尿后，尿量并不會增加（也即腎小管的儲備功能下降）；而正?；颊哂捎谀I小管有儲備功能，所以使用速尿后尿量會增加；
所以使用速尿評估的是腎小管的儲備功能；

如何做？

給予1.0?mg/kg 速尿（若7d內(nèi)用過袢利尿劑，則1.5 mg/kg）；
一次性靜推；
觀察其后 2h 的尿量，若≥200ml，則為有反應(yīng)，否則為無反應(yīng)；
有反應(yīng)，即腎小管儲備功能可；

FST的使用場景：

早期預(yù)測AKI；
預(yù)測AKI是否進(jìn)展（由Stage 1、2進(jìn)展為3）；
預(yù)測AKI患者的死亡率；
預(yù)測AKI患者是否需要早期行RRT；
預(yù)測使用RRT的AKI患者腎臟是否恢復(fù)；

哪些患者不應(yīng)做FST？

嚴(yán)重CKD患者（CKD且eGFR≤30）；
梗阻性AKI；
腎小球腎炎所致的AKI；
容量不足的患者；

袢利尿劑：

呋塞米；

托拉塞米；

布美他尼；

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)在重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)的發(fā)病率可以高達(dá)50%，重癥患者合并AKI能夠顯著增加病死率[1]。了解AKI患者的腎臟儲備功能對于明確進(jìn)一步的治療方式和判斷患者的預(yù)后都至為重要。呋塞米(速尿)是一種強力的短效襻利尿劑，臨床常用于處理各種情境下的水鈉儲留。當(dāng)給予AKI患者呋塞米治療時，在一部分患者中能夠動員腎臟的儲備功能，除優(yōu)化容量狀態(tài)外，還能使這部分患者免于持續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)。這種對于腎儲備功能的檢測方法被稱為腎臟應(yīng)激試驗(renal stress test,RST)，多用于慢性腎臟疾病(chronic kidney diseases,CKD)或AKI患者的診治中。速尿應(yīng)激試驗(furosemide stress test,FST)是RST的一種，目前更多用于AKI患者，幫助了解患者的腎臟儲備功能，優(yōu)化容量管理過程，決定CRRT的啟動時機以及判斷AKI患者的預(yù)后[2]，但FST在臨床中尚未被標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用，本文將針對如何正確應(yīng)用FST做一綜述。

1 FST與腎臟儲備功能

腎臟具有一定的儲備功能，以適應(yīng)高負(fù)荷或應(yīng)激狀態(tài)下的需求，這種儲備功能包括腎小球的儲備功能和腎小管的儲備功能。當(dāng)采用恰當(dāng)?shù)拇碳な侄螘r，健康受試者能夠顯著增加腎小球濾過功能和腎小管的分泌功能，也就是RST；不同的RST方法會因為動員腎小球或腎小管的儲備功能，在不同腎臟疾病的診斷中具有一定意義。經(jīng)典的腎小球儲備功能檢測如攝入蛋白質(zhì)或輸注氨基酸，通過增加腎臟血流，動用更多腎單位，增加腎小球的濾過，多用于亞臨床CKD的診斷與評估。腎小管功能復(fù)雜，包括對水、電解質(zhì)和氨基酸的調(diào)控，蛋白質(zhì)的分解代謝和內(nèi)外源性酸的分泌，因此，評估腎小管儲備功能可能比評估腎小球儲備功能會獲得更多的診斷信息，可用于AKI和CKD患者。在AKI患者中，急性腎小管病變是主要的病理生理改變，F(xiàn)ST常用于評估腎小管儲備功能；呋塞米作為一種有機酸，與白蛋白緊密結(jié)合，不能夠被腎小球有效濾過，而是通過近曲小管上的人類有機陰離子轉(zhuǎn)運體系主動分泌進(jìn)入腎小管腔。一旦進(jìn)入管腔，呋塞米阻斷髓袢升支粗段腔內(nèi)陽離子-氯離子共同轉(zhuǎn)運體，防止鈉的重吸收，從而產(chǎn)生利尿利鈉作用，由于這些特性，呋塞米導(dǎo)致的尿量增加能夠反映腎小管功能的完整性。如果患者沒有基礎(chǔ)腎臟疾病，腎小球濾過率降低代表腎單位在數(shù)量上已經(jīng)減少，腎小球儲備降低，此時，監(jiān)測腎小管儲備功能更具有臨床意義[2-3]

2 FST的方法與標(biāo)準(zhǔn)化

最初的FST經(jīng)驗來自于1973年Baek等[4]的報告，當(dāng)給予15例腎臟損傷患者靜脈應(yīng)用呋塞米80～400 mg后，發(fā)現(xiàn)呋塞米反應(yīng)性不足可以用于診斷急性腎功能衰竭。

Chawla等[5]在一項前瞻性研究中引入了標(biāo)準(zhǔn)化FST的概念，他們給予AKIN Ⅰ級和Ⅱ級的患者靜脈團注1～1.5 mg/kg的呋塞米后，如果2小時尿量少于200 ml，可以預(yù)測患者在14天時發(fā)展為AKIN Ⅲ級，預(yù)測的敏感性為87.1%，特異性為84.1%。Chawla等在研究中還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ST后尿液產(chǎn)生的最高速度是在最初的2～3小時；腎臟預(yù)后不好的AKI患者每小時的呋塞米反應(yīng)性都低于腎臟預(yù)后較好的患者；這種利尿反應(yīng)與前期是否應(yīng)用過呋塞米并無明顯關(guān)系。值得一提的是，在Chawla等的研究中，為了保證FST的安全有效，他們維持了患者的等容量狀態(tài)，即對任何呋塞米造成的容量丟失都進(jìn)行了液體的補充。

Van der Voort等[6]驗證FST的時候采用了持續(xù)靜脈輸注呋塞米的方式。在腎臟替代治療(RRT)結(jié)束后給予AKI患者24小時持續(xù)靜脈輸注呋塞米，患者對呋塞米的反應(yīng)有助于判斷腎臟預(yù)后，即停用RRT。呋塞米的利尿反應(yīng)取決于在活性部位的濃度，持續(xù)輸注從理論上是保持小管腔內(nèi)藥物濃度穩(wěn)定的最佳方法；持續(xù)輸注使尿量可以預(yù)測，減少電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險，使過程易于目標(biāo)導(dǎo)向，流程化管理，滴定式治療；但呋塞米的半衰期僅有1～1.5小時，AKI患者同時進(jìn)行CRRT治療會降低呋塞米的血漿濃度，并存的低白蛋白血癥和分布容積增加也會影響呋塞米的藥代動力學(xué)。有人認(rèn)為呋塞米的持續(xù)靜脈輸注能夠更好地檢測AKI患者的腎臟儲備功能，但需要早期啟動，并需要足夠的觀察時間，即至少持續(xù)12～24小時，從而使判斷更為可靠，但目前尚無更好的臨床研究證據(jù)進(jìn)行支持[3]。同時，在ICU內(nèi)的AKI患者病情嚴(yán)重程度和處理手段都存在很高的異質(zhì)性，針對重癥患者中呋塞米的藥效/藥代動力學(xué)仍需要研究予以明確[7]。

近期的一項國際調(diào)查結(jié)果表明，針對AKI患者應(yīng)用呋塞米的臨床實際行為差別很大，遠(yuǎn)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化。僅有5.3%的調(diào)查人群使用流程來進(jìn)行AKI患者的呋塞米治療管理，也就是先靜脈團注，后持續(xù)輸注的給藥方式[8]。目前，研究尚未得出靜脈團注與靜脈持續(xù)輸注的各自優(yōu)勢。

3 關(guān)于FST使用指證的研究

Baek等[4]評估了臨床明顯表現(xiàn)為急性腎功能衰竭的15例患者，給予負(fù)荷劑量呋塞米，評估患者的尿量和自由水清除率后發(fā)現(xiàn)，自由水清除率接近零或者對呋塞米反應(yīng)極差的患者可以診斷為急性腎衰竭。但在這個極小型的研究中，呋塞米的劑量并未被標(biāo)準(zhǔn)化，并且研究也未報告患者與AKI相關(guān)的評估數(shù)據(jù)等。

Van der Voort等[6]在一項單中心隨機、雙盲、安慰劑對照研究中，在已經(jīng)進(jìn)行血液凈化的AKI患者中應(yīng)用FST，用于判斷FST對AKI患者腎臟預(yù)后的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)FST在這部分患者中能夠使尿量增加，但并不能改變患者的腎臟預(yù)后以及整體預(yù)后。

Chawla等[5]將FST用于早期AKI患者(Ⅰ期和Ⅱ期)，分別通過回顧性和前瞻性的方法評判了患者的AKI進(jìn)展情況。發(fā)現(xiàn)1～1.5 mg/kg的FST方法能夠很好地預(yù)測早期AKI患者的腎功能損傷進(jìn)展情況，當(dāng)采用FST后兩小時尿量小于200 ml作為界值時，預(yù)測患者進(jìn)展為AKI Ⅲ期的敏感性為87.1%，特異性為84.1%。

Koyner[9]比較了FST和AKI生物標(biāo)記物對AKI進(jìn)展嚴(yán)重程度的預(yù)測能力。他們通過隨訪之前發(fā)表研究中納入的患者得出結(jié)論，F(xiàn)ST后2小時尿量用于預(yù)測患者進(jìn)展為Ⅲ期AKI要優(yōu)于任意一種生物標(biāo)記物，F(xiàn)ST預(yù)測患者需要進(jìn)行RRT的效果最好，聯(lián)合FST和生物標(biāo)記物未能改善對AKI患者的風(fēng)險判斷；但如果在AKI生物標(biāo)記物升高的人群中應(yīng)用FST，則能很好的對這類患者進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測。這項研究結(jié)果可能受到基礎(chǔ)疾病，患者先驗選擇偏倚的影響。

Rewa在一項前瞻性多中心觀察性研究中，納入了92例診斷為Ⅰ期或Ⅱ期的重癥AKI患者，當(dāng)給予1～1.5 mg/kg的呋塞米進(jìn)行FST時，F(xiàn)ST后2小時的尿量可以用于預(yù)測這些患者是否進(jìn)展為AKI Ⅲ期。未來可將FST作為輕中度AKI患者選擇下一步治療方式的判斷手段[10]。

4 FST的局限性

目前研究中報告了FST的耐受性良好，未見到低血壓或其他呋塞米相關(guān)不良反應(yīng)[3]。但仍應(yīng)從藥理學(xué)的角度上警惕大劑量呋塞米或反復(fù)應(yīng)用呋塞米導(dǎo)致的耳毒性，這在聯(lián)合應(yīng)用耳毒性藥物或膿毒癥的患者中需要更為注意；而聽力甚至無法有效的在ICU患者中進(jìn)行評估，容易被忽略[11-12]。呋塞米能夠顯著增加髓襻升支粗段管腔側(cè)的鈉鉀氯共同轉(zhuǎn)運，但它在局部效果的發(fā)揮需要充足的腎臟血流和近曲小管對有機陰離子的分泌，并且，需要除外下游梗阻性因素，這在復(fù)雜的AKI患者中有時難以保證。此外，短期內(nèi)應(yīng)用過呋塞米和存在CKD可能會影響FST的效果。FST需要在恰當(dāng)?shù)呐R床環(huán)境下進(jìn)行，要能夠保證對尿量及其他臨床情況進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測。要注意到，在AKI患者中不加區(qū)分的使用襻利尿劑可能是有害的，使用FST之前進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇和恰當(dāng)評估是必要的。更重要的是，不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用FST也許會導(dǎo)致延遲CRRT的啟動，這對患者來說可能會增加病死率[7]。

AKI的診治雖然趨于規(guī)范化，但臨床仍存在對于治療和預(yù)后判斷方面的爭議。雖然FST的研究結(jié)果受到患者種類，AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，啟動RRT時機，以及呋塞米應(yīng)用方式和劑量的影響，但仍能看出，F(xiàn)ST作為一種新型動態(tài)的功能性評估AKI患者腎小管功能的工具，如果在恰當(dāng)?shù)幕颊咧泻颓‘?dāng)?shù)臅r機下應(yīng)用，有助于判斷AKI患者的預(yù)后和啟動CRRT的時機；如能聯(lián)合AKI風(fēng)險評估，AKI生物標(biāo)記物，也許還能進(jìn)一步提高臨床的判斷能力。在醫(yī)療資源有限的環(huán)境下，當(dāng)無法檢測血清肌酐和尿素氮時，在保證容量狀態(tài)的前提下應(yīng)用FST可以作為一種對少尿患者的分診手段。為達(dá)到更好的臨床應(yīng)用效果，應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化FST的過程，包括對適應(yīng)證、患者、時機、劑量以及輸注方式的標(biāo)準(zhǔn)化，從而最大化的發(fā)揮FST的優(yōu)勢，避免不必要的損傷。當(dāng)然，F(xiàn)ST在AKI中的應(yīng)用還需要設(shè)計良好的研究進(jìn)行前瞻性驗證。

部分內(nèi)容來自ICU筆記