只有在訓(xùn)練有素的重癥科醫(yī)師的操作下，超聲機才能發(fā)揮作用，因此必須接受有效的CCUS培訓(xùn)，才有能力利用機器拯救生命。鑒于充分訓(xùn)練對能力獲得的重要性，本節(jié)歸納了關(guān)于培訓(xùn)和技能的一些關(guān)鍵方面。由于篇幅有限，我們的討論旨在為讀者提供CCUS中一個重要方面的概述。

CCUS的技能包括圖像采集和圖像判讀，此外，還需要有CCUS的認知基礎(chǔ)，包括如何將檢查結(jié)果融入臨床背景。培訓(xùn)和評估也同樣應(yīng)該強調(diào)能力的這三個組成部分。重癥監(jiān)護協(xié)會已經(jīng)制定了CCUS基礎(chǔ)和高級培訓(xùn)目標的指南，但課程的內(nèi)容、時長和教授方式仍存在很大差異?？紤]到醫(yī)師的異質(zhì)性，強加一個通用的培訓(xùn)方案是具有挑戰(zhàn)性的。我們的主要目標是培養(yǎng)CCUS各方面的能力。

CCUS的認知基礎(chǔ)可以通過教材、文章、網(wǎng)絡(luò)材料和課程等途徑獲得。圖像采集最初可以在健康模型或模擬器上進行教學(xué)，因為使用模擬器加速了技術(shù)能力的學(xué)習(xí)曲線；隨后是在ICU患者身上的實踐?；A(chǔ)的掃查技術(shù)可以通過課程中的實踐培訓(xùn)來獲得，但技能是通過縱向訓(xùn)練來實現(xiàn)的。基礎(chǔ)超聲心動圖不應(yīng)成為圖像質(zhì)量不合格的代名詞，重癥科醫(yī)生應(yīng)努力保持圖像高質(zhì)量并形成規(guī)范的反饋和監(jiān)督。不能夸大直接監(jiān)督的作用（伴有來自專家的基準參考意見），但獨立實踐與監(jiān)督實踐的最佳比例尚未確定，而且可能因人而異。定期的反饋對于提高思維能力和避免習(xí)得錯誤是必要的。由于監(jiān)督仍是訓(xùn)練的瓶頸，因此重癥科醫(yī)師可以尋求與其他專業(yè)的合作，如心臟病學(xué)、麻醉學(xué)或放射學(xué)。

CCUS技能的評估應(yīng)融入到培訓(xùn)中去，但其方式存在異質(zhì)性。培訓(xùn)次數(shù)和時長不能保證掌握了使用CCUS的能力；研究指出，最少25—50次培訓(xùn)才能證明掌握了基本超聲心動圖的能力。對于非心臟超聲，還沒有明確的研究，推薦次數(shù)以專家意見為基礎(chǔ)。一般建議由專業(yè)的監(jiān)督人員獨立評估掃描的質(zhì)量、完整性，以及解釋的準確性。雖然已經(jīng)嘗試開始實施國際標準和專業(yè)認證，但未經(jīng)認證的做法仍然普遍存在。

能力的維持仍然是一個問題，因為短期培訓(xùn)后技能的保留程度是可變的。為了確保繼續(xù)教育和質(zhì)量控制，專家對掃描結(jié)果進行系統(tǒng)的存檔和審查是必要的。

2014年，歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會（ESICM）發(fā)布了高級重癥監(jiān)護超聲心動圖（ACCE）培訓(xùn)的專家聲明。工作組提出，鑒于其復(fù)雜性，ACCE需要一個正式的認證過程，在聲明中已詳細列出。這一框架被用于歐洲超聲心動圖資格證（EDEC）的開發(fā)。EDEC項目由一個ESICM工作組開發(fā)和管理，從2016年開始運行。北美重癥監(jiān)護協(xié)會已經(jīng)通過國家超聲心動圖委員會（NBE）開發(fā)了一個類似的認證項目，從2018年開始運行。雖然兩種認證的目標相同，即確保掌握ACCE的能力，但它們在某些方面存在差異（表2）。EDEC要求具備基本的超聲心動圖能力，因為這是所以重癥科醫(yī)師初始訓(xùn)練的一部分。NBE認為ACCE本身就包括了基礎(chǔ)重癥超聲心動圖的能力，因此對其沒有特別的要求。目前，EDEC認證要求必須具備經(jīng)胸和經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）的能力，NBE可能會將TEE加入他們的認證。目前尚不清楚，考慮對患者結(jié)局的影響，ACCE是否比CCUS（包括基礎(chǔ)水平超聲心動圖）更有優(yōu)勢，這還需要進一步的研究。

這兩個正式認證項目的成功產(chǎn)生了一個問題，即這種確保使用能力的模式是否可以應(yīng)用到CCUS的其他部分。這是一個有爭論的提議。2014年參與編寫ESICM聲明的專業(yè)協(xié)會建議，CCUS不需要正式的認證，理由是，CCUS培訓(xùn)應(yīng)該融入到重癥培訓(xùn)中。不然，要求CCUS的特定認證意味著，其他常規(guī)操作（如氣道管理或支氣管鏡檢查等）也需要認證過程，從而開啟了一個潘多拉魔盒，即可能導(dǎo)致所有的標準ICU操作都需要認證。開發(fā)CCUS認證流程的復(fù)雜性和成本也令人望而卻步。

ACCE認證流程的成功建議我們重新考慮這一提議。CCUS的標準課程和測試包括圖像采集和解讀，以確保學(xué)員充分掌握操作技能；由此獲得的證書證明重癥科醫(yī)師具有CCUS能力。這將重復(fù)目前存在的ACCE認證的情況，即如果一名重癥科醫(yī)師獲得了EDEC或NBE的ACCE認證，這將確保他們具有高水平能力。由于目前CCUS培訓(xùn)的質(zhì)量參差不齊，因此正式的認證過程將確保聲稱具備CCUS能力的重癥科醫(yī)師是真正合格的。基于ACCE的經(jīng)驗，CCUS認證過程的開發(fā)機制將相對簡單。建立一個國際上接受的、統(tǒng)一定義的（類似于ACCE確定的定義），將是一項重大的挑戰(zhàn)。所有重癥科醫(yī)師都接受充分CCUS培訓(xùn)是一個令人欽佩的目標，但目前只是一個愿望。只有在操作者有使用能力的情況下，超聲波檢查儀才能挽救生命。目前的現(xiàn)實是，使用者的能力只能通過與ACCE相似的正式認證過程來保證。

雖然個別重癥科醫(yī)師可以回憶起，一些如果沒有被識別就會導(dǎo)致患者死亡的戲劇性發(fā)現(xiàn)，如心包填塞、張力性氣胸等，但是考慮周到的重癥科醫(yī)師會問：是否有研究解決了這個問題，或者我們是否必須依靠個人經(jīng)驗和直覺判斷來發(fā)揮CCUS的作用?

2017年，ICM發(fā)布了CCUS的研究議程，提出了10項應(yīng)開展的研究/試驗，以進一步支持CCUS的應(yīng)用。五年后，盡管有這樣的號召，對CCUS的研究并沒有取得太大進展。我們看到了兩個原因。首先，操作CCUS的醫(yī)師自然認為它可以挽救生命。在缺乏臨床均勢的情況下，已將CCUS完全納入床旁實踐的ICU團隊不會傾向于參與禁止其使用的前瞻性隨機對照試驗。第二個原因是，證明CCUS可以挽救生命有三個要求（圖1）：隨時可用的充足的超聲檢查設(shè)備；能夠準確執(zhí)行和解讀CCUS檢查的經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)師（以上兩項檢查已經(jīng)討論過）；以及通過檢查結(jié)果指導(dǎo)患者治療的標準有效的方案。雖然現(xiàn)在超聲設(shè)備很常見，但其他兩個要求可能更難實現(xiàn)。正如研究血流動力學(xué)監(jiān)測方法一樣，在研究CCUS時，必須獲得足夠準確和關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)，以影響治療決策，并且基于系統(tǒng)指導(dǎo)方案產(chǎn)生的治療調(diào)整可能會改變結(jié)局。

不同場所（ICU、急診室、手術(shù)室）的CCUS研究顯示，目前旨在證明CCUS可以挽救生命的研究在設(shè)計、質(zhì)量、人群、目標和結(jié)論方面都存在很大差異。一些研究認為是中立的，還有一些研究甚至認為超聲檢查會使預(yù)后惡化。我們最近對重癥超聲心動圖的研究進行了系統(tǒng)回顧和文獻評價。在256項研究中，我們發(fā)現(xiàn)在左室收縮和舒張功能、右室功能、液體管理和高級超聲技術(shù)方面，研究設(shè)計和報告都不理想。例如，呼吸機設(shè)置，即PEEP、平臺壓和潮氣量，分別僅在32%、19%和28%的病例中被報告，但它們對于充分解讀檢查結(jié)果至關(guān)重要，并因此調(diào)整治療方案。這使得我們建議，要有完備的方法學(xué)來開展和報告重癥超聲心動圖研究。

然而，有一些合理的直接或間接數(shù)據(jù)可以表明，CCUS實際上可以挽救生命。在考慮超聲檢查對結(jié)局的影響時，其效用可分為用于指導(dǎo)操作和用于診斷治療危重疾病。與盲插相比，超聲在ICU中可指導(dǎo)各種操作，如中心靜脈置管、胸腔穿刺、穿刺術(shù)、ECMO插管等。多項研究表明，超聲引導(dǎo)中心靜脈置管可提高成功率，減少不良反應(yīng)，改善患者預(yù)后。最近一項在354名兒科危重患者中進行的前瞻性多中心觀察性研究發(fā)現(xiàn)，與標準技術(shù)相比，血管超聲與首次穿刺成功率提高、穿刺次數(shù)減少相關(guān)，從而減少并發(fā)癥。直觀地看，與沒有超聲控制相比，有超聲控制可提高器械置入的安全性，因此我們假設(shè)，在可使用超聲的ICU中，目前通過超聲引導(dǎo)針頭和器械置入仍是“行業(yè)標準”。

鑒于CCUS對診斷和治療的影響可能改變患者結(jié)局，在一項對165例患者進行的前瞻性觀察性對照研究中，按照方案使用床旁UPUM提高了充分診斷的比例，提早了開始初始治療的時間，改善了可能的結(jié)局。在一項納入367例長期血液透析患者的隨機多中心試驗中，透析前使用肺部超聲（LUS）評估肺充血水平以滴定超濾，1年半隨訪時降低了失代償性心力衰竭復(fù)發(fā)和心血管事件的風(fēng)險。在血流動力學(xué)穩(wěn)定后需要腎臟替代治療的危重患者中，如何觀察到類似結(jié)果仍有待評估。123例因心力衰竭入院的患者在LUS組隨訪中被隨機分組，醫(yī)師被鼓勵根據(jù)B線的數(shù)量調(diào)整利尿劑治療，這導(dǎo)致患者在出院后隨訪的180天內(nèi)接受了更多的利尿劑治療，因心力衰竭惡化導(dǎo)致緊急就診、住院和死亡的情況減少。未來我們可以在患者ICU住院期間評估類似的做法。在一項薈萃分析中，我們評估了床旁超聲檢查對急性呼吸困難患者的益處、危害和診斷準確性。在59例撤機后肺水腫高?；颊咧?，自主呼吸試驗前后進行超聲心動圖檢查有助于優(yōu)化治療，主要是通過促進負平衡，提高撤機成功率。對MIMIC -Ⅲ數(shù)據(jù)庫中因膿毒癥入住ICU的6361例患者進行的分析發(fā)現(xiàn)，51%接受了由超聲科醫(yī)師操作并由心臟科醫(yī)師解讀的經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）檢查。這與第一天更積極的液體平衡和更多的多巴酚丁胺注射有關(guān)；第28天的死亡率顯著降低，有回聲信號的患者更快地停用血管加壓藥。在全國住院患者樣本中，報道了2001-2011年超聲心動圖使用的增加，并且與因心力衰竭、膿毒癥和急性心肌梗死入院患者的預(yù)后改善相關(guān)。在90例兒童感染性休克患者中，隨機分組的患者在連續(xù)超聲心動圖指導(dǎo)下的治療中，休克逆轉(zhuǎn)時間更短，液體平衡更低，較早開始多巴酚丁胺輸注的概率更高，未緩解休克導(dǎo)致的死亡率更低。在一項包括550例休克患者的隨機對照試驗中，使用一次性TEE探頭連續(xù)地監(jiān)測血流動力學(xué)，結(jié)果顯示低灌注體征消失的時間、器官支持的時間、住院時間和ICU內(nèi)死亡率無差異，而在最初的72小時內(nèi)，血流動力學(xué)不穩(wěn)定緩解的時間較短。最后，在86例因感染性休克入院的患者中進行的一項隨機對照試驗比較了早期目標導(dǎo)向治療和CCE目標導(dǎo)向治療，表明CCE組在12小時和24小時的累積液體輸注量和液體平衡較低，并且6小時乳酸清除率有所改善。

目前還沒有一項設(shè)計良好的大型前瞻性隨機對照研究能夠證明，CCUS可以改變危重疾病的死亡率或發(fā)病率?，F(xiàn)有文獻僅暗示了積極的影響，對于在日常實踐中使用CCUS的一線重癥科醫(yī)師來說，這可能仍然是現(xiàn)實。

鑒于我們很難找到在CCUS方面達到臨床均勢的ICU團隊，確保超聲成像準確性的需要，決定圖像解讀是否正確的挑戰(zhàn)，以及將由結(jié)果預(yù)先決定的治療標準化的困難（患者人群的異質(zhì)性和臨床治療其他方面的差異使之復(fù)雜化），使我們很難想象會有循證證據(jù)證明，CCUS會像其他ICU中廣泛使用的影像學(xué)方法一樣，可以改變危重疾病的結(jié)局。影像學(xué)是重癥實踐的關(guān)鍵要素，因為它用于確定診斷?，F(xiàn)代醫(yī)療實踐的一個基本原則是，準確診斷可以改善患者的治療，因為它可以促進有效的治療。CCUS，CT掃描，MRI和胸片，都是影像學(xué)檢查方法，它們的用途是確定診斷。它們不是治療性的，因為只有臨床醫(yī)生根據(jù)獲得的診斷才能決定治療。未來的研究可能更多地側(cè)重于如何培訓(xùn)重癥科醫(yī)師使用CCUS，并將研究結(jié)果整合到一線ICU中，而不是專注于特定的影像學(xué)檢查本身是否能改善結(jié)局。

超聲、CT、MRI和X線檢查在ICU中具有共同效用，因為它們有助于重癥科醫(yī)師做出診斷，使用這些信息來形成治療策略。CCUS的獨特優(yōu)勢在于，由一線重癥科醫(yī)師在診療時進行及時、重復(fù)、連續(xù)和目標導(dǎo)向的影像學(xué)檢查。超聲咨詢服務(wù)和高級成像模式在ICU中有重要作用，但高質(zhì)量的車載設(shè)備和UPUM的廣泛應(yīng)用使超聲檢查儀在挽救生命方面具有獨特的地位。這適用于資源充足或有限的ICU，在這里，UPUM是主要的影像學(xué)檢查方法。圖像采集、圖像判讀和認知基礎(chǔ)的能力使重癥科醫(yī)師能夠使用超聲波檢查儀來挽救生命，這只能通過充分的訓(xùn)練來實現(xiàn)。