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第259條 傷寒發(fā)汗已，??為黃，所以然者，以寒濕在?不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之。 ?·成??《注解傷寒論》 《?匱要略》?∶黃家所起，從濕得之。汗出熱去，則不能發(fā)黃。發(fā)汗已，??為黃者，風(fēng)?去濕?在也。脾惡濕，濕?內(nèi)著，脾?外奪者，??為黃。若瘀?在?發(fā)黃者，則可下；此以寒濕在?，故不可下，當(dāng)從寒濕法治之。 清·吳謙《醫(yī)宗?鑒》 【注】 傷寒發(fā)汗已，??為黃。所以然者，以表有寒?有濕未解也。夫表寒?濕，郁?發(fā)黃，??熱濕內(nèi)瘀，郁?成黃者?，故不可下。惟當(dāng)于表寒?濕中求其治法，宜發(fā)其表寒，利其?濕可也。 【集注】 喻昌?：傷寒發(fā)汗已，熱邪解矣，何由反蒸??為黃？所以然者，寒濕搏聚，適在軀殼之?，故爾發(fā)黃也。?者，在內(nèi)之通稱，?謂寒濕深?在?，蓋??正屬軀殼，與藏府?關(guān)也。于寒濕中求之，求其寒濕中之治法也。 程應(yīng)旄?：其?素有濕邪在?，表寒雖經(jīng)發(fā)汗，?其為?濕所持者，終在???從解散也。發(fā)汗后之寒，與濕郁蒸為熱，?實(shí)熱也，故不可下。仍當(dāng)于寒濕中，責(zé)其或淺或深?治之可也。 清·柯琴《傷寒來(lái)蘇集》 發(fā)黃有因瘀熱者，亦有因寒邪者，有因于燥令者，亦有因于濕化者。則寒濕在?，與瘀熱在?不同，是?汗、下、清三法所可治矣。傷寒固宜發(fā)汗，發(fā)之???反黃者，?熱不得越，是發(fā)汗不如法，熱解?寒濕不解也。太陰之上，濕?主之，則??黃??不黃，以此知系在太陰，??陽(yáng)明病矣。當(dāng)溫中散寒?除濕，于真武、五苓輩求之。 清·黃元御《傷寒懸解》 黃緣濕熱?瘀，若發(fā)汗以后，??為黃，則是濕寒??濕熱，以汗后熱泄?寒?，陽(yáng)消?濕長(zhǎng)也。寒濕不可下，當(dāng)于寒濕中求之，?溫寒去濕之法也。 清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》 傷寒為病，有?劫發(fā)汗，傷其?液，??見(jiàn)于?外?其?發(fā)黃者。有陽(yáng)明之燥已成太陰之濕未化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)?發(fā)黃者。有膽汁外溢，郁于??膜外?病陽(yáng)熱?實(shí)之發(fā)黃者。有?汗?便不利?成?濕內(nèi)蘊(yùn)之發(fā)黃者。要未有發(fā)汗之后，反見(jiàn)??俱黃者，蓋陽(yáng)明之病未成，必由胃中陽(yáng)熱迫?液成汗，然后胃中化燥，故發(fā)熱汗多屬陽(yáng)明。其上膈津液未曾化汗者，則為痰涎，故頗欲吐，亦屬陽(yáng)明。先濕?后燥，故陽(yáng)明中?反為太陰寒濕。 發(fā)汗之后，不能發(fā)黃，其所以發(fā)黃者，必由發(fā)汗之后?便不利。太陰篇云：「脈浮?緩，???溫者，系在太陰。若?便?利者，不能發(fā)黃?！谷粍t仲師于本條所謂以寒濕在?不解者，即?便不利之說(shuō)也。寒濕在?，未曾化燥，?論三承?湯皆不可?，即?仁丸亦在禁例。脈浮者宜?黃加術(shù)湯。脈浮?重者，宜防?黃耆湯。??在?中，宜?術(shù)附?湯。所謂于寒濕中求之也。 劉渡?《劉渡?傷寒論講稿》 這條論述寒濕發(fā)黃的證治。黃疸分兩種，?種是陰黃，?種是陽(yáng)黃。陽(yáng)黃是濕熱發(fā)黃，陰黃就是寒濕發(fā)黃。濕熱發(fā)黃?般屬于實(shí)證，寒濕?般屬于虛證，這是不同的。張仲景為了辨別什么叫寒濕，什么叫濕熱，所以他是相提并論、作?較的，傷寒，發(fā)汗已，發(fā)汗完畢，應(yīng)該是汗出熱越。汗已經(jīng)出來(lái)了，熱已經(jīng)發(fā)越出來(lái)了，就不應(yīng)該發(fā)黃，現(xiàn)在相反，發(fā)汗完了以后??為黃，渾?連眼睛都黃了。這點(diǎn)?要注意了。張仲景提發(fā)黃要提??為黃，連眼睛都得黃，看起來(lái)眼睛發(fā)黃很有意義，要重視這個(gè)問(wèn)題。這是什么道理？因?yàn)闈駸岚l(fā)黃是熱不得越，濕不得泄，濕熱互相蘊(yùn)結(jié)，所以發(fā)?黃疸。現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)汗了，熱已經(jīng)越了，為什么還發(fā)黃？所以然者，以寒濕在?不解故也，張仲景??解釋了，因?yàn)楹疂裨?，寒濕不是濕熱，熱越不能發(fā)黃是指濕熱說(shuō)的，這是寒濕，寒濕和脾虛有關(guān)系，和脾胃中焦陽(yáng)虛有關(guān)。因?yàn)楹疂裨?，脾胃陽(yáng)?不?，所以汗雖然是出來(lái)了，?寒濕之邪還存在，?且汗出以后，脾胃陽(yáng)?就更虛了，因此寒濕在?，脾陽(yáng)已衰，寒濕不運(yùn)，就出現(xiàn)陰寒性的發(fā)黃。這種發(fā)黃與茵陳蒿湯的濕熱發(fā)黃不同。那是陽(yáng)明有熱?夾濕，這是太陰脾寒?有濕，兩者是不同的。 既然不同，以為不可下也。這個(gè)病就不要?茵陳蒿湯了，茵陳蒿湯有?黃，以為不可下也，那不可下應(yīng)該怎么辦？就應(yīng)當(dāng)?溫了。所以于寒濕中求之，在治寒濕的?法?求其治法，不要?茵陳蒿湯了，這不是鑒別嗎？這是和濕熱相?較。不要?治濕熱的?法來(lái)治寒濕發(fā)黃了，應(yīng)當(dāng)在寒濕中求治法。寒濕發(fā)黃?般要見(jiàn)陽(yáng)虛之證，?腳發(fā)冷，畏寒，形寒肢冷，這是?點(diǎn)。另外發(fā)出的黃?是帶黯?，陰黃，?像煙熏，黃?不鮮澤，就像現(xiàn)在的慢性肝炎、亞急性肝壞死有時(shí)出的黃疸。所以黃?不鮮澤，和下?的?黃如橘??不同。另外脈不是見(jiàn)滑見(jiàn)數(shù)，?是見(jiàn)沉見(jiàn)遲，沒(méi)有?量。?苔也不黃，?苔發(fā)?，?質(zhì)淡嫩，出現(xiàn)了?些陰黃的現(xiàn)象。所以黃疸分兩種，陽(yáng)黃屬于六腑屬于實(shí)屬于熱，陰黃屬于五臟屬于脾屬于陽(yáng)?不?，正?虛衰。治療沒(méi)說(shuō)，于寒濕之中求之，給了?個(gè)原則，給了?個(gè)前捉，沒(méi)舉??。是不是可以考慮茵陳理中湯，如果??厥冷，四逆湯?加茵陳蒿這些都可考慮。這是寒濕發(fā)黃。 胡希恕《胡希恕講傷寒論》 這個(gè)傷寒，太陽(yáng)傷寒它應(yīng)該發(fā)汗，可是發(fā)汗之后，??為黃，這個(gè)?啊發(fā)?黃疸了，這是什么道理呢，這是由于寒濕在??熱不退者。咱們這個(gè)前頭也講很多，所以在太陽(yáng)病這個(gè)階段，?下有??，表不解啊，你?先去??不可，前頭的例?很多了，像桂枝去芍藥加茯苓?術(shù)湯都屬于這個(gè)，它?頭有停?，如果?便不利，那你吃解表藥是達(dá)不到這個(gè)要求的，必須兼利?便，那么這個(gè)病呢也就是這么個(gè)看法，這節(jié)講完了我再跟你們講，這節(jié)的看法古?有些不對(duì)的地?。 那么這個(gè)熱不退，跟寒濕在?有關(guān)系。以為不可下也，黃疸這種病啊，?般說(shuō)是可下的，假若我們?cè)\斷這個(gè)癥候?不可下，它是純粹寒濕在?，這說(shuō)明什么問(wèn)題呢，古?是這個(gè)樣?看的，叫這個(gè)是發(fā)黃證，它認(rèn)為是有濕有熱，所以它說(shuō)瘀熱在?嘛，這個(gè)熱與?在?起，它叫做瘀熱在?，瘀?與熱在?起，也叫瘀熱在?的。它這個(gè)?和熱啊相連，在病理上有的就是說(shuō)，這個(gè)?以熱為巢，熱以?為據(jù)，古?的醫(yī)案上常有這些話，那么這是個(gè)現(xiàn)象的問(wèn)題，所以如果?頭有?，你不利?，這個(gè)熱去不了，這是?個(gè)不可否認(rèn)的事實(shí)。 那么古?也解釋這個(gè)道理，它說(shuō)這兩個(gè)在?起它就瘀在?塊?，就像咱們這個(gè)?和?在?起就成瘀泥，那么它要瘀起來(lái)，它就不去了，古?是這么個(gè)看法。那么這個(gè)濕熱兩種東西合在?塊啊，你得袪濕，這個(gè)熱才能隨濕化去，所以咱們這?段就說(shuō)「寒濕在?，為不可下」。因?yàn)闈駝儆跓幔赃@個(gè)發(fā)黃也叫做陰黃，這個(gè)陰黃就屬于太陰病，它就變成?個(gè)?便稀，甚?于溏便，那么這個(gè)時(shí)候呢你不能下了，得??種以寒濕中求之的法?，它這個(gè)指的就是茵陳五苓散，就是五苓散加茵陳。這個(gè)五苓散是利尿藥啊，加上茵陳呢，就是治這個(gè)病。那么如果是熱勝于濕，這個(gè)濕會(huì)隨熱化，就出現(xiàn)陽(yáng)明病，這個(gè)叫做陽(yáng)黃，這個(gè)濕隨熱化，所以?便燥結(jié)、腹?jié)M、發(fā)黃，那么這個(gè)要?瀉法，那么就是?后?這個(gè)茵陳蒿湯治療。 那么這節(jié)呢只是濕勝于熱，得熱隨濕化，這個(gè)不要去吃瀉藥，當(dāng)以寒濕中來(lái)求治療的?法，那么這段究竟是說(shuō)明什么問(wèn)題呢，拿到現(xiàn)在來(lái)看，這個(gè)很像說(shuō)的是黃疸性肝炎。那么這個(gè)病我們?cè)谂R床上常見(jiàn)，它在黃未明顯發(fā)作以前，就類(lèi)似傷寒樣?，所以我們?cè)谂R床上遇到，病?就說(shuō) 我這個(gè)肝炎，?夫給我誤診了，他還盡說(shuō)是西醫(yī)看的啊，他到急診，西醫(yī)也是?樣看不出來(lái)的，那個(gè)時(shí)候看不出肝炎的，治了兩天，后來(lái)發(fā)黃了，所以這個(gè)黃疸的發(fā)作不是開(kāi)始?下?就有的，它先是像咱們?般的感冒、?汗，這個(gè)臨床上誤診啊不光是西醫(yī)，中醫(yī)也是?樣的，當(dāng)時(shí)就當(dāng)是感冒，這個(gè)并不是錯(cuò)的，這個(gè)沒(méi)有關(guān)系，可是患者常會(huì)這么說(shuō)?夫給我診錯(cuò)了。 那么古?它說(shuō)這個(gè)是因?yàn)闈駸?，這是古?的?種看法，與我們的治療是?致的，茵陳五苓散也好，茵陳蒿湯也好，這些??全是去濕去熱的?個(gè)辦法，可是它能治好病，是不是說(shuō)明黃疸就是這個(gè)濕熱造成的呢，這個(gè)不?定，它就只是這個(gè)癥候上的反映，它是有濕有熱，它在這個(gè)病理上是有這個(gè)情況，但這兩個(gè)不是主要因素，現(xiàn)在的西醫(yī)已經(jīng)給證明了，它是這個(gè)或者是肝膽管，或者是輸膽管，有這個(gè)阻礙造成的，那么這是事實(shí)，你不可否認(rèn)的。所以古?這個(gè)看法是就其治療，根據(jù)我們這個(gè)?劑的治療，推論出來(lái)的，所以中醫(yī)先有實(shí)踐，后有理論。 它根據(jù)這個(gè)茵陳蒿湯啊，或者是茵陳五苓散，??不是去濕解熱的藥，能治療這個(gè)病，?肯定它是濕熱造成的，古?是這樣?來(lái)看的，它是先有這個(gè)治療，那這個(gè)治療肯定是古?那?點(diǎn)點(diǎn)試驗(yàn)啊、試驗(yàn)。中醫(yī)發(fā)展在?千年前了，那個(gè)時(shí)候限制了科學(xué)?平，沒(méi)有科學(xué)可以說(shuō)，它不是在?個(gè)科學(xué)的?個(gè)理論基礎(chǔ)上?演繹出來(lái)的這么?種治療的?法，它純粹是通過(guò)臨床，所以中醫(yī)這個(gè)東西就是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)啊，它經(jīng)驗(yàn)出來(lái)的?套東西，怎么經(jīng)驗(yàn)?zāi)兀€不是拿?試驗(yàn)的嘛，這是肯定的，這?點(diǎn)毫?隱晦，所以中醫(yī)最先發(fā)達(dá)是針?，古時(shí)候在沒(méi)有銅器以前，就??頭啊，?頭磨個(gè)尖，?樣做針使。 它這個(gè)?就是這樣?，有?它就有疾病，有疾病?就得對(duì)付疾病，想各種法?了，那么這個(gè)也是。所以現(xiàn)在臨床上也是?樣，古?說(shuō)的這個(gè)治療的?法，它是通過(guò)實(shí)踐，這個(gè)是永遠(yuǎn)不會(huì)錯(cuò)的，我們也就是遇到這個(gè)證就是這個(gè)治療，是準(zhǔn)能好病的，那么?于是什么道理呢，這個(gè)就得參考這個(gè)近代的?理、病理，更能好?些，所以中醫(yī)的理論要提?，我覺(jué)得這個(gè)地?也是值得研究的。下?條也是，你看它這?不說(shuō)是陽(yáng)明病，都是說(shuō)的傷寒。 王付【釋疑解惑】 |
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