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自發(fā)孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層( spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD)是一種少見的血管性疾病，是指僅腸系膜上動(dòng)脈( superior mesenteric artery，SMA) 發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤，而未累及主動(dòng)脈或沒有主動(dòng)脈夾層。主要臨床癥狀為急、慢性腹痛。由于臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果常無特殊性，易導(dǎo)致漏診、誤診，以致延誤治療，甚至危及患者生命。患者常由急診發(fā)現(xiàn)，目前主要依靠腹部CT增強(qiáng)掃描、腹主動(dòng)脈CT血管造影( CTA) 發(fā)現(xiàn)并診斷。但對(duì)所有急診或門診腹痛患者都進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT或CTA 檢查是不現(xiàn)實(shí)的，尤其是在醫(yī)療水平及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)更加不現(xiàn)實(shí)；同時(shí)也增加對(duì)比劑腎病和CT輻射風(fēng)險(xiǎn)，故非常有必要對(duì)SISMAD的CT平掃征象進(jìn)行深入研究，發(fā)現(xiàn)診斷SISMAD的特征性CT平掃征象，為進(jìn)一步CTA或DSA檢查提供診療依據(jù)。CT平掃征象及需測(cè)量數(shù)據(jù)：(1) 擴(kuò)張的SMA主干、并測(cè)量最寬處左右徑；- 為了測(cè)量準(zhǔn)確，每例SMA 主干CT值和直徑測(cè)量位置在SMA主干最寬處，測(cè)量三次取平均值。
- SMA主干擴(kuò)張的定義為SMA 主干直徑＞9mm。
- SMA管壁的弧形高密度征定義為SMA管壁出現(xiàn)高于同層面腹主動(dòng)脈管壁弧形密度。
- 管壁鈣化定義為SMA管壁出現(xiàn)＞140HU的致密影。
- 管壁周圍脂肪渾濁定義為SMA管壁周圍脂肪密度增加、模糊。
高血壓可能為SISMAD最重要的危險(xiǎn)因素。SISMAD發(fā)病機(jī)制可能與SMA起始位置( 如易被胰腺頭部壓迫) 、解剖結(jié)構(gòu)( 如血管弓弧度、與腹主動(dòng)脈的夾角) 造成特殊的血流剪切力有關(guān)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，再加上基礎(chǔ)性疾病等危險(xiǎn)因素導(dǎo)致動(dòng)脈管壁損傷，而形成夾層。CT征象
中國(guó)人正常腸系膜上動(dòng)脈主干直徑一般＜9mm。本研究發(fā)現(xiàn)SMA主干擴(kuò)張是SISMAD最具有診斷意義的征象 。SISMAD真、假腔形成，假腔管壁由于缺乏彈性層，容易擴(kuò)大，導(dǎo)致SMA直徑長(zhǎng)范圍明顯擴(kuò)張。 SMA周邊脂肪渾濁為一種滲出性改變，SMA管壁的高密度可能與管壁的出血有關(guān)，這2種征象可隨病程發(fā)生變化。SMA管壁周脂肪渾濁征象出現(xiàn)的機(jī)率除疾病因素( 如炎癥、腫瘤及其他血管性疾病等) 外，可能還與病程的檢查時(shí)間點(diǎn)有關(guān)，特別是在急性期，更容易被發(fā)現(xiàn)，到病程后期出現(xiàn)概率明顯減低。 SMA管壁密度增高征象可能還與SMA夾層的類型有關(guān)，管壁密度高低征象還容易受到評(píng)判人的主觀因素影響。SISMAD管腔CT值密度一般偏高，這可能與夾層中假腔血流緩慢或新鮮血栓形成有關(guān)。但單從SMA管壁和管腔的密度改變難以診斷SISMAD。 鑒別診斷 SMA動(dòng)脈瘤常呈梭形和局限性擴(kuò)張，直徑常超過15mm，動(dòng)脈周邊脂肪間隙常清晰，除非動(dòng)脈瘤破裂可發(fā)生脂肪渾濁征象; 而SISMAD常節(jié)段性擴(kuò)張、累及的范圍較長(zhǎng)，管壁常呈高密度，周邊脂肪模糊。 總之，對(duì)急診腹痛患者的腹部CT平掃中，存在SMA主干擴(kuò)張的征象，特別是當(dāng)擴(kuò)張的SMA主干直徑超過10mm時(shí)，應(yīng)高度懷疑SISMAD，如果還伴有SMA周邊脂肪渾濁或/和管壁的密度增高，則更有可能為SISMAD所致，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT或腹主動(dòng)脈CTA檢查，以免漏診和誤診。
圖1 SISMAD的Sakamoto分型: Ⅰ型夾層存在入口與出口; Ⅱ型夾層只有入口，無出口; Ⅲ型假腔已閉塞，近段或/和遠(yuǎn)段存在穿透性潰瘍; Ⅳ型，假腔閉塞。 圖2 診斷SISMAD的各參數(shù)的ROC曲線圖，其中擴(kuò)張SMA 主干診斷效能最大，其次為管腔CT值、管周脂肪間隙和管壁高密度。圖3A～D患者，男，56歲，腹痛2天。CT平掃(A)示SMA主干擴(kuò)張，直徑約12.4mm; 進(jìn)一步行CTA( B、C) 示SMA內(nèi)膜片及真假腔形成; VR(D)示SMA Sakamoto’s I型夾層。
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