作者：張涵玉，石衛(wèi)東，孫志霞，劉美含，苗澤輝

單位：吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科

【病例】

患者男，50歲。主訴：突發(fā)背部及腹部劇烈疼痛1天，后雖逐漸緩解，但隱痛持續(xù)存在，故2周后來(lái)我院門診就診。既往高血壓病史。

【體格檢查】

查體：觸診腹壁柔軟，劍突下有深壓痛，但無(wú)腹肌緊張和反跳痛。

【超聲檢查】

腸系膜上動(dòng)脈（SMA）起始部?jī)?nèi)徑為0.62cm（正常范圍），距起始部1.5cm處管腔明顯增寬，腔內(nèi)見(jiàn)膜樣回聲并將動(dòng)脈分為真假兩腔，累及長(zhǎng)約6.6cm，假腔位于6-3點(diǎn)鐘范圍（真腔位于假腔左后方3-6點(diǎn)鐘）；假腔前后徑約為1.13cm，左右徑約為2.2cm，假腔內(nèi)充滿實(shí)質(zhì)不均質(zhì)低回聲血栓，破口位于中段，此處局部見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)（范圍為1.0cmx0.7cm），血流呈紅藍(lán)各半的旋流。

真腔寬窄不一，呈窄條狀無(wú)回聲，內(nèi)徑約為0.09cm-0.18cm，局部血流速度增快，約為121cm/s。

未被累及的SMA遠(yuǎn)心段內(nèi)徑0.41cm，流速減低，約為44cm/s，并在前壁側(cè)可見(jiàn)一反向供血的分支動(dòng)脈；距SMA開(kāi)口約3cm后壁側(cè)（內(nèi)徑0.34cm，流速65cm/s）和前側(cè)壁（內(nèi)徑0.22cm，流速87cm/s）分別見(jiàn)一分支動(dòng)脈。

【超聲提示】

腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、假腔內(nèi)伴血栓

【分析與討論】

自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（SpontaneousIsolated superior mesenteric atery dissection，SISMAD）是指非繼發(fā)的，僅累及SMA且不伴有主動(dòng)脈及其分支血管受累的夾層^[1]。該病臨床較為少見(jiàn)，自1947年Bauersfel首次發(fā)現(xiàn)SMA夾層動(dòng)脈瘤以來(lái)，至2007年全球報(bào)道不足百例^[1]。近年來(lái)，由于影像診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，該病例的報(bào)道明顯增多，僅中國(guó)已超600例^[2]。

SISMAD好發(fā)于中年男性。病因：迄今為止病因未明，可能的危險(xiǎn)因素有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、吸煙、肌纖維發(fā)育不良、結(jié)締組織病、中層囊性壞死、外傷等^[1]。癥狀：大多數(shù)患者的主要癥狀為突發(fā)中上腹部疼痛，多為隱痛或者絞痛，可伴或不伴惡心、嘔吐、腹瀉、黑便等癥狀，少數(shù)患者也可無(wú)癥狀。體征：早期查體可無(wú)明顯陽(yáng)性體征，表現(xiàn)出“癥狀與體征分離”的特點(diǎn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)劇烈腹痛、血便等腸壞死癥狀^[3]。好發(fā)部位：有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，破口好發(fā)部位離SMA起始段1.5-3.0cm，該處恰好為SMA由固定段移行為活動(dòng)段，較為彎曲，前壁受到的血流沖擊力較大，易造成內(nèi)膜的撕裂，形成夾層^[4]。另有尸檢結(jié)果顯示^[1]，夾層累及范圍通常為2-20cm，平均為6cm，形成真假兩腔，其內(nèi)均可形成血栓，并且真腔明顯狹窄甚至閉塞。本病例與其基本吻合。

增強(qiáng)CT或CT血管造影(computedtomography angiography，CTA)是目前診斷SISMAD的金標(biāo)準(zhǔn)^[1]。CTA可清晰顯示病變累及范圍、內(nèi)膜破口位置和數(shù)目、真假腔及其血流情況、有無(wú)血栓形成等。但因其價(jià)格昂貴、輻射以及造影劑對(duì)腎功能的影響，使其臨床應(yīng)用受到一定的局限。本病例是門診患者，雖建議該患行CTA檢查，但未給予配合，實(shí)屬無(wú)奈與遺憾。

SISMAD的典型超聲表現(xiàn)：SMA增寬，管腔內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)膜隨心動(dòng)周期擺動(dòng)（伴有血栓者內(nèi)膜在管腔內(nèi)無(wú)擺動(dòng)，此病例即是），將動(dòng)脈分為真假兩腔，真腔管徑變窄，血流速度增快；假腔內(nèi)徑大于真腔，血流不規(guī)則且速度慢，其內(nèi)可伴有血栓。

本病例采用多模態(tài)超聲組學(xué)技術(shù)，清晰顯示了病變的全貌、局部病變不同組織回聲、血流頻譜及彩色多普勒信息，為臨床提供了準(zhǔn)確診斷本病例的關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)及超聲提示。從而進(jìn)一步確認(rèn)了多模態(tài)超聲診斷組學(xué)技術(shù)在臨床疾病診斷中的重要價(jià)值；且因其無(wú)創(chuàng)、無(wú)毒副作用、性價(jià)比合理及動(dòng)態(tài)對(duì)比監(jiān)測(cè)等優(yōu)勢(shì)，常作為臨床首選檢查。

【鑒別診斷】

（1）真性動(dòng)脈瘤：典型臨床表現(xiàn)腹部搏動(dòng)性包塊。其瘤壁由血管壁構(gòu)成。診斷標(biāo)準(zhǔn)：病變處管徑為其遠(yuǎn)心端管徑的1.5倍以上。超聲表現(xiàn)動(dòng)脈管腔呈梭形、囊狀或圓柱狀擴(kuò)張；可并發(fā)附壁血栓；彩色多普勒表現(xiàn)為瘤體內(nèi)血流緩慢，可出現(xiàn)漩流。

（2）假性動(dòng)脈瘤：多有外傷史。瘤壁由血栓及周圍軟組織構(gòu)成。超聲表現(xiàn)在動(dòng)脈周圍見(jiàn)無(wú)回聲腫塊，形態(tài)不規(guī)則，壁薄厚不均；彩色多普勒顯示血流紊亂，可確定破口位置；脈沖多普勒收縮期可在瘤頸測(cè)得高速血流由動(dòng)脈射入瘤體內(nèi)，舒張期由瘤體回到動(dòng)脈內(nèi)的低速血流。

【參考文獻(xiàn)】

[1]  趙珺.自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層研究回顧及當(dāng)前處理策略[J].中華血管外科雜志，2016，61（4）：972-976.

[2]  Luan JY, GnanX, LiX, etal. Isolatedsuperiormesenteric artery dissection in China[J]. J Vasc Surg, 2016, 63(2):530-536．

[3]  李琰霏，李選，欒景源.孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層診療進(jìn)展[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2019，16（2）：125-129.

[4]  Park YJ, Park CW, Park KB, etal.Inference from clinical and fluid dynamic studies about underlying cause ofspontaneous isolated superior mesenteric atery dissection[J].J Vasc Surg, 2011,53(1):80-86.