早讀 | 老年骨質(zhì)疏松癥三級(jí)預(yù)防與治療，如何用藥？

h2345 2022-06-24 發(fā)布于四川

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引言

骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種慢性疾病，為最常見(jiàn)的骨骼疾病，是一種以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性和老年男性，受遺傳因素、環(huán)境因素等影響。OP是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高，年齡≥60歲的人群均可能罹患OP，嚴(yán)重危害老年人群的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。OP臨床表現(xiàn)有疼痛、脊柱變形、骨折等，其中骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折，常見(jiàn)椎體骨折（包括胸椎及腰椎）和髖部骨折（包括股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折），平均年齡在70歲以上，常遺留慢性疼痛和殘疾，再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

《建立中國(guó)老年骨質(zhì)疏松癥三級(jí)防控體系專家共識(shí)》（2022年）推薦
分級(jí)	適用人群	目標(biāo)	干預(yù)方法
老年骨質(zhì)疏松癥的一級(jí)預(yù)防	骨折低風(fēng)險(xiǎn)及中風(fēng)險(xiǎn)人群	預(yù)防性干預(yù)，減少或延緩老年人群隨增齡出現(xiàn)的骨量丟失進(jìn)程，降低罹患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)。	健康教育、維持骨骼健康的生活方式（如平衡膳食、充足日照、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、控制風(fēng)險(xiǎn)因素）、骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)人群篩查、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防與處理、元素鈣、維生素D、其他（骨質(zhì)疏松性骨折中風(fēng)險(xiǎn)人群可酌情選擇一些作用相對(duì)溫和的干預(yù)方式如活性維生素D、維生素K、中醫(yī)中藥治療及物理治療等）。
老年骨質(zhì)疏松癥的二級(jí)預(yù)防	骨折高風(fēng)險(xiǎn)人群	有效治療，延緩骨質(zhì)疏松癥進(jìn)程，預(yù)防骨折。	在一級(jí)預(yù)防干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，規(guī)律使用抗骨質(zhì)疏松藥物，開(kāi)展康復(fù)治療。抗骨質(zhì)疏松藥物和康復(fù)治療可增加骨密度，改善骨質(zhì)量，降低骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
老年骨質(zhì)疏松癥的三級(jí)預(yù)防	骨折極高風(fēng)險(xiǎn)人群	降低骨折及再次骨折的發(fā)生，降低骨折導(dǎo)致的傷殘和死亡。	①未發(fā)生骨折或既往有脆性骨折史者：對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，盡可能去除或減少對(duì)骨骼代謝不利的因素。落實(shí)二級(jí)預(yù)防的措施，制定有效的防跌倒預(yù)案。規(guī)律使用強(qiáng)效抗骨質(zhì)疏松藥物如地舒單抗、唑來(lái)膦酸、特立帕肽。 ②新發(fā)脆性骨折者：新發(fā)脆性骨折尤其是髖部或椎體骨折者進(jìn)行快速評(píng)估、治療和康復(fù)，可明顯改善預(yù)后。有手術(shù)指征的盡早開(kāi)展手術(shù)；非手術(shù)治療者采用包括強(qiáng)效抗骨質(zhì)疏松藥物、康復(fù)和心理治療，提高生活質(zhì)量，降低致殘率和病死率。

鈣劑

骨健康基本補(bǔ)充劑，是治療與預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)藥物，可降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)。建議老年人每日元素鈣的攝入量為 1000-1200mg。
碳酸鈣含鈣量40% ，吸收率高，易溶于胃酸；枸櫞酸鈣（檸檬酸鈣）含鈣量21% ，水溶性較好，胃腸道不良反應(yīng)小，且有可能減少腎結(jié)石的發(fā)生，可用于胃酸缺乏和有腎石風(fēng)險(xiǎn)者。
碳酸鈣常見(jiàn)不良反應(yīng)為上腹不適、噯氣和便秘等。超大劑量補(bǔ)充鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。高鈣血癥、尿鈣升高者禁用或慎用鈣劑。碳酸鈣禁用于高鈣尿癥、高鈣血癥、含鈣腎結(jié)石或腎結(jié)石病史者。
與洋地黃類藥物合用，可能出現(xiàn)高鈣血癥，易誘發(fā)心律失常；與四環(huán)素和喹諾酮類藥物合用，可減少后者的吸收；與噻嗪類利尿劑合用，易發(fā)生高鈣血癥。

維生素D

維生素D主要包括普通維生素D和活性維生素D。不能通過(guò)日曬獲得充足維生素D者可使用維生素D制劑進(jìn)行補(bǔ)充，使血清25（OH）維生素D水平達(dá)30-50ng/ml。
推薦老年人的每日攝入量在800-1200 IU，可根據(jù)維生素D的缺乏程度使用不同劑量的維生素D，或使用強(qiáng)化大劑量補(bǔ)充（每天使用維生素D₃5000 IU治療8-12周），待25（OH）維生素D水平>30ng/ml后改為維持劑量1000 IU/d。
普通維生素D包括維生素D₂和維生素D₃，需經(jīng)肝臟、腎臟代謝活化成1，25-（OH）₂D₃才有生物學(xué)活性，優(yōu)先選用維生素D₃制劑治療維生素D缺乏。普通維生素D通常用作骨骼健康的基本營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，可與鈣劑、抗OP聯(lián)用，能降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)。不建議1年單次較大劑量（如> 50萬(wàn)單位）口服普通維生素D，后者可能增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。
活性維生素D如α-骨化醇、骨化三醇等，可抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成和礦化、減少椎體或非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，并有免疫調(diào)節(jié)作用，可用于OP的治療。
普通維生素D可和活性維生素D聯(lián)用于OP的防治，但不推薦使用活性維生素D糾正普通維生素D缺乏。對(duì)肝腎疾病導(dǎo)致維生素D羥化受阻的老年OP者，應(yīng)在補(bǔ)充普通維生素D的基礎(chǔ)上加用活性維生素D。

普通維生素D與活性維生素D的區(qū)別

藥物

特點(diǎn)

普通維生素D

維生素D₂、維生素D₃

經(jīng)肝臟、腎臟代謝活化成1，25（OH）₂D₃才有生物學(xué)活性。用于治療維生素D缺乏，也是OP預(yù)防和治療的基礎(chǔ)措施。

活性維生素D

α-骨化醇、骨化三醇

①α-骨化醇需經(jīng)肝內(nèi)25-羥化酶羥化為1,25-（OH）₂-D₃才有生物活性。骨化三醇為活性維生素D，不需經(jīng)過(guò)肝臟和腎臟羥化酶羥化就有活性效應(yīng)。不建議用于預(yù)防和治療維生素D缺乏。

②活性維生素D與普通維生素D相比，其在預(yù)防骨量流失和降低骨折發(fā)生率方面更有優(yōu)勢(shì)，但活性維生素D致高尿鈣的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通維生素D，特別是聯(lián)合補(bǔ)充鈣劑時(shí)。

定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，以防引起高鈣血癥和高磷血癥?！?/span>中國(guó)兒童維生素D 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)臨床問(wèn)題實(shí)踐指南》（2022年）中指出，活性維生素D是替代腎臟產(chǎn)生的1，25（OH）₂D而發(fā)揮“鈣磷代謝”調(diào)節(jié)作用，即“骨骼作用”。非骨骼組織也含有1 α?羥化酶，能利用循環(huán)中的25（OH）D（肝臟轉(zhuǎn)化而成）轉(zhuǎn)化為1，25（OH）₂D，以自分泌和旁分泌方式發(fā)揮非鈣磷代謝調(diào)節(jié)作用，即非骨骼作用。維生素D有骨骼作用和非骨骼作用，活性維生素D只有骨骼作用，而不具有維生素D的非骨骼作用。不建議使用活性維生素D預(yù)防和治療維生素D缺乏，因活性維生素D可增加高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)。

抗骨質(zhì)疏松藥物

抗OP藥物根據(jù)作用機(jī)制不同，主要有骨吸收抑制劑如雙膦酸鹽類藥物（BPs）、降鈣素類藥物、雌激素類藥物、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）、RANKL抑制劑；骨形成促進(jìn)劑如甲狀旁腺激素類似物（PTHa）；雙重作用機(jī)制藥物如活性維生素D、維生素K2類藥物、鍶鹽類藥物等。在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)期抗OP藥物治療可明顯降低骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

骨質(zhì)疏松癥的常用藥物

分類	藥物	療效
骨吸收抑制劑	如BPs（阿侖膦酸、唑來(lái)膦酸等）、降鈣素類藥物（鰻魚(yú)降鈣素、鮭魚(yú)降鈣素等）、雌激素類藥物、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs，雷洛昔芬等）、RANKL抑制劑（地舒單抗等）	可抑制骨吸收，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)防、治療OP有效，對(duì)快速骨丟失的嚴(yán)重OP者可使用。BPs、RANKL抑制劑有較廣抗骨折譜，可降低椎體骨折、非椎體骨折及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)；降鈣素類藥物可降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，能明顯緩解骨質(zhì)疏松性骨痛；雌激素類藥物可降低椎體、非椎體及髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)；SERMs可降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，阻止骨丟失。
骨形成促進(jìn)劑	PTHa：特立帕肽等	可促進(jìn)骨形成，能降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。
雙重作用機(jī)制藥物	活性維生素D（α-骨化醇、骨化三醇等）、維生素K2類藥物（四烯甲萘醌等）、鍶鹽類藥物（雷奈酸鍶等）等	活性維生素D可降低椎體或非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)；維生素K2類藥物能增加骨量，其可促進(jìn)骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用；鍶鹽類藥物可抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成，能降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

老年骨質(zhì)疏松癥的常用藥物

分類	藥物	推薦	注意事項(xiàng)
骨吸收抑制劑	BPs：如阿侖膦酸、唑來(lái)膦酸、伊班膦酸	對(duì)老年OP者，推薦BPs作為OP治療藥物	可引起胃腸道反應(yīng)、一過(guò)性'流感樣'癥狀、腎損害、下頜骨壞死、非典型股骨骨折等?；加袊?yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)者，不建議使用。肌酐清除率＜35ml/min、骨軟化者禁用。
	降鈣素類藥物：如鰻魚(yú)降鈣素、鮭魚(yú)降鈣素	用于老年OP中重度疼痛者，或骨折圍手術(shù)期	可引起面部潮紅、惡心嘔吐、頭暈等。使用時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月。
	SERMs：如雷洛昔芬	建議用于老年女性OP治療	常見(jiàn)有潮熱出汗、腿部痙攣，嚴(yán)重有靜脈血栓栓塞、深靜脈血栓形成、肺栓塞、腦血管意外。禁用于靜脈血栓栓塞性疾病者（包括深靜脈血栓、肺栓塞和視網(wǎng)膜靜脈血栓）；有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長(zhǎng)期臥床和久坐者；嚴(yán)重腎功能減退者；肝功能減退包括膽汁瘀積者；難以解釋的子宮出血者及有子宮內(nèi)膜癌癥狀和體征者。
	RANKL抑制劑：如地舒單抗	廣譜、強(qiáng)效抗OP藥物，腎功能不全者不需調(diào)劑量，用于高骨折風(fēng)險(xiǎn)者如髖部骨折的老年者、高骨折風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)后婦女OP、高骨折風(fēng)險(xiǎn)男性OP、接受芳香化酶抑制劑療法的高骨折風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌女性OP者	可引起低鈣血癥、肢體骨骼/肌肉疼痛、嚴(yán)重感染、皮疹、下頜骨壞死或非典型性股骨骨折等。禁用于低鈣血癥者。
骨形成促進(jìn)劑	PTHa：如特立帕肽	用于椎體或非椎體骨折高風(fēng)險(xiǎn)且骨吸收抑制劑（BPs等）療效不佳、禁忌或不耐受的老年OP者；椎體或非椎體骨折極高風(fēng)險(xiǎn)老年人群或嚴(yán)重OP者	可引起惡心、眩暈、頭痛、肢體疼痛、血鈣輕度升高等。禁用于高鈣血癥、骨骼疾病放療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、畸形性骨炎、肌酐清除率＜35ml/min者。治療時(shí)間不超過(guò)2年。
雙重作用機(jī)制藥物	活性維生素D：如α-骨化醇、骨化三醇	用于老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少者。肌酐清除率＜35ml/min的老年OP者，可在基礎(chǔ)用藥上，根據(jù)病情考慮使用活性維生素D	禁用于高鈣血癥、有維生素D 中毒征象者。
雙重作用機(jī)制藥物	維生素K2類藥物：如四烯甲萘醌	用于骨折風(fēng)險(xiǎn)較低或腎功能不全的老年OP者。肌酐清除率＜35ml/min的老年OP者，可在基礎(chǔ)用藥上，根據(jù)病情考慮使用維生素K2類藥物	可引起胃部不適、腹痛、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高、水腫、皮膚瘙癢等。禁用于服用華法林者。

抗OP藥物對(duì)不同部位骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響不同?？山档图怪?、髖部和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的藥物稱為“廣譜”抗OP藥物，如阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸和地舒單抗。地舒單抗、唑來(lái)膦酸、特立帕肽降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用更強(qiáng)，為強(qiáng)效抗OP藥物。
對(duì)椎體骨折高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)者，建議起始特立帕肽治療，也可選擇地舒單抗或唑來(lái)膦酸；對(duì)髖部骨折高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)者，建議首選地舒單抗或唑來(lái)膦酸。

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