Baveno Ⅶ門靜脈高壓共識更新：門靜脈高壓的個體化管理

曉虎gbsm27whtb 2022-06-24 發(fā)布于河南

展開全文

門靜脈高壓是肝硬化的主要結(jié)局，可導(dǎo)致腹水、食道胃靜脈曲張破裂出血和肝性腦病等嚴重并發(fā)癥。一直以來，門靜脈高壓診斷工具的評價、門靜脈高壓及其并發(fā)癥治療的高質(zhì)量臨床試驗較難實施；為此，近30余年舉辦了系列共識會議。第一次相關(guān)會議于1986年在荷蘭Groningen舉行，由Andrew Burroughs教授組織。此后，一系列會議相繼召開：BavenoⅠ(1990年)、Ⅱ(1995年)、Ⅳ(2005年)、Ⅵ(2015年)共識會議在意大利Baveno召開，Baveno Ⅲ(2000年)、Ⅴ(2010年)會議在意大利Stresa召開；此外，1992年、1996年及2007年分別在意大利米蘭、美國雷斯頓及亞特蘭大召開相關(guān)會議。

上述系列會議非常成功：確定了門靜脈高壓相關(guān)重要事件的定義，總結(jié)了門靜脈高壓的自然史、診斷以及治療模式的現(xiàn)有證據(jù)，為開展臨床試驗和患者管理提供了循證依據(jù)，并主要就靜脈曲張以及靜脈曲張破裂出血的管理達成了系列Baveno共識。

作為延續(xù)和拓展，原計劃于2020年3月20日—21日舉行Baveno Ⅶ會議。本次會議的重點包括靜脈曲張破裂出血，以及肝硬化門靜脈高壓其他并發(fā)癥。受限于新冠疫情及防控措施，會議改為線上并延期至2021年10月末。盡管受到諸多限制，許多過去幾年內(nèi)在門靜脈高壓及其并發(fā)癥領(lǐng)域取得重大成就的專家們?nèi)詤⑴c了此次會議。其中，多位專家曾參加過此前的Baveno共識會議。

2016年成立的Baveno協(xié)作組延續(xù)Baveno會議精神，旨在拓寬協(xié)作組專家在門靜脈高壓領(lǐng)域的工作，形成持續(xù)、高質(zhì)量的研究議程。2019年，Baveno聯(lián)盟被批準成為正式的歐洲肝病學(xué)會聯(lián)盟。

肝硬化患者預(yù)后分為不同階段，主要包括代償期和失代償期?；颊咭坏┏霈F(xiàn)腹水、靜脈曲張破裂出血、顯性肝性腦病等臨床表現(xiàn)，提示從代償期發(fā)展至失代償期。Baveno Ⅵ會議中提出了代償期進展性慢性肝病(cACLD)概念，該狀態(tài)用無創(chuàng)方法即可診斷，并可預(yù)測肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生。代償期肝硬化/cACLD患者可分為兩個階段，合并/不合并臨床顯著性門靜脈高壓(CSPH)。不同疾病階段患者的臨床結(jié)局不同，診斷和治療需求不同，故Baveno Ⅶ會議主題為“門靜脈高壓的個體化管理”。此次會議討論主題包括肝靜脈壓力梯度(HVPG)作為金標準的價值及其適應(yīng)證、非侵入性方法預(yù)測CSPH和cACLD、病因和非病因治療對肝硬化病程的影響、預(yù)防首次失代償事件、對急性靜脈曲張破裂出血的處理、預(yù)防進一步失代償、內(nèi)臟靜脈血栓形成及其他肝臟血管性疾病的診斷和治療。專家組對上述主題進行了系統(tǒng)的文獻回顧，討論了一系列共識聲明/建議并達成一致。盡可能評估現(xiàn)有證據(jù)的可信度，并根據(jù)GRADE評分系統(tǒng)對這些意見進行排序，證據(jù)水平從高(A)到低(D)，推薦強度分為強(1)和弱(2)。會議期間的所有討論內(nèi)容均被記錄在Baveno Ⅶ會議進展一書中。筆者將會議期間最重要的結(jié)論/建議的摘要部分進行匯總。以Baveno Ⅵ為參照，這些聲明分為未修改、修改及新增。

1金標準——HVPG

1.1 HVPG測量的描述

(1) 相較于傳統(tǒng)的直導(dǎo)管，使用末端帶端孔的阻塞性順應(yīng)性球囊導(dǎo)管可以減少測量肝靜脈楔壓(WHVP)的隨機誤差(A1)。(新增)

(2) 當阻塞球囊充氣時，需要注射小劑量造影劑，以確保充分阻塞了此處血管并排除肝靜脈-靜脈側(cè)支循環(huán)的存在(A1)。(新增)

(3) 需要報告肝靜脈-靜脈側(cè)支循環(huán)的存在，其會導(dǎo)致WHVP被低估(A1)。(新增)

(4) 在肝臟血流動力學(xué)測定過程中，深度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致HVPG測量不準確，若需要淺鎮(zhèn)靜，可用小劑量咪達唑侖(0.02 mg/kg)，不會影響HVPG測定準確性(B1)。(新增)

(5) 建議保存壓力描記圖，以低速(最高7.5 mm/s)、連續(xù)方式走紙，以紙質(zhì)版或電子版保存。監(jiān)護屏幕上的讀數(shù)不準確，不應(yīng)使用(A1)。(新增)

(6) WHVP讀數(shù)需持續(xù)穩(wěn)定一段時間，方可準確反映門靜脈壓力。WHVP的記錄時間至少需要持續(xù)1 min，讀數(shù)需在最后20~30 s內(nèi)保持穩(wěn)定。需要記錄3次WHVP(D1)。(新增)

(7) WHVP減去肝靜脈游離壓(FHVP)的壓力梯度較減去右心房壓得到的壓力梯度對臨床預(yù)后更具價值，應(yīng)將前者作為標準(B1)。右心房壓力的測量可用來排除肝后性門靜脈高壓(B1)。(新增)

(8) 應(yīng)在肝靜脈-下腔靜脈匯合處2~3 cm的肝靜脈處測量FHVP。在肝靜脈開口水平測量下腔靜脈壓力(IVCP)作為內(nèi)部參照。若FHVP與IVCP差值超過2 mmHg，需要注入小劑量造影劑以排除肝靜脈開口處的閉塞(A1)。(新增)

1.2 肝硬化患者CSPH的診斷

(9) HVPG＞5 mmHg提示竇性門靜脈高壓(A1)。(未修改)

(10) HVPG是評估病毒或酒精性肝硬化患者CSPH的金標準，定義為HVPG≥10 mmHg(A1)。(修改)

(11) 可能疊加竇前性門靜脈高壓因素，HVPG無法反映其門靜脈壓力(B1)，HVPG可能會低估原發(fā)性硬化性膽管炎患者門靜脈高壓的嚴重程度(B1)。(新增)

(12) HVPG≥10 mmHg與非酒精性脂肪性肝炎(NASH)相關(guān)肝硬化患者的門靜脈高壓臨床表現(xiàn)密切相關(guān)；但在小部分HVPG＜10 mmHg的患者中也可見到門靜脈高壓的臨床特征(2)。(新增)

(13) 慢性肝病患者出現(xiàn)門靜脈高壓臨床表現(xiàn)(如靜脈曲張、腹水、門體側(cè)支循環(huán))時，若HVPG＜10 mmHg，則須排除門竇血管性疾病(PSVD)(B1)。(新增)

(14) 非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)治療的酒精性或病毒性肝硬化患者，HVPG降低表明靜脈曲張破裂出血或其他失代償事件發(fā)生風險下降(A1)。(修改)

1.3 將HVPG納入門靜脈高壓臨床試驗設(shè)計

(15) 鼓勵在創(chuàng)新治療方法的臨床試驗中采用HVPG測量，除非研究方案中已包括明確的門靜脈高壓相關(guān)終點(B1)。(未修改)

(16) 在病毒性、酒精性或NASH相關(guān)肝硬化中，推薦將HVPG應(yīng)答作為Ⅱ期臨床試驗(臨床事件發(fā)生率低)的替代終點(D2)。(修改)

(17) HVPG重復(fù)測量可信度高，但受肝病狀態(tài)及病因影響：在失代償期患者中偏低，在酒精性患者中偏高。在設(shè)計基于HVPG測量的臨床試驗時應(yīng)考慮在內(nèi)(C2)。(新增)

1.4 評估手術(shù)風險

(18) 肝硬化、肝癌行腫瘤切除術(shù)的患者，若合并CSPH(HVPG≥10 mmHg)或有門靜脈高壓臨床表現(xiàn)，失代償及死亡風險增高(A1)。(新增)

(19) 進行非肝臟腹部手術(shù)的患者，HVPG≥16 mmHg與術(shù)后短期死亡風險增加相關(guān)(C1)。(新增)

1.5 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)中門靜脈壓力梯度(PPG)

(20) TIPS術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)該測量PPG(A1)。(新增)

(21) TIPS術(shù)后PPG的測量，應(yīng)包括門靜脈主干和下腔靜脈(支架開口處)兩處(B1)。(新增)

(22) TIPS術(shù)后的即刻PPG可能受全身麻醉、血管活性藥物應(yīng)用或血流動力學(xué)不穩(wěn)定等多種因素影響，即刻PPG不等同于長期PPG。推薦以血流動力學(xué)穩(wěn)定、非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下時測量的PPG反映TIPS術(shù)后PPG(B1)。(新增)

(23) 因靜脈曲張破裂出血接受TIPS治療的患者，TIPS術(shù)后PPG低于12 mmHg能有效預(yù)防門靜脈高壓導(dǎo)致的再出血，是TIPS血流動力學(xué)達標的首要目標(A1)。TIPS術(shù)后PPG較術(shù)前降低＞50%亦有價值(B2)。(新增)

(24) 若臨床或多普勒超聲懷疑支架失功，則需重新測量PPG，確定是否需要修整TIPS支架(B1)。(新增)

1.6 研究議程

(1) 超聲內(nèi)鏡下直接測量PPG的有效性、安全性和準確性的評價。

(2) 非酒精性脂肪性肝炎肝硬化患者中，HVPG的預(yù)后價值及特定截斷值。

(3) 基于HVPG指導(dǎo)的治療策略需在隨機臨床試驗中確認。

(4) HVPG對肝外手術(shù)患者的預(yù)后價值有待前瞻性隊列研究進一步明確，并比較HVPG與非侵入性方法的優(yōu)劣。

(5) 個體水平復(fù)測HVPG的可靠性及其影響因素。

(6) TIPS術(shù)后門靜脈-下腔靜脈及門靜脈-右心房壓力梯度和預(yù)后的關(guān)系。

(7) 控制復(fù)發(fā)性/難治性腹水的最佳PPG下降幅度仍未確定。需關(guān)注TIPS血流動力學(xué)改變及腹水臨床應(yīng)答間的關(guān)系。

(8) 在減少過度支架擴張所致不良反應(yīng)的TIPS縮減術(shù)中，最佳的PPG增加幅度尚待確定。

2cACLD和門靜脈高壓：非侵入性診斷方法

2.1 cACLD的定義

(1) 瞬時彈性成像技術(shù)(TE)可在臨床實踐中用于早期識別可能發(fā)生CSPH、失代償事件和肝病相關(guān)死亡風險的未治療/活動性的慢性肝病患者(CLD)(A1)。(修改)

(2) cACLD概念反映了持續(xù)進展的慢性肝病患者由嚴重肝纖維化演變?yōu)楦斡不倪B續(xù)過程?；诟斡捕?LSM)的cACLD的實用性定義旨在對CSPH和失代償風險進行分層，不考慮其肝臟病理組織學(xué)階段或LSM的肝臟病理階段鑒別能力(B1)。(修改)

(3)“cACLD”和“代償期肝硬化”為不同但均可接受的術(shù)語(B1)。(修改)

2.2 識別cACLD的標準

(4) TE值＜10 kPa且無其他已知臨床表現(xiàn)或影像征象，可排除cACLD；TE值在10~15 kPa，提示可能為cACLD；TE值＞15 kPa，高度提示為cACLD(B1)。(修改)

(5) TE值＜10 kPa的CLD患者3年內(nèi)發(fā)生失代償和肝病相關(guān)死亡風險極低(≤1%)(A1)。(新增)

(6) cACLD患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至肝病專家行進一步檢查(B1)。(修改)

(7) 根據(jù)患者情況在轉(zhuǎn)診中心以侵入性方法(肝活檢、HVPG)完善相應(yīng)檢查(B1)。(修改)

2.3 結(jié)局和預(yù)后

(8) 首診或隨訪期間的LSM(無論使用何種測量技術(shù))對cACLD預(yù)后有預(yù)測價值(A1)。(新增)

(9) 無論慢性肝病的病因，均可采用TE值(10-15-20-25 kPa)五分法代表逐漸升高的失代償事件和肝病相關(guān)死亡相對風險(B1)。(新增)

2.4 如何監(jiān)測

(10) TE值介于7~10 kPa且合并持續(xù)肝損傷的患者應(yīng)根據(jù)具體情況行個體化監(jiān)測，以評估進展為cACLD的風險(C2)。(新增)

(11) TE可能會出現(xiàn)假陽性結(jié)果，TE值≥10 kPa者應(yīng)盡快在空腹條件下復(fù)測，或輔以纖維化血清標志物(FIB-4≥2.67，ELF測試≥9.8，F(xiàn)ibroTest≥0.58用于酒精性或病毒性肝病，F(xiàn)ibroTest≥0.48用于非酒精性脂肪性肝病)(B2)。(新增)

(12) cACLD患者可每年復(fù)測LSM以監(jiān)測其變化(B2)。(新增)

(13) LSM＜20 kPa者LSM下降≥20%，或下降至LSM＜10 kPa，與失代償事件及肝病相關(guān)死亡風險的顯著降低相關(guān)，可定義為有臨床意義的LSM下降(C2)。(新增)

2.5 cACLD患者合并CSPH的診斷

(14) CSPH概念基于HVPG提出，但在臨床實踐中仍可以非侵入性方法準確判斷CSPH(A1)。(新增)

(15) TE測定的LSM≤15 kPa聯(lián)合血小板計數(shù)(PLT)≥150×10⁹/L，可在cACLD患者中除外CSPH(敏感度和陰性預(yù)測值＞90%)(B2)。(新增)

(16) 對于病毒和/或酒精相關(guān)的cACLD及非肥胖(BMI＜30 kg/m²)NASH引起的cACLD患者，TE測定的LSM≥25 kPa足以診斷CSPH(特異度和陽性預(yù)測值＞90%)，此類人群內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓征象的可能性大，發(fā)生失代償事件的風險較高(B1)。(修改)

(17) 對于LSM＜25 kPa的病毒和/或酒精相關(guān)的cACLD患者，可用ANTICIPATE模型預(yù)測CSPH風險。LSM介于20~25 kPa且PLT＜150×10⁹/L者，或LSM介于15~20 kPa但PLT＜110×10⁹/L者，＞60%合并CSPH(B2)。(新增)

(18) 對于NASH相關(guān)的cACLD患者，ANTICIPATE-NASH模型(包括LSM、PLT和BMI)或可預(yù)測CSPH風險，但需進一步驗證(C2)。(新增)

(19) 代償期肝硬化患者不宜應(yīng)用NSBB(禁忌證/不耐受)預(yù)防失代償，若LSM≥20 kPa或PLT≤150×10⁹/L，應(yīng)行內(nèi)鏡篩查靜脈曲張(A1)。(新增)

(20) 豁免內(nèi)鏡篩查的患者可以通過每年重復(fù)監(jiān)測TE和PLT進行隨訪。如果LSM增加(≥20 kPa)或PLT下降(≤150×10⁹/L)，應(yīng)行內(nèi)鏡篩查(D1)。(未修改)

2.6 脾臟硬度

(21) 對于病毒性肝炎(未治療的丙型肝炎；未治療的或已治療的乙型肝炎)導(dǎo)致的cACLD患者，TE檢測的脾臟硬度(SSM)可用于排除(SSM＜21 kPa)和納入CSPH(SSM＞50 kPa)。100 Hz特定探頭的TE、pSWE以及2D-SWE的最佳截斷值需要驗證(B2)。(新增)

(22) 對于不適合應(yīng)用NSBB(禁忌證/不耐受)預(yù)防失代償且根據(jù)Baveno Ⅵ標準(應(yīng)用TE檢測的LSM≥20 kPa或PLT≤150×10⁹/L)需要內(nèi)鏡篩查的患者，SSM≤40 kPa(以TE測定)可鑒別高風險靜脈曲張的罹患概率，此類患者可豁免內(nèi)鏡檢查(C2)。(新增)

2.7 研究議程

(1) 明確失代償事件發(fā)生風險與不同LSM截斷值相關(guān)關(guān)系，需要在不同病因cACLD中分別研究。

(2) 驗證和完善NASH患者合并CSPH的非侵入性鑒別診斷方法。

(3) 評估LSM在病毒/酒精/NASH以外的病因中對CSPH的診斷價值。

(4) 確定是否需要對診斷CSPH的非侵入性方法進行性別和年齡的特殊校正。

(5) 驗證循環(huán)生物標志物預(yù)測失代償(所有病因)風險的價值。

(6) 驗證非TE設(shè)備測定的LSM截斷值預(yù)測CSPH、高危靜脈曲張和失代償事件的效能。

(7) 需在不同病因cACLD中驗證LSM變化程度與臨床顯著改善或惡化的關(guān)系。

(8) 驗證SSM在非病毒性病因cACLD中的作用。

(9) 評估診斷CSPH和確定NSBB應(yīng)答的新興方法，如基于超聲造影的方法(SHAPE)、磁共振成像方法、彈性成像組合、新型成像方法和針對肝功能的測試。

3消除/控制主要病因后對ACLD的管理

(1) 消除/控制主要病因包括：HCV感染者達到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)；HBV感染者病毒學(xué)抑制且沒有發(fā)生HDV共感染；酒精性肝病患者長期戒酒(A1)。(新增)

(2) 對于其他病因?qū)е碌腁CLD，消除/控制主要病因的定義及其影響尚不明確(A1)。(新增)

(3) 超重/肥胖、糖尿病、飲酒是促進肝病進展的重要因素，即使在消除/控制主要病因后，也應(yīng)重視上述因素并予以管理(A1)。(修改)

(4) 在大多數(shù)患者中，消除/控制主要病因可降低HVPG，顯著減少失代償風險(A1)。(修改)

(5) 消除/控制主要病因后，消除/緩解CSPH可預(yù)防失代償事件發(fā)生(B1)。(修改)

(6) 合并CSPH的cACLD患者在消除/控制主要病因后，失代償逆轉(zhuǎn)所需的HVPG下降幅度/絕對值目前未明確(B1)。(新增)

(7) 無其他危險因素的HCV相關(guān)cACLD患者，若獲得SVR且病情得到相應(yīng)改善時，LSM＜12 kPa且PLT＞150×10⁹/L者則無需行門靜脈高壓監(jiān)測(LSM和內(nèi)鏡檢查)，此類患者未罹患CSPH且失代償發(fā)生風險極低。目前的證據(jù)仍支持對此類患者行肝癌監(jiān)測(B1)。(新增)

(8) HBV或HCV相關(guān)cACLD患者病毒學(xué)應(yīng)答后，Baveno Ⅵ標準(LSM＜20 kPa和PLT＞150×10⁹/L)可用于排除高危靜脈曲張(B1)。(新增)

(9) 在消除/控制主要病因后，NSBB治療的cACLD患者若無CSPH相關(guān)證據(jù)(LSM＜25 kPa)，推薦在1~2年后復(fù)查內(nèi)鏡。若復(fù)查時無靜脈曲張，可停用NSBB(C2)。(新增)

3.1 研究議程

(1) 對于非HBV、HCV或酒精性肝病導(dǎo)致的cACLD患者，尤其是在非酒精性脂肪性肝病中，需要定義“消除/控制主要病因”的標準和明確其相關(guān)影響。

(2) 確定在消除/控制主要病因后導(dǎo)致肝病持續(xù)進展的因素。

(3) 界定cACLD患者合并CSPH的主要病因消除/控制后，失代償逆轉(zhuǎn)所需要的HVPG下降幅度/絕對值。

(4) 在非病毒性肝病患者消除/控制主要病因后，無創(chuàng)檢測手段在監(jiān)測疾病緩解和鑒別診斷罹患CSPH中的效能。

(5) 在已消除/控制主要病因的患者中，評價和驗證其他非侵入性風險分層算法(如LSM/VITRO和SSM)的能力。

(6) 評估cACLD患者消除/控制主要病因后靜脈曲張的消退情況，以及消除/控制主要病因后失代償事件(主要是靜脈曲張出血)發(fā)生風險及隨時間演變情況的長期數(shù)據(jù)。

4非病因治療的影響

(1) 鼓勵在有他汀類藥物治療適應(yīng)證的肝硬化患者中使用他汀，可降低門靜脈壓力(A1)并提高總體生存率(B1)。(修改)

(2) 對于Child-Pugh B級和C級的肝硬化患者，他汀類藥物應(yīng)以最低劑量(辛伐他汀最大劑量20 mg/d)使用，并密切跟蹤監(jiān)測肌肉和肝臟毒性(A1)。在Child-Pugh C級的肝硬化患者中，他汀類藥物的益處尚未得到證實，應(yīng)慎用(D1)。(修改)

(3) 在有阿司匹林使用適應(yīng)證的肝硬化患者中無需限制阿司匹林使用，阿司匹林可以降低肝細胞癌、肝臟相關(guān)并發(fā)癥和死亡的風險(B2)。(新增)

(4) 長期使用白蛋白可減少肝硬化并發(fā)癥發(fā)生，改善非復(fù)雜腹水患者的無移植生存；在獲得更多證據(jù)之前，暫無正式推薦意見(B2)。(新增)

(5) 在自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)(A1)、急性腎損傷(AKI)＞1A期(C1)、大量放腹水(A1)、肝腎綜合征-急性腎損傷(HRS-AKI)(B1)(聯(lián)合特利加壓素)患者中均有短期使用白蛋白的指征。(新增)

(6) SBP高?；颊?如消化道出血、伴有低蛋白腹水的Child-Pugh C級肝硬化)推薦予抗生素一級預(yù)防(B1)。(新增)

(7) 先前合并SBP患者有使用抗生素二級預(yù)防的指征(A1)。(新增)

(8) 利福昔明可用于肝性腦病的二級預(yù)防(A1)。(新增)

(9) 先前發(fā)生過顯性肝性腦病的TIPS擇期手術(shù)患者，應(yīng)給予利福昔明預(yù)防顯性肝性腦病的再次發(fā)生(B2)。(新增)

(10) 除上述情況，利福昔明無其他適應(yīng)證(包括SBP的一級和二級預(yù)防)(C1)。(新增)

(11) 有抗凝治療適應(yīng)證的肝硬化患者不限制抗凝治療，無論有無門靜脈血栓(PVT)，抗凝治療均可降低肝臟相關(guān)結(jié)局事件的發(fā)生，并可提高總體生存率(B1)。(修改)

(12) Child-Pugh A級和B級肝硬化患者使用直接口服抗凝劑(DOAC)預(yù)防心血管事件的安全性和有效性與無肝硬化患者相當(B2)。除臨床試驗以外，Child-Pugh C級肝硬化患者不建議使用DOAC(B2)。(新增)

4.1 研究議程

(1) 針對腸道微生物群有多種方式進行靶向治療，包括益生元、益生菌、合生素、益生素、飲食、糞菌移植、噬菌體、藥物、生物工程細菌和抗生素。應(yīng)進行包含功能結(jié)局和臨床結(jié)局評估的干預(yù)性試驗。

(2) 各種體液(糞便、唾液、血液、膽汁、腸黏膜、皮膚)中腸道微生物的組成(如腸桿菌科的相對豐度較高)與肝硬化嚴重程度、并發(fā)癥、器官衰竭和慢加急性肝衰竭(ACLF)有關(guān)。應(yīng)探索腸道微生物的生物標志物，以了解疾病階段(診斷)、預(yù)測疾病進展風險(預(yù)后)、評估從干預(yù)中獲益的可能性(預(yù)測)和干預(yù)效果。

(3) 肝硬化伴有肝性腦病患者行糞便菌群移植(通過灌腸或口服)治療可能是安全的，療效研究尚待啟動。

(4) 在肝硬化門靜脈高壓患者中，應(yīng)進一步探討抗纖維化治療策略，包括FXR通路、腎素-血管緊張素系統(tǒng)和血管生成。

5預(yù)防(首次)失代償

(1) 代償期肝硬化是指目前或既往無肝硬化并發(fā)癥發(fā)生。從代償期肝硬化轉(zhuǎn)變?yōu)槭Т鷥斊诟斡不?，死亡風險增加(A1)。(新增)

(2) 根據(jù)是否存在CSPH，代償期肝硬化分為兩個階段。合并CSPH的患者失代償風險增加。代償期肝硬化的治療目標是預(yù)防失代償事件的發(fā)生(A1)。(修改)

(3) 預(yù)防失代償對于合并CSPH和/或食管胃底靜脈曲張的代償期患者尤其重要，此類患者發(fā)生失代償?shù)娘L險更高(B1)。(新增)

(4) 代償期患者發(fā)生失代償事件，定義為發(fā)生顯性腹水[或胸腔積液伴血清腹水白蛋白梯度增加(＞1.1 g/dL)]、顯性肝性腦病(West Haven分級≥Ⅱ級)和靜脈曲張破裂出血(B1)。(新增)

(5) 代償期肝硬化中與肝臟相關(guān)的其他事件，包括疊加肝損傷(見本節(jié)第12條)進展為ACLF和發(fā)生肝細胞癌(B1)。(新增)

(6) 包括影像學(xué)可檢測到的極少量腹水、輕微肝性腦病和門靜脈高壓性胃腸病相關(guān)隱性出血，目前均無足夠證據(jù)可定義為失代償狀態(tài)(D1)。(新增)

(7) 有限的數(shù)據(jù)表明，黃疸本身(在非膽汁淤積性病因中)是部分肝硬化患者的首發(fā)癥狀；關(guān)于黃疸的定義，是否真正的首次失代償，是否代表代償期肝硬化中的疊加肝損傷/ACLF，有待進一步研究(D1)。(新增)

(8) 代償期肝硬化患者常合并肝外并發(fā)癥，可能對預(yù)后產(chǎn)生不利影響，應(yīng)特別關(guān)注及處理(A1)。(修改)

(9) 營養(yǎng)不良(肌少癥、乏力)對代償期肝硬化自然病程的影響，需要更多證據(jù)(D1)。(新增)

(10) 細菌感染在代償期肝硬化合并CSPH患者中常見，可致失代償(腹水、靜脈曲張出血、肝性腦病)，對自然病程造成不利影響(B1)。(新增)

(11) 不確定代償期肝硬化但無CSPH的患者是否經(jīng)常感染，及感染是否影響預(yù)后(D1)。(新增)

(12) 疊加肝損傷，如(急性)酒精性肝炎、急性病毒性肝炎(HAV、HEV)、HBV再激活或藥物性肝損傷均為失代償誘因(A1)。(新增)

(13) 合并CSPH的肝硬化患者，肝癌和大手術(shù)等亦為失代償誘因(B1)。(新增)

(14) 推薦使用NSBB(普萘洛爾、納多洛爾或卡維地洛)預(yù)防CSPH患者發(fā)生失代償(B1)。(新增)

(15) 卡維地洛在HVPG降低方面更有效(A1)，為代償期肝硬化患者首選NSBB，其耐受性更好，在預(yù)防失代償方面效果更佳。與未積極治療的CSPH患者相比，卡維地洛治療可顯著改善生存(B1)。(修改)

(16) 應(yīng)根據(jù)臨床需要而不是HVPG測量，決定是否使用NSBB(B2)。(未修改)

(17) 代償期肝硬化患者接受NSBB治療預(yù)防失代償期間，不需要內(nèi)鏡監(jiān)測靜脈曲張，內(nèi)鏡檢查不會改變治療方案(B2)。(新增)

(18) 沒有證據(jù)表明內(nèi)鏡治療(如內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)或組織膠注射)可預(yù)防腹水或肝性腦病(D1)。(新增)

(19) NSBB禁忌證或NSBB不耐受的高危靜脈曲張的代償期肝硬化患者，推薦內(nèi)鏡套扎預(yù)防首次靜脈曲張破裂出血(A1)。(修改)

(20) 在無CSPH的患者中，目前不推薦使用NSBB(A1)。(未修改)

(21) 僅有一項研究提示氰基丙烯酸酯注射比普萘洛爾更有效地預(yù)防2型食管胃靜脈曲張(GOV2)或1型孤立性胃靜脈曲張(IGV1)患者的首次出血，且兩組生存沒有差異。NSBB的適應(yīng)證是預(yù)防失代償?shù)陌l(fā)生(B1)。此類患者需要除NSBB外的新治療方法(D1)。(修改)

(22) 目前不推薦將球囊導(dǎo)管阻塞下逆行栓塞靜脈曲張術(shù)(BRTO)/球囊導(dǎo)管阻塞下順行栓塞靜脈曲張術(shù)(BATO)/球囊導(dǎo)管阻塞下順行+逆行栓塞靜脈曲張術(shù)(BARTO)/TIPS作為代償期患者胃底靜脈曲張出血的一級預(yù)防(D1)。(新增)

5.1 研究議程

(1) 代償期肝硬化的研究中，應(yīng)考慮合并疾病的競爭風險。早期檢測和治療合并疾病的意義也需探討。

(2) 改善營養(yǎng)狀況的治療(肌少癥、乏力患者)對代償期肝硬化患者預(yù)后和死亡的影響。

(3) 影像學(xué)檢測到的少量腹水、輕微肝性腦病和門靜脈高壓性胃腸病相關(guān)慢性出血對預(yù)后的影響。

(4) 代償期肝硬化單純黃疸的預(yù)后意義及其定義。

(5) 他汀類藥物在預(yù)防失代償中的作用。

(6) 單純細菌感染對代償期肝硬化患者自然病程的影響。非細菌性感染對代償期肝硬化的影響。

(7) 接種疫苗(肺炎球菌、嗜血桿菌、流感、冠狀病毒)對代償期肝硬化自然病程的影響。

(8) 預(yù)防CSPH患者發(fā)生細菌感染及其對失代償發(fā)生的影響。

(9) 感染類別與失代償和/或使預(yù)后惡化的預(yù)測。

6急性靜脈曲張破裂出血

(1) 液體復(fù)蘇目標是保持組織灌注。補充血容量以恢復(fù)和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定(D2)。(未修改)

(2) 應(yīng)適當輸注濃縮紅細胞，目標血紅蛋白水平為7~8 g/dL。具體輸血方案應(yīng)考慮其他因素，如心血管疾病、年齡、血流動力學(xué)狀態(tài)及是否活動性出血(A1)。(未修改)

(3) 對于意識改變和活動性嘔血患者，應(yīng)在內(nèi)鏡檢查前行氣管插管(D1)。(新增)

(4) 完成內(nèi)鏡檢查后，應(yīng)盡快拔除氣管插管(D2)。(新增)

(5) 疑似靜脈曲張破裂出血患者，應(yīng)盡快開始使用血管活性藥物(特利加壓素、生長抑素、奧曲肽)，持續(xù)使用2~5 d(A1)。(修改)

(6) 接受特利加壓素治療的患者(尤其肝功能較好)可出現(xiàn)低鈉血癥，應(yīng)監(jiān)測血鈉水平(B1)。(未修改)

(7) 預(yù)防性使用抗菌素是治療肝硬化上消化道出血患者的必要手段，應(yīng)在首診時即時使用(A1)。(未修改)

(8) Child-Pugh A級肝硬化患者急性胃食管靜脈曲張破裂出血并發(fā)細菌感染和死亡的風險極低。需更多的前瞻性研究評估預(yù)防性使用抗菌素的必要性(B2)。(未修改)

(9) 對于耐喹諾酮類細菌感染發(fā)生率高的醫(yī)院，和既往接受過喹諾酮類藥物預(yù)防性治療的晚期肝硬化患者，應(yīng)考慮靜脈注射頭孢曲松1 g/24 h(A1)，具體方案應(yīng)始終符合當?shù)氐募毦退幮院涂咕?D2)。(修改)

(10) 營養(yǎng)不良會增加肝硬化急性靜脈曲張出血(AVB)患者不良結(jié)局的風險，應(yīng)盡快開始腸道營養(yǎng)治療(D2)。(新增)

(11) 涉及氣道的醫(yī)療操作，包括鼻胃管，有引起肺部感染的風險，應(yīng)謹慎操作(D2)。(新增)

(12) 如在內(nèi)鏡檢查前已使用質(zhì)子泵抑制劑，應(yīng)在檢查完成后立即停用，除非有繼續(xù)使用的明確指征(D2)。(新增)

(13) 6周病死率應(yīng)作為AVB治療相關(guān)研究的主要終點(D1)。(未修改)

(14) 5 d治療失敗定義為5 d內(nèi)出血未得到控制或再次出血(D1)。(修改)

(15) Child-Pugh C級、更新版MELD評分和初次止血失敗與6周病死率密切相關(guān)(B2)。(未修改)

(16) Child-Pugh分級和MELD評分是目前最常用的疾病嚴重程度評分系統(tǒng)(D2)。(未修改)

(17) 一旦血流動力學(xué)穩(wěn)定，疑似AVB患者應(yīng)在就診12 h內(nèi)接受胃鏡檢查(B1)。如患者病情不穩(wěn)定，應(yīng)盡快安全地行內(nèi)鏡檢查(D1)。(修改)

(18) 建議安排精通內(nèi)鏡止血的胃腸道內(nèi)鏡醫(yī)師及對內(nèi)鏡設(shè)備精通的專業(yè)技術(shù)支持人員全天候值班，以確保內(nèi)鏡檢查能夠隨時進行。受訓(xùn)學(xué)員應(yīng)始終在胃腸道內(nèi)鏡醫(yī)師的密切監(jiān)督下進行操作(D1)。(修改)

(19) 如果無用藥禁忌(QT間期延長)，可考慮在內(nèi)鏡檢查前使用紅霉素(內(nèi)鏡檢查前30~120 min，靜脈輸注250 mg)(B1)。(未修改)

(20) AVB患者應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU或其他監(jiān)護病房(D1)。(未修改)

(21) 推薦曲張靜脈套扎作為AVB患者內(nèi)鏡治療的方式(A1)。(未修改)

(22) IGV(A1)及GOV2(D2)所致的急性出血，建議使用組織膠(如α-氰基丙烯酸正丁酸/凝血酶)進行內(nèi)鏡治療。(未修改)

(23) 食管靜脈曲張?zhí)自?EVL)和組織膠均可用于GOV1出血的治療(D1)。(未修改)

(24) 基于研究證據(jù)，目前不建議將止血粉作為AVB的一線內(nèi)鏡治療(D1)。(新增)

(25) 內(nèi)鏡治療，包括氬離子凝固術(shù)、射頻消融術(shù)或治療門靜脈高壓性胃病-胃竇血管擴張癥(PHG-GAVE)的套扎術(shù)，或可用于PHG出血的局部治療(C2)。(新增)

(26) AVB患者均應(yīng)行腹部影像學(xué)檢查，推薦造影劑增強橫斷面成像檢查(CT或MRI)，關(guān)注內(nèi)臟靜脈血栓形成、肝細胞癌及門體側(cè)支循環(huán)，更好地指導(dǎo)治療(D1)。(新增)

(27) 食管靜脈曲張、GOV1和GOV2出血患者，若符合以下任一標準：①Child-Pugh C級＜14分；②Child-Pugh B級＞7分，且初次內(nèi)鏡檢查時見活動性出血；③出血時HVPG＞20 mmHg，則應(yīng)在72 h內(nèi)(理想情況下24 h內(nèi))予以聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架TIPS治療(A1)。(修改)

(28) 符合行搶救性TIPS治療的患者，ACLF、入院時肝性腦病和高膽紅素血癥不是手術(shù)禁忌證(B1)。(新增)

(29) 對于難治性靜脈曲張破裂出血，球囊填塞(BT)或自膨式金屬支架(SEMS)可作為橋接治療過渡至更有效方法(如PTFE-覆膜支架TIPS)。SEMS與BT等效且更安全(B1)。(修改)

(30) 藥物及內(nèi)鏡聯(lián)合治療失敗的靜脈曲張破裂出血者，推薦PTFE-覆膜支架TIPS為挽救性治療手段(B1)。(修改)

(31) Child-Pugh≥14分，或MELD評分＞30分且乳酸＞12 mmol/L的肝硬化患者，TIPS可能無效，除非計劃短期內(nèi)進行肝移植(B1)。此類患者TIPS治療視情況而定(D1)。(新增)

(32) AVB伴肝性腦病患者，推薦以乳果糖(口服或灌腸)治療(D1)。(新增)

(33) 推薦以乳果糖(口服或灌腸)快速清除胃腸道積血，預(yù)防AVB患者發(fā)生肝性腦病(B1)。(新增)

(34) 靜脈曲張破裂出血因門靜脈高壓引起，治療目的應(yīng)側(cè)重于降低門靜脈壓力，而非糾正凝血異常(B1)。(新增)

(35) 傳統(tǒng)凝血試驗，即凝血酶原時間(PT/INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT)，不能準確地反映晚期肝病患者的凝血狀態(tài)(B1)。(修改)

(36) AVB期間，輸注新鮮冰凍血漿不能糾正凝血功能障礙，可能導(dǎo)致容量負荷過高和門靜脈高壓加重，不建議使用(B1)。(新增)

(37) 在AVB發(fā)生時，沒有證據(jù)表明PLT和纖維蛋白原水平與出血無法控制或再出血風險相關(guān)。如果出血無法控制，是否糾正凝血功能異常應(yīng)視情況而定(D2)。(新增)

(38) AVB患者不推薦使用重組凝血因子Ⅶa和氨甲環(huán)酸(A1)。(新增)

(39) 對于正在抗凝治療的AVB患者，應(yīng)暫停抗凝藥物直到出血控制。停藥時間以患者抗凝指征強度而定(D2)。(新增)

(40) BRTO安全、有效。GOV2、IGV1和異位靜脈曲張患者，若適用(分流類型和直徑)且可行(當?shù)蒯t(yī)生已掌握該技術(shù))，BRTO可作為內(nèi)鏡治療或TIPS的替代方案(D2)。(新增)

(41) 異位靜脈曲張破裂出血患者應(yīng)行血管內(nèi)或內(nèi)鏡下治療(D1)。(新增)

(42) TIPS可與栓塞術(shù)聯(lián)用，以控制出血或降低胃靜脈曲張/異位靜脈曲張再出血風險，尤其是門體靜脈壓力梯度降低仍有門靜脈血流分流至側(cè)支循環(huán)時(D2)。(新增)

(43) 肝硬化PVT患者，應(yīng)盡可能按照無PVT患者的診療指南對AVB進行管理(D1)。(新增)

6.1 研究議程

(1) 血管活性藥物和抗菌素在Child-Pugh A級患者中的應(yīng)用價值。

(2) 優(yōu)化縮短血管活性藥物療程。

(3) 內(nèi)鏡下活動性出血的定義、觀察者主觀性評價和預(yù)后價值。

(4) 確定門靜脈壓力無創(chuàng)標志物的臨床應(yīng)用價值。

(5) 止血粉在急性難治性靜脈曲張破裂出血治療中的作用。

(6) 凝血酶在胃靜脈曲張破裂出血治療中的作用。

(7) 搶救性TIPS在胃靜脈曲張患者治療中的應(yīng)用。

(8) 不符合搶救性TIPS標準的高風險患者管理。

(9) 臨床應(yīng)用自膨式覆膜金屬支架的成本-效益分析。

(10) 三腔二囊管供應(yīng)短缺，應(yīng)當開發(fā)效果更好的替代品。

(11) 以臨床結(jié)局為終點，評價整體凝血試驗，如血液黏彈性檢測和測量凝血酶生成試驗，在評估和糾正肝硬化失代償合并AVB中凝血功能異常的臨床價值。

(12) 凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、冷沉淀在肝硬化出血患者中的潛在治療價值。

(13) PLT降低(降低到何種程度？)或纖維蛋白原降低，是否與靜脈曲張破裂出血、止血失敗或內(nèi)鏡套扎術(shù)后再出血的風險相關(guān)？

(14) 哪些患者能從TIPS術(shù)中的靜脈曲張栓塞術(shù)中獲益？

(15) 超聲內(nèi)鏡在組織膠栓塞治療(聯(lián)合或不聯(lián)合線圈套扎)中的作用。

(16) PVT對肝硬化AVB患者預(yù)后的影響。

(17) 伴有PVT的肝硬化急性靜脈曲張破裂出血患者接受血管活性治療的最佳療程。

(18) 搶救性TIPS在伴PVT的肝硬化AVB患者中的價值。

(19) 優(yōu)化管理伴PVT的肝硬化AVB患者，包括抗凝治療以及內(nèi)鏡/其他侵入性操作時機。

7預(yù)防進一步失代償

7.1 “進一步失代償”的定義

(1) 肝硬化進一步失代償階段較首次失代償階段的病死率更高。定義進一步失代償?shù)木唧w事件如下(B1)(新增)：

① 發(fā)生第二個門靜脈高壓導(dǎo)致失代償事件(腹水、靜脈曲張出血或肝性腦病)和/或黃疸；

② 出現(xiàn)靜脈曲張再出血、復(fù)發(fā)性腹水(1年內(nèi)需要≥3次大容量穿刺放腹水治療)、復(fù)發(fā)性腦病、SBP和/或HRS-AKI；

③ 出血患者在出血恢復(fù)后而非出血期間發(fā)生腹水、肝性腦病或黃疸。

7.2 預(yù)防腹水患者進一步失代償

(2) 失代償期肝硬化患者應(yīng)考慮肝移植(A1)。(新增)

(3) 腹水患者未服用NSBB(即普萘洛爾或納多洛爾)或卡維地洛，應(yīng)接受內(nèi)鏡篩查(B1)。(新增)

(4) 復(fù)發(fā)性腹水患者(1年內(nèi)需要≥3次大容量穿刺放腹水治療)應(yīng)考慮接受TIPS治療，無論是否合并靜脈曲張或有靜脈曲張破裂出血史(A1)。(新增)

(5) 腹水合并低風險靜脈曲張(直徑＜5 mm，無紅色征，非Child-Pugh C級)患者，可用NSBB或卡維地洛預(yù)防首次靜脈曲張破裂出血(B2)。(修改)

(6) 腹水合并高危靜脈曲張(曲張靜脈直徑≥5 mm，或合并紅色征，或Child-Pugh C級)患者，需要預(yù)防首次靜脈曲張出血。NSBB或卡維地洛優(yōu)于EVL(B1)。(修改)

(7) 腹水患者，如果持續(xù)低血壓(收縮壓＜90 mmHg或平均動脈壓＜65 mmHg)和/或合并HRS-AKI，應(yīng)減量或停用NSBB或卡維地洛(B1)。一旦血壓恢復(fù)到基線和/或HRS-AKI恢復(fù)，可重新啟動或重新滴定使用NSBB(B1)。若患者仍然不耐受NSBB，推薦EVL預(yù)防靜脈曲張破裂出血。(修改)

7.3 預(yù)防靜脈曲張再出血(二級預(yù)防)

(8) NSBB或卡維地洛聯(lián)合EVL是預(yù)防靜脈曲張再出血的一線治療方案(A1)。(修改)

(9) 一線治療失敗(NSBB/卡維地洛+EVL)后，可選擇TIPS治療(B1)。(未修改)

(10) 對于不能或不愿應(yīng)用EVL、卡維地洛或NSBB治療的患者，可維持單一療法治療(A1)，腹水復(fù)發(fā)患者應(yīng)考慮TIPS治療(B1)。(修改)

(11) 在堅持使用NSBB或卡維地洛一級預(yù)防的情況下仍發(fā)生出血的患者，建議采用NSBB(或卡維地洛)+EVL聯(lián)合治療，腹水復(fù)發(fā)患者應(yīng)考慮TIPS治療(B1)。(新增)

7.4 預(yù)防PHG導(dǎo)致的再次出血

(12) 鑒于治療方式不同，須鑒別PHG、門靜脈高壓相關(guān)的胃或小腸息肉樣病變及GAVE(B1)。(修改)

(13) NSBB應(yīng)作為預(yù)防PHG再出血的一線治療手段(A1)。(未修改)

(14) 內(nèi)鏡治療(例如氬離子凝固術(shù)或內(nèi)鏡下止血噴劑)或可用于PHG再出血(D1)。(新增)

(15) NSBB或卡維地洛+內(nèi)鏡聯(lián)合治療失敗且仍需輸血的PHG患者，應(yīng)考慮行TIPS(C1)。(修改)

7.5 感染在肝硬化失代償中的作用

(16) 細菌感染在失代償肝硬化患者中很常見，并可導(dǎo)致進一步失代償(A1)。(新增)

(17) 因失代償住院患者應(yīng)排除細菌感染。感染檢查至少應(yīng)包括診斷性腹腔穿刺、胸部X片、血培養(yǎng)、腹水和尿液培養(yǎng)，以及皮膚檢查(A1)。(新增)

(18) 合并細菌感染者應(yīng)及時使用抗菌素。經(jīng)驗性抗菌素治療應(yīng)根據(jù)當?shù)亓餍胁W(xué)、多重耐藥菌的危險因素和感染嚴重程度進行調(diào)整(A1)。若抗菌素治療無應(yīng)答，需考慮病毒和真菌感染(C1)。(修改)

7.6 肌少癥和乏力在進一步失代償中的作用

(19) 乏力、營養(yǎng)不良和肌少癥影響失代償期肝硬化患者生存。應(yīng)使用現(xiàn)有標準化工具進行評估(B1)。(新增)

(20) 所有失代償期肝硬化患者都應(yīng)該接受營養(yǎng)咨詢，并告知其定期鍛煉的益處(B1)。(新增)

(21) TIPS術(shù)后部分患者的肌少癥有所改善，但術(shù)前肌少癥也與不良的預(yù)后(如腦病、腹水消退較慢)和較高病死率有關(guān)。因此肌少癥不是TIPS手術(shù)指征。

7.7 肝硬化再代償?shù)亩x

(22) 再代償表明消除肝硬化病因后肝硬化的結(jié)構(gòu)和功能至少有部分好轉(zhuǎn)(A1)。(新增)

(23) 臨床定義的“再代償”基于專家共識需符合下列所有標準(C2)(新增)：

① 消除/抑制/治愈肝硬化原發(fā)病因(HCV清除，乙型肝炎的持續(xù)病毒抑制，酒精性肝硬化患者持續(xù)戒酒)；

② 腹水消退且無利尿劑治療、無肝性腦病且未行乳果糖/利福昔明治療，至少1年無靜脈曲張再出血；

③ 肝功能(白蛋白、INR、膽紅素)持續(xù)改善。

(24) 即使達到再代償，CSPH仍可能持續(xù)存在；應(yīng)繼續(xù)NSBB治療，除非CSPH狀態(tài)緩解(B1)。(新增)

(25) 腹水消退(在服用利尿劑或行TIPS后)和/或無靜脈曲張再出血(在接受NSBB+EVL或卡維地洛+EVL或TIPS后)，但原發(fā)病因沒有消除/抑制/治愈及肝臟合成功能沒有得到改善，不作為再代償?shù)?/span>認定依據(jù)(B1)。(新增)

7.8 研究議程

7.8.1 進一步失代償與再代償

(1) 探討進一步失代償發(fā)生時間對預(yù)后的影響。

(2) 肝硬化再代償?shù)母拍钚枰獢?shù)據(jù)支持，特別是認為患者真正達到再代償所必須的時間范圍。

(3) 再代償與CSPH緩解之間的關(guān)系。

(4) 戒酒和抗病毒治療外的其他病因治療對再代償?shù)挠绊憽?/span>

7.8.2 NSBB與進一步失代償

(1) 需要前瞻性研究來評估NSBB是否能預(yù)防失代償患者發(fā)生進一步失代償(非再出血)。

(2) 以前瞻性研究評價HVPG指導(dǎo)的(NSBB/卡維地洛)治療與無HVPG指導(dǎo)的治療策略預(yù)防進一步失代償方面的有效性。

(3) 確定NSBB/卡維地洛治療安全性的最佳血壓(平均動脈壓/收縮壓)下限，減量或停藥是否安全。

(4) 停用NSBB對失代償期肝硬化自然病程的影響。

(5) 比較卡維地洛與傳統(tǒng)的NSBB在靜脈曲張破裂出血二級預(yù)防中的作用。

7.8.3 TIPS與進一步失代償

(1) 無法耐受NSBB或治療不應(yīng)答時，TIPS在合并腹水(不符合復(fù)發(fā)性腹水標準)患者中的應(yīng)用價值有待進一步研究。

(2) 超過搶救性TIPS 72 h時間窗后再放置的TIPS支架是否仍然有益？

(3) TIPS術(shù)后NSBB治療的血流動力學(xué)和非血流動力學(xué)效應(yīng)。

7.8.4 肌少癥、乏力和營養(yǎng)狀態(tài)與進一步失代償

(1) 營養(yǎng)干預(yù)對失代償自然病程的影響。

(2) 治療肌少癥和乏力對失代償自然病程的影響。

(3) 明確肌少癥在TIPS手術(shù)抉擇中的價值。

8內(nèi)臟靜脈血栓

8.1 門靜脈系統(tǒng)或肝靜脈流出道血栓形成的病因?qū)W檢查

(1) 對于無肝硬化的原發(fā)性內(nèi)臟靜脈血栓形成患者，建議與亞?？漆t(yī)生密切合作，進行促血栓因素和系統(tǒng)性疾病的全面篩查(A1)。(修改)

(2) 血栓形成的各種危險因素可能共存，需要在已確定一個危險因素基礎(chǔ)上全面篩查促血栓危險因素(A1)。(新增)

(3) 成年患者應(yīng)篩查骨髓增殖性腫瘤(MPN)，首選外周血檢測V617F JAK2突變(A1)。(未修改)

(4) 未檢測到JAK2 V617F突變者，應(yīng)行額外檢查篩查MPN，包括鈣網(wǎng)織蛋白和JAK2-exon12突變，及二代測序(A1)。(修改)

(5) 對于未檢測到MPN驅(qū)動因子突變的原發(fā)性內(nèi)臟靜脈血栓成年患者，無論外周血細胞計數(shù)是否正常，都應(yīng)與血液病學(xué)專家討論是否需骨髓活檢來排除MPN。未篩查到血栓形成主要危險因素的患者，尤應(yīng)考慮骨髓活檢(B2)。(修改)

8.2 布加綜合征(BCS)定義

(6) 肝靜脈流出道阻塞是BCS的成因。阻塞部位位于肝小靜脈至肝后段下腔靜脈入右心房之間(A1)。(未修改)

(7) BCS是任何原發(fā)性肝靜脈流出道阻塞的更常用的術(shù)語(D1)。(新增)

(8) 當外源性壓迫，如良惡性腫瘤導(dǎo)致靜脈阻塞時，為繼發(fā)性BCS。其他情形稱原發(fā)性BCS(A1)。(未修改)

8.3 BCS診斷

(9) BCS的臨床表現(xiàn)極為多樣，因此，患有急性、慢加急性或慢性肝病的患者都須考慮該診斷(A1)。(修改)

(10) 診斷BCS需要證實存在靜脈腔阻塞，或肝靜脈未閉塞但存在肝靜脈側(cè)支循環(huán)(A1)。(修改)

(11) 如果血管影像學(xué)檢查可見肝靜脈流出道梗阻征象，不需肝活檢即可診斷BCS(B1)。(未修改)

(12) 若影像學(xué)上未見小肝靜脈阻塞，則需要通過肝活檢來診斷BCS(B1)。(修改)

(13) 在BCS患者中肝結(jié)節(jié)較為常見，多為良性結(jié)節(jié)。因可演變?yōu)楦渭毎?，故?yīng)定期隨訪影像學(xué)和甲胎蛋白監(jiān)測(B1)。(修改)

(14) 影像學(xué)檢查時間間隔建議為6個月(C1)。(新增)

(15) 定期影像篩查可使用超聲或磁共振成像，何種手段更佳有待進一步研究(C1)。(新增)

(16) 出現(xiàn)結(jié)節(jié)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至具有處理BCS經(jīng)驗的中心(D1)。(新增)

(17) 首選肝膽對比劑增強磁共振成像技術(shù)明確結(jié)節(jié)性質(zhì)(C1)。確診肝細胞癌則需行病變結(jié)節(jié)活檢(C1)。(新增)

8.4 BCS的管理

(18) BCS管理需在有經(jīng)驗的中心采用階梯式治療策略，包括抗凝、血管成形術(shù)/溶栓術(shù)、TIPS以及原位肝移植(B1)。(未修改)

(19) 所有原發(fā)性BCS患者應(yīng)長期抗凝(B1)。(修改)

(20) 鑒于肝素導(dǎo)致血小板減少的風險，一般不推薦使用依諾肝素，僅在特殊情況下使用(例如，腎小球濾過率＜30 mL/min，等待有創(chuàng)操作)(D2)。(新增)

(21) 積極尋找經(jīng)皮血管成形/支架植入術(shù)糾正肝靜脈外留道狹窄(即短段狹窄)，并予以治療(B1)。(未修改)

(22) 抗凝等內(nèi)科治療無效、無法行經(jīng)皮血管成形/支架植入術(shù)時，應(yīng)由具有豐富經(jīng)驗的術(shù)者嘗試TIPS治療(B1)。(未修改)

(23) 治療后改善需綜合考慮以下情形：腹水形成慢，血清膽紅素、血肌酐和INR降低(如果治療前有升高)(或維生素K拮抗劑治療患者Ⅴ因子增加)(D1)。(新增)

(24) BCS-TIPS預(yù)后指數(shù)可用于預(yù)測TIPS手術(shù)候選者預(yù)后(B1)。(修改)

(25) 階梯式治療策略無法改善臨床表現(xiàn)，或TIPS術(shù)前BCS-TIPS預(yù)后指數(shù)評分較高(＞7)患者，應(yīng)行肝移植(C1)。(修改)

(26) BCS患者表現(xiàn)為急性肝衰竭時應(yīng)考慮緊急肝移植。無論是否已經(jīng)在肝移植列表中，應(yīng)盡可能行緊急TIPS(C1)。(新增)

8.5 無肝硬化的PVT和門靜脈海綿樣變性的定義

(27) PVT的特征是門靜脈主干或其分支中存在血栓。門靜脈海綿狀血管瘤是門靜脈側(cè)支的血管網(wǎng)絡(luò)，由之前門靜脈阻塞發(fā)展而來(D1)。海綿狀血管瘤形成常導(dǎo)致成人血栓形成，兒童和青少年中少見(B1)。(修改)

(28) PVT需通過影像學(xué)手段與鄰近占位性病變導(dǎo)致的肝外壓迫血管腔相鑒別(D1)。(新增)

(29) 應(yīng)排除肝硬化和/或惡性腫瘤，并篩查其他肝病(例如，PSVD或其他慢性肝病)(D1)。(修改)

8.6 無肝硬化的PVT和門靜脈海綿樣變性的診斷

(30) PVT表現(xiàn)為多普勒超聲、CT或MRI下的腔內(nèi)實性物質(zhì)，且增強期無強化，門靜脈海綿樣變性表現(xiàn)為門靜脈側(cè)支循環(huán)(B1)。若經(jīng)多普勒超聲已初步診斷，則需通過增強CT或MRI進一步確認(D1)。(修改)

(31) 需記錄血栓初始位置、管腔阻塞程度和血栓形成慢性程度的標準化文檔(如表 1所建議)，便于其后自發(fā)過程和/或?qū)χ委煼磻?yīng)的評估(D1)。(新增)

表1 在臨床和研究背景中，推薦用于描述PVT和門靜脈海綿樣變性的命名標準

特點	定義
病程
近期	推定PVT持續(xù)時間＜6個月
慢性	PVT存在或持續(xù)時間＞6個月
門靜脈主干閉塞程度
完全閉塞	無連續(xù)的管腔
部分閉塞	血栓阻塞原血管腔程度＞50%
輕度閉塞	血栓阻塞原血管腔程度＜50%
海綿樣變性	門靜脈血管網(wǎng)未見原門靜脈
對治療或間隔變化的反應(yīng)
進展	血栓增大或發(fā)展成更完全的閉塞
穩(wěn)定	血栓大小和閉塞程度無明顯變化
好轉(zhuǎn)	血栓減小或閉塞程度降低

(32) 成年患者的PVT和海綿樣變性常與一個或多個危險因素有關(guān)。此類危險因素常較隱匿，需仔細篩查(B1)。(未修改)

(33) 腹部手術(shù)或胰腺炎后PVT患者的侵入性診斷操作(例如，骨髓活檢和肝活檢)陽性預(yù)期低，且存在操作相關(guān)的風險，實施前應(yīng)根據(jù)個體情況討論是否必要(C2)。(新增)

(34) 如果影像學(xué)提示肝臟形態(tài)異常或肝功能持續(xù)異常，推薦進行肝活檢和檢測HVPG以排除肝硬化或PSVD(B1)。TE檢測肝硬度可能有助于排除肝硬化，但尚無精確的截斷值(C2)。(修改)

8.7 無肝硬化的PVT和門靜脈海綿樣變性的管理

(35) 無肝硬化的新近PVT很少自發(fā)消失。在確診時即應(yīng)以治療劑量開始抗凝(B1)。(修改)

(36) 鑒于肝素導(dǎo)致血小板減少的風險增加，一般不推薦使用依諾肝素，僅在特殊情況下使用(例如，腎小球濾過率＜30 mL/min，或者等待有創(chuàng)操作)(D2)。(新增)

(37) 抗凝是無肝硬化的新近PVT的治療核心，始以低分子肝素，擇機改用維生素K拮抗劑(B1)(修改)。對于非“三陽性”抗磷脂綜合征病例，雖然數(shù)據(jù)有限，但可首選DOAC(C2)。(新增)

(38) 無肝硬化的新近PVT患者，抗凝治療應(yīng)＞6個月(B1)。(未修改)

8.8 不伴肝硬化的早期PVT的管理

(39) 抗凝6個月后仍處于持續(xù)促凝狀態(tài)的患者，推薦長期抗凝(B1)，對無持續(xù)性促凝因素的患者，也可長期抗凝(B2)。(新增)

(40) 抗凝治療停止1個月后D-二聚體＜500 ng/mL，提示復(fù)發(fā)風險低(C2)。(新增)

(41) 雖無門靜脈行再通，無并發(fā)癥的非肝硬化患者僅需抗凝(B2)。(修改)

(42) 新近PVT形成后6個月需要復(fù)查增強CT(C1)。(新增)

(43) 內(nèi)臟靜脈血栓存在復(fù)發(fā)風險，無論是否停止抗凝均需隨訪(C1)。(新增)

(44) 新近PVT患者，腸梗阻和器官衰竭的風險增加，表現(xiàn)為：①抗凝治療后仍出現(xiàn)持續(xù)且劇烈的腹痛；②血性腹瀉；③乳酸酸中毒；④腸擴張或⑤腸系膜上靜脈上游血管閉塞。因此，轉(zhuǎn)診中心應(yīng)考慮早期影像引導(dǎo)的介入、溶栓和手術(shù)干預(yù)等多學(xué)科手段(C2)。(新增)

8.9 無肝硬化的陳舊性PVT或海綿樣變性的處理

(45) 既往罹患PVT或海綿樣變性(包括新近PVT在6個月后未完全消退)，持續(xù)促凝狀態(tài)者應(yīng)進行長期抗凝治療(B1)，包括沒有潛在促凝狀態(tài)的患者(B2)。(新增)

(46) 無潛在促凝狀態(tài)的兒童期形成的陳舊性PVT或海綿樣變性，是否需抗凝治療尚無數(shù)據(jù)支持(C1)。(新增)

(47) 既往罹患PVT或海綿樣變性但未接受抗凝治療的高風險靜脈曲張患者，采取足夠的門靜脈高壓出血預(yù)防措施后開始抗凝治療(C2)。(修改)

(48) 伴有門靜脈海綿樣變性相關(guān)并發(fā)癥的兒童，應(yīng)轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院行腸系膜靜脈-門靜脈左支分流術(shù)(Meso-Rex術(shù))(B1)。(未修改)

(49) 患者合并PVT或海綿樣變性導(dǎo)致的難治性并發(fā)癥，則應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？浦行男薪?jīng)皮門靜脈再通或其他血管介入手術(shù)(C1)。(新增)

8.10 對肝外門靜脈阻塞導(dǎo)致的門靜脈高壓的治療

(50) 伴有陳舊性PVT或海綿樣變性的患者，目前無證據(jù)支持采用NSBB或內(nèi)鏡治療行門靜脈高壓相關(guān)出血一級預(yù)防。推薦參考肝硬化門靜脈高壓治療指南(C2)。(修改)

(51) EVL較安全，無需停用維生素K拮抗劑(C2)。(新增)

(52) 血栓未再通的患者，急性血栓事件后6個月內(nèi)應(yīng)篩查食道胃靜脈曲張。無靜脈曲張的患者，在第1年及第2年復(fù)查內(nèi)鏡(B1)。(未修改)

(53) 發(fā)生急性門靜脈高壓相關(guān)出血的患者，推薦參考肝硬化門靜脈高壓治療指南(D1)。(修改)

(54) 參照肝硬化指南的建議，二級預(yù)防推薦NSBB聯(lián)合內(nèi)鏡套扎(D1)。(新增)

8.11 研究議程

8.11.1 BCS

(1) BCS患者發(fā)生肝細胞癌的危險因素。

(2) BCS患者肝細胞癌的非侵入性診斷。

(3) 短期(8 d)演變標準預(yù)測BCS患者中長期良好預(yù)后(預(yù)測“治療應(yīng)答”的標準)。

8.11.2 無肝硬化的PVT

(1) 預(yù)測PVT的發(fā)生、進展和自發(fā)消退的因素。

(2)β-受體阻滯劑對PVT自然病程的影響。

(3) 比較早期介入干預(yù)或TIPS或纖溶藥物和/或抗凝劑等治療手段在新近PVT患者中的療效。

(4) 在兒童/青年P(guān)VT患者中，抗凝或再通術(shù)對預(yù)防PVT進展的療效。

(5) 非肝硬化門靜脈高壓患者細胞減少的病理生理機制和處理。

9血管性肝病的其他問題

9.1 非肝硬化血管性肝病的抗凝

(1) 原發(fā)性門靜脈或肝靜脈流出道血栓形成的患者，應(yīng)使用低分子肝素和維生素K拮抗劑(A1)。(未修改)

(2) 在非肝硬化血管性肝病中，肝功能良好時應(yīng)用DOAC是安全的。肝功能異常(Child-Pugh B)或者肌酐清除率＜30 mL/min時，需謹慎使用。不建議嚴重肝功能受損(Child-Pugh C)患者應(yīng)用DOAC，除非臨床試驗需要(C2)。(新增)

9.2 肝硬化患者中抗凝和PVT

(3) 等候肝移植的患者，在篩查肝細胞癌時同時篩查PVT(D2)。(修改)

(4) 肝細胞癌伴發(fā)PVT并不一定意味著血管惡性侵犯，建議進一步影像學(xué)檢查(對比劑增強CT掃描和/或MRI和/或超聲造影)(D2)。(修改)

(5) 推薦以下肝硬化患者接受抗凝治療：①近期(＜6個月)門靜脈主干完全或部分(＞50%)閉塞，伴或不伴延申至腸系膜上靜脈，或②癥狀性PVT形成，無考慮血栓是否外延至腸系膜上靜脈，或③等待肝移植患者PVT形成，不考慮閉塞和外延程度(C2)。(新增)

(6) 等待肝移植患者的抗凝目標是防止血栓再形成或血栓進展，利于肝移植時門靜脈充分吻合，降低移植后的并發(fā)癥和病死率(C1)。(修改)

(7) 門靜脈主干輕度閉塞(＜50%)的肝硬化患者，以下情況應(yīng)考慮抗凝治療：①短期(1~3個月)內(nèi)發(fā)生進展；②腸系膜上靜脈回流障礙(C2)。(新增)

(8) 抗凝應(yīng)①維持至門靜脈再通或至少6個月，②等待肝移植患者再通后仍維持，和③雖然已再通，當預(yù)防復(fù)發(fā)、提高預(yù)后帶來的益處大于出血增加的風險時，仍可繼續(xù)抗凝治療。(C1)。(新增)

(9) PLT低(＜50×10⁹/L)者罹患PVT的風險更高，抗凝導(dǎo)致的出血風險也高，需要個體化評估(C2)。(修改)

(10) TIPS推薦用于門靜脈主干血栓形成且抗凝治療未能再通的患者，尤其是等待肝移植患者(C2)。(新增)

(11) 抗凝最好從低分子肝素開始，可用低分子肝素、維生素K拮抗劑或DOAC維持。使用低分子肝素的優(yōu)勢是基于可靠數(shù)據(jù)。使用維生素K拮抗劑則需監(jiān)測INR。DOAC的優(yōu)點是更易于使用，但支持數(shù)據(jù)缺乏(C1)。(修改)

(12) 目前數(shù)據(jù)表明，Child-Pugh A級肝硬化患者DOAC治療無重大安全問題。鑒于存在藥物蓄積的可能性，Child-Pugh B級患者以及肌酐清除率低于30 mL/min的患者應(yīng)謹慎使用DOAC。除非臨床試驗需要，否則不建議嚴重肝功能受損(Child-Pugh C)患者服用(B2)。(新增)

(13) 不同種類DOAC在肝硬化患者中很可能存在不同的安全性-有效性特征，目前尚無法推薦應(yīng)選擇何種DOAC(D2)。(新增)

9.3 門竇血管性疾病(PSVD)

(14) PSVD是一種廣泛的臨床病理現(xiàn)象，包括非肝硬化門靜脈纖維化、特發(fā)性門靜脈高壓癥或非肝硬化肝內(nèi)門靜脈高壓癥，以及各種重疊的組織學(xué)表現(xiàn)，包括結(jié)節(jié)性再生性增生、閉塞性門靜脈病變、肝門靜脈硬化癥、不完全性間隔肝硬化(B1)。(新增)

(15) 無門靜脈高壓并不能排除PSVD。常見肝病(例如病毒性肝炎、過度飲酒、代謝綜合征等)不能排除PSVD，兩者可以共存。存在PVT亦不能排除PSVD，兩者可以共存(B1)。(新增)

(16) 以下情況應(yīng)考慮PSVD：①門靜脈高壓征象，卻有非典型肝硬化表現(xiàn)(例如，HVPG＜10 mmHg；LSM＜10 kPa；肝臟表面光滑且Ⅳ段無萎縮；肝靜脈-靜脈交通支；盡管這些均不是PSVD的特征性表現(xiàn))；②存在與PSVD相關(guān)的狀況，且肝功能檢查異常或存在門靜脈高壓；或③無法解釋的肝功能異常，即使沒有門靜脈高壓征象(B1)。(新增)

9.4 PSVD的診斷

(17) 即使缺乏門靜脈高壓的臨床、實驗室或影像學(xué)特征，仍可觀察到PSVD(B1)。(新增)

(18) PSVD的診斷需要足夠長(＞20 mm)且較完整的肝活檢標本或足夠病理學(xué)專家解釋的肝活檢標本(C1)。(新增)

(19) PSVD的診斷需要排除肝硬化和門靜脈高壓的其他原因(B1)，并滿足以下3個標準之一(C2)：①至少有一個門靜脈高壓特征性表現(xiàn)；②至少有一種PSVD特異性組織學(xué)病變；或③同時滿足至少一項門靜脈高壓特點(非門靜脈高壓特有)以及至少一項組織學(xué)特點(非PSVD特有)(表 2)。(新增)

表2 PSVD定義標準

項目	門靜脈高壓特征	由病理學(xué)專家評估提示PSVD的組織學(xué)病變
特異	胃、食管或異位靜脈曲張門靜脈高壓性出血影像學(xué)提示門體側(cè)支循環(huán)	閉塞性門靜脈病(血管壁增厚、管腔閉塞、門靜脈消失) 結(jié)節(jié)性再生增生不完全性間隔纖維化(也稱不完全性間隔肝硬化)；后者只可在肝移植組織中評估，無法在肝活檢組織中評估
非特異	腹水 PLT＜150 000/mm3 脾臟長徑≥13 cm	門靜脈異常(增殖、動脈擴張、門靜脈周圍血管通道、異常血管) 結(jié)構(gòu)紊亂：門靜脈和中央靜脈分布不規(guī)則非帶狀竇狀擴張輕度竇周纖維化

9.5 PSVD的管理

(20) 一旦確診PSVD，應(yīng)篩查患者是否存在相關(guān)免疫疾病、促凝因素或遺傳疾病以及藥物/毒素暴露(D2)。(新增)

(21) 一旦診斷PSVD，需要內(nèi)鏡篩查胃食管靜脈曲張(C1)。(新增)

(22) 用于肝硬化患者篩查食管靜脈曲張的非侵入性Baveno Ⅶ標準不適用于PSVD患者(B1)。(新增)

(23) 在隨訪期間內(nèi)鏡篩查靜脈曲張的頻率尚未明確。建議根據(jù)肝硬化指南進行管理(D2)。(新增)

(24) 目前尚無數(shù)據(jù)支持PSVD門靜脈高壓的預(yù)防方式選擇。建議按照肝硬化指南進行處理(D2)。(新增)

(25) 建議在診斷PSVD時行增強CT掃描，以評估門靜脈系統(tǒng)的解剖學(xué)表現(xiàn)及通暢性，及可能存在的門體側(cè)支循環(huán)(D2)。(新增)

(26) PSVD患者PVT的篩查：無最佳篩查方法和隨訪周期的數(shù)據(jù)(D2)。建議對PSVD和門靜脈高壓特征的患者每6個月行1次多普勒超聲檢查(C1)。如果出現(xiàn)腹痛，應(yīng)進行多普勒超聲或橫斷面成像，以排除內(nèi)臟靜脈血栓形成(B1)。(新增)

(27) 不推薦使用抗凝治療預(yù)防PSVD患者PVT形成(D2)。(新增)

(28) 發(fā)展為PVT的患者，應(yīng)根據(jù)非肝硬化PVT的建議開始抗凝治療(C1)。(新增)

(29) 可考慮TIPS治療門靜脈高壓的嚴重并發(fā)癥。TIPS實施前須考慮對TIPS術(shù)后預(yù)后產(chǎn)生不良影響的因素(C2)。(新增)

(30) 有嚴重或難治性門靜脈高壓并發(fā)癥或嚴重肝功能異常的PSVD患者，可在?？浦行拇_定是否具有肝移植適應(yīng)證(D2)。(新增)

9.6 研究議程

9.6.1 肝硬化合并PVT的抗凝治療

(1) 肝硬化患者單用DOAC的安全性和有效性評價。

(2) 識別提示肝硬化合并PVT患者抗凝治療預(yù)后良好的指標。

(3) 長期接受抗凝治療的肝硬化合并PVT患者的停藥規(guī)則。

(4) 肝硬化合并PVT患者預(yù)防性抗凝和充足劑量抗凝的利弊比較。

(5) 肝硬化合并PVT患者對治療反應(yīng)的定義。

9.6.2 PSVD

(1) 不伴有門靜脈高壓癥的PSVD自然史。

(2) 改進篩查PSVD的非侵入性方法(例如，橫截面成像、SSM)。

(3) 伴門靜脈高壓的PSVD患者的PVT預(yù)防。

(4) PSVD患者發(fā)生PVT的概率和預(yù)測因素，以及抗凝療效。

10其他議題

除以上9個章節(jié)提到的共識意見，Baveno Ⅶ另開設(shè)了7個講座，包括危險分層的新概念、門靜脈高壓的臨床分期和相應(yīng)的預(yù)后、生活方式及遺傳調(diào)節(jié)對肝臟疾病進展的影響、進展性肝實質(zhì)消失癥可否逆轉(zhuǎn)、肝纖維化機制和肝纖維化逆轉(zhuǎn)、ACLD的發(fā)生和進展以及改善肝纖維化進展和逆轉(zhuǎn)肝纖維化的藥物。講座的內(nèi)容均被記錄在Baveno Ⅶ會議進展一書中。隨后召開的兒科衛(wèi)星會，主要討論了兒童靜脈曲張的一級預(yù)防以及形成循證學(xué)依據(jù)的難度。

11總結(jié)

有興趣研究肝硬化及門靜脈高壓相關(guān)建議演變過程的讀者可參考BavenoⅠ~Ⅵ報告。鼓勵在未來的研究中使用以上定義及遵守這些建議，并進一步驗證。研究議程中列出的主題反映了專家們對最需要解決領(lǐng)域的一些觀點。

翻譯：張曉豐、何欽俊、王海玉、宋健康、張遠鑒、劉苗霞、紀雅麗

審校：陳金軍

文章來源：臨床肝膽病雜志