限制性通氣功能障礙：間質性肺疾?。?/span>ILD）  
①是一組主要累及肺間質和肺泡腔，導致肺泡-毛細血管功能單位喪失的彌漫性肺疾?。?br>②臨床表現(xiàn)主要是進行性加重的呼吸困難，限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥以及影像學上的雙肺彌漫性病變；
【臨床表現(xiàn)】
進行性呼吸困難是最常見的癥狀，多持續(xù)性干咳（無痰，因為主要侵犯肺間質）；
【體征】
①爆裂音（Velco啰音）：兩肺底聞及的吸氣末細小的干性爆裂音（Velcro啰音）是ILD常見體征，尤其是IPF；
②杵狀指：多見于IPF；
③肺動脈高壓和肺心病體征
汪師兄提醒：病例分析題中看到了“Velcro啰音＆杵狀指”，優(yōu)先考慮“IPF”。

【例1】2009N58A 患者出現(xiàn)進行性呼吸困難，吸氣時雙肺中下野可聞及Velcro啰音，最可能的診斷
A．肺癌
B．肺結核
C．特發(fā)性肺纖維化
D．肺大皰

【肺功能檢查】ILD患者以限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙為特征；
①限制性通氣功能障礙：肺總量（TLC）、肺活量（VC）和殘氣量（RV）減少，FEV₁/FVC正?；蛘咴黾?/span>（即 絕不降低）；
②氣體交換功能障礙：一氧化碳彌散量（DLco）減少，（靜息或運動時）肺泡-動脈氧分壓差[P_（A-a）O₂]增加和低氧血癥。

【例2】2010N171X 間質性肺病的典型肺功能檢查結果有

A．FEV₁/FVC下降     
B．CO彌散量下降
C．VC下降     
D．TLC下降

【支氣管鏡檢查】正常支氣管肺泡灌洗液（BALF）細胞學分類為巨噬細胞>85%，淋巴細胞≤10%~15%，中性粒細胞≤3%，嗜酸性粒細胞≤1%；
支氣管肺泡灌洗液：（必須掌握）
①BALF中中性粒細胞或嗜酸性粒細胞增多見于IPF；
②BALF中淋巴細胞增多見于結節(jié)病、過敏性肺炎；
③BALF中嗜酸性粒細胞>40%，高度提示嗜酸性粒細胞性肺炎；
④結節(jié)病BALF以淋巴細胞增多為主，同時CD₄⁺/CD₈⁺比值增加（>3.5），是以CD₄⁺淋巴細胞增加為主；
⑤過敏性肺炎BALF以CD₈⁺淋巴細胞增加為主；CD₄⁺/CD₈⁺比值<1
汪師兄提醒：過敏性肺炎多有環(huán)境暴露史（如飼養(yǎng)鴿子、鸚鵡等）。

【例3】2017N46A 女，48歲，咳嗽胸悶無發(fā)熱，CT顯示雙側肺門縱隔淋巴結腫大伴雙側網(wǎng)格狀小結節(jié)，肺底有蜂窩狀改變，支氣管鏡示支氣管黏膜鋪路石狀改變。支氣管肺泡液表現(xiàn)為

A.中性粒細胞增加
B．淋巴細胞比例升高，且CD4⁺/CD8⁺比值增加
C．淋巴細胞比例增高，且CD4⁺/CD8⁺比值減少
D．嗜酸性粒細胞增加

【例4】2019N46A 男，38歲。咳嗽，胸悶一個月。胸部CT示雙肺散在磨玻璃影和小結節(jié)影。支氣管肺泡灌洗液顯示以淋巴細胞增高為主，且以CD8+淋巴細胞為主，追問病史，患者飼養(yǎng)鴿子三個月。該患者最可能的診斷為

A.特發(fā)性肺纖維化
B. 隱匿性肺炎
C. 結節(jié)病
D. 過敏性肺炎

【例5】2018N45A 支氣管肺泡灌洗液檢查為以淋巴細胞增高為主，且以CD8+淋巴細胞增高為主的疾病

A．結節(jié)病
B．特發(fā)性肺纖維化
C．肺泡蛋白沉積癥
D．過敏性肺炎

一、特發(fā)性肺纖維化（IPF）
既往吸煙史+（呼吸困難）活動后氣短、漸進性加重+刺激性干咳+很少發(fā)熱+Velcro啰音+杵狀指（趾）=間質性肺疾?。?/span>IPF）
【病因】危險因素包括吸煙；還可能與病毒感染（如EB病毒）、胃食管反流相關；
汪師兄提醒：病理學觀點：與EB病毒感染明確相關的有“Burkitt淋巴瘤＆鼻咽癌”；

【臨床表現(xiàn)】患者很少發(fā)熱，約半數(shù)患者可見杵狀指；75%患者有吸煙史；90%患者可在雙肺基底部聞及吸氣末細小的Velcro啰音；

【輔助檢查】
1.胸部X線：雙肺外帶、胸膜下和基底部分布明顯的網(wǎng)狀或網(wǎng)結節(jié)模糊影，伴有蜂窩樣變和下葉肺容積減低；
2.HRCT（首選確診檢查）：
①病變呈網(wǎng)格改變、蜂窩改變伴或不伴牽拉支氣管；
②病變以胸膜下、基底部分布為主；BALF  中性粒細胞和嗜酸性粒細胞增加；BAL或TBLB對于IPF無診斷意義；
3.肺功能：
①主要表現(xiàn)為限制性功能障礙、彌散量降低伴低氧血癥或Ⅰ型呼吸衰竭；
②早期靜息肺功能可以正?；蛘呓咏＃沁\動肺功能表現(xiàn)為P_（A-a）O₂增加和氧分壓降低；
4.BALF/TBLB 對于IPF無診斷意義；BALF提示中性粒細胞和（或）嗜酸性粒細胞增加；

【IPF治療】
1.抗纖維化藥物  循證醫(yī)學證明吡非尼酮和尼達尼布治療可以減慢IPF肺功能下降；
2.一般不推薦使用機械通氣治療IPF所致的呼吸衰竭；
3.肺移植是目前IPF最有效的治療方法；
4.合并癥治療  對IPF合并的肺動脈高壓多不推薦給予波生坦等進行針對性治療；
5.IPF急性加重的治療 臨床上仍然推薦高劑量激素治療；

（2007N166～167題共用題干）
男性，67歲，慢性咳嗽，咳少量白痰，活動后氣短3年，近2月氣短加重，痰量較多，為膿性痰。查體：口唇輕度紫紺，雙下肺可聞及Velcro啰音，有杵狀指。

【例6】2007N166A 根據(jù)以上病史、癥狀和體征特點，對該患者最可能的診斷是

A．淋巴樣間質性肺炎
B．特發(fā)性肺纖維化
C．巨細胞型間質性肺炎
D．慢性阻塞性肺病

【例7】2007N167A 為了確診，需做進一步檢查，下列哪種檢查方法最有利于確診

A．肺功能測定
B．支氣管肺泡灌洗液檢查
C．肺通氣灌注掃描
D．HRCT

二、結節(jié)病
發(fā)熱+咳嗽、胸痛、呼吸困難+全身淋巴結腫大+皮膚結節(jié)性紅斑+葡萄膜炎+胸部X線“雙側肺門淋巴結腫大”=結節(jié)病
①多系統(tǒng)累及的肉芽腫性疾病，主要侵及肺和淋巴系統(tǒng)，其次是眼部和皮膚；
②結節(jié)病以受累臟器，尤其是肺臟的非干酪樣壞死性肉芽腫為病理特點，病變組織聚集大量激活的Th1型CD₄⁺T細胞和巨噬細胞是其特征性免疫異常表現(xiàn)；

【輔助檢查】
1.胸部X線檢查  90%以上的病人表現(xiàn)為X線胸片異常，雙側肺門淋巴結腫大（伴或不伴右側氣管旁淋巴結腫大）是最常見的征象；

2.HRCT
①典型表現(xiàn) 沿著支氣管血管束分布的微小結節(jié)，可融合成球；其他異常有磨玻璃樣變、索條帶影、蜂窩肺、牽拉支氣管擴張；
②病變多侵犯上葉（肺底部相對正常）；
3.結節(jié)病BALF提示淋巴細胞增加，同時CD₄/CD₈比值增加（>3.5），是以CD₄⁺淋巴細胞增加為主；
4.確診手段：支氣管鏡檢查＆支氣管粘膜活檢；
5.ACE由結節(jié)病肉芽腫的內上皮細胞產(chǎn)生，血清ACE水平反映體內肉芽腫負荷，可以輔助判斷疾病的活動性；其他疾病活動指標包括血清可溶性白介素-2受體（sIL-2R）、血鈣升高；
6.對PPD  5TU的結核菌素皮膚試驗無或弱反應是結節(jié)病的特點，可以用來鑒別結核和結節(jié)?。?br>汪師兄提醒：判斷結節(jié)病活動性的指標有“血清ACE、sIL-2R、血鈣升高”；

【治療】
①無癥狀和肺功能正常的Ⅰ期結節(jié)病無需治療；
②無癥狀和病情穩(wěn)定的Ⅱ期和Ⅲ期，肺功能輕微異常，也不需要治療；
③結節(jié)病出現(xiàn)明顯的肺內或肺外癥狀，尤其累及心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等，需要使用全身糖皮質激素治療；療程6~24月（強調治療療程不少于6個月）；

汪師兄提醒：
IPF通常無多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，不會出現(xiàn)皮膚或眼部受累表現(xiàn)；另外，Volcro啰音和杵狀指（趾）兩大體征多提示IPF！

（2015N96～98題共用題干）
女性，45歲。干咳、活動后氣短、乏力2個月。2年前曾發(fā)現(xiàn)雙側肺門淋巴結腫大，因無癥狀未予診治。查體：雙下肢可見散在分布的紅色丘疹，雙下肺可聞及少許濕羅音。胸部CT提示雙肺彌漫性網(wǎng)狀、小結節(jié)狀陰影，雙下肺呈蜂窩肺改變，肺門縱隔淋巴結無腫大。

【例8】2015N96A 患者最可能的診斷是

A．肺結核
B．特發(fā)性肺纖維化
C．結節(jié)病
D．結締組織病相關肺間質病

【例9】2015N97A 對明確診斷意義最大的檢查是

A．肺功能檢查
B．結核菌素試驗
C．自身抗體檢查
D．支氣管鏡檢查

【例10】2015N98A 藥物治療總療程一般不少于

A．1個月
B．2個月
C．3個月
D．6個月

三、過敏性肺炎
飼養(yǎng)鴿子（鸚鵡等）+抗原接觸史+進行性呼吸困難+咳嗽、咳痰、體重減輕+可聞及Velcro啰音+（少數(shù)有）杵狀指=（慢性）過敏性肺炎
①BALF檢查顯示明顯增加的淋巴細胞（CD₈⁺淋巴細胞增加為主），可以做出明確診斷；
②根本的治療措施：脫離或避免抗原接觸。

四、嗜酸性粒細胞性肺炎
①最常發(fā)生于中年女性；
②X線胸片的典型表現(xiàn)“肺水腫反轉形狀”，而且滲出性病變多位于上葉；
③80%的病人有外周血嗜酸性粒細胞增多；血清IgE增高也常見；
④BALF嗜酸性粒細胞>40%，高度提示嗜酸性粒細胞性肺炎；
⑤治療主要采用糖皮質激素。

五、肺泡蛋白沉著癥
①X線胸片顯示兩側彌漫性的肺泡滲出，形成“蝴蝶”樣圖案；
②HRCT特征表現(xiàn)：磨玻璃影與正常肺組織截然分開，形成“地圖”樣圖案；小葉間隔和小葉內間隔增厚，形成多邊形或“不規(guī)則鋪路石”樣圖案。
③特征性生理功能改變是肺內分流導致的嚴重低氧血癥。
④BAL回收液特征性地表現(xiàn)為奶白色 ，稠厚且不透明，靜置后沉淀分層；
⑤BALF細胞或TBLB組織的過碘酸雪夫（PAS）染色陽性和阿辛藍染色陰性可以證實診斷。
⑥對于有明顯呼吸功能障礙的病人，全肺灌洗是首選和有效的治療。

汪師兄提醒：肺泡蛋白沉著癥與ARDS低氧血癥的機制都是“肺內分流”。

六、肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（PLCH）
BALF朗格漢斯細胞（OKT6或抗CD1a抗體染色陽性）超過5%高度提示PLCH的診斷。

七、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥
BALF發(fā)現(xiàn)游離紅細胞或含吞噬紅細胞的肺泡巨噬細胞提示近期肺泡出血，發(fā)現(xiàn)許多含鐵血黃素巨噬細胞提示遠期肺泡出血

參考答案：
1~3 C/BCD/B；
4~8 D/D/B/D/C；
9~10 D/D；