陳某，女，65歲。初診日期：2007年8月7日。腰以下泛發(fā)癢斑4年余。

2003年下年開始腰部出現(xiàn)斑丘疹，夾水皰疹，自購膚輕松軟膏外涂，似覺好轉(zhuǎn)，而后更甚，且迅速延及雙下肢。斑疹從綠豆大到蠶豆大不等，呈環(huán)形紅腫，高出皮膚，有的多個丘疹融合成片，常因瘙癢抓破溢血。頭皮亦因長期瘙癢，反復抓破溢血呈厚厚皮屑覆蓋。3年多來雖因家庭經(jīng)濟困難，未系統(tǒng)治療，但仍斷續(xù)求治于中西醫(yī)，均未見寸效，十分痛苦。

刻診：頭瘙癢，腰以下遍布斑丘疹，瘙癢難耐。頭昏，口苦，小便少而欠通暢。頭發(fā)稀疏，可清楚看到如帽狀之白色厚厚屑狀物覆蓋頭皮。腰臀及雙下肢泛發(fā)紅赤斑丘疹，伴抓破后留下的累累血痕。面少華，表情痛苦。脈緩，舌苔黃厚。

辨證論治

該患之斑丘疹泛發(fā)，色紅赤腫脹，乃邪熱燔灼，火毒熾盛之象；抓破溢血，乃血熱之征；瘙癢甚重，乃風燥之候；而病程纏綿，病情漸進，病勢日烈，乃熱盛成毒，毒蘊血脈，復助熱勢而鼓風耗血之故。其大片抓破之斑丘疹并無黃水滋溢，說明尚不伴一般頑固性皮膚病所常伴有的濕邪；斑疹紅赤而不晦暗，說明血凝瘀滯尚非作祟主因。

辨證為血熱風燥，蘊久成毒之頑固性體癬。姑以犀角地黃湯合黃連解毒湯加味治之。

水牛角50g，生地黃30g，赤芍10g，牡丹皮10g，黃連10g，黃柏15g，黃芩10g，梔子10g，白鮮皮15g，蛇蛻10g，生何首烏30g，蜈蚣2條，甘草10g。6劑。水煎，每日1劑。

8月14日二診。服完上方6劑，諸癥如故?？紤]到病程日久，恐數(shù)劑難以撼動，乃續(xù)與原方6劑。

8月21日三診。諸癥仍無絲毫減退之象，患者亦心急如焚，云瘙癢不止，徹夜難眠。乃復究病機良久，感辨證當屬準確。而細審方藥時，發(fā)現(xiàn)治法有誤。蓋因病之勢在熱，然病之根在毒。毒之蘊結(jié)于肌膚之內(nèi)，久羈于血脈之中者，非攻毒一法難于蕩除。當以攻毒而兼清熱以治，上方不效之由，在于本末倒置。

改用自擬經(jīng)驗方五毒攻毒湯合黃連解毒湯。

斑蝥1枚（去頭、足、翅），紅娘子1枚（去頭、足、翅），蜈蚣2條，全蝎10g，蘄蛇10g，黃連10g，黃芩10g，黃柏15g，生地黃30g，金銀花20g，滑石30g，土茯苓30g，甘草10g，赤小豆30g，紫草30g。6劑。水煎，每日1劑。

8月28日四診。藥后斑丘疹紅腫之勢大退，瘙癢隨之大減。續(xù)方12劑。

9月11日五診。斑丘疹腰部顯著消退，雙下肢接近消失，頭部皮屑大減，但仍瘙癢。

上方加地膚子30g，蛇蛻10g。6劑。

9月25日六診。斑丘疹基本消退，皮膚尚癢。近日小腿肌肉疼痛，納差，口無味。

改四物湯加味，以養(yǎng)血潤燥、疏風清熱而圖鞏固。

思辨解惑

學生甲：本例患者首診方服用12劑，了無寸效。第二診時改用新方后6劑即收顯著療效。原因很清楚，即將初診時的清熱解毒法改為了攻毒清熱法。這其間有兩個重大差異：一是清熱的地位從第一位降到了第二位；二是將解毒變成了攻毒。

老師：完全正確。

醫(yī)著將焮熱腫脹或滋水浸淫之癥歸究于毒。本例焮熱腫脹之斑丘疹泛發(fā)達4年，則非僅為毒，乃毒邪盤踞，毒勢強烈之癥也。而初診時所采用的清熱解毒，雖然有兩層含義，即通過清熱而達解毒目的和清熱法與解毒法同用，然而它們的治療靶點皆未直接攻擊其“毒”。而攻毒清熱正是從失敗中認識了此點后所作的選擇。

學生乙：本例之治確實證明了該法的臨床特殊作用。但五毒攻毒湯使用的劇毒和有毒藥物達5種，我們現(xiàn)在是斷然不敢使用的。然它不僅用之即效，且連服近30劑而未見半點毒性反應，其方之組合必有奧妙，是嗎？

老師：五毒攻毒湯由斑蝥、紅娘子、蜈蚣、全蝎、蘄蛇、金銀花、滑石、赤小豆、土茯苓、甘草10味藥組成。方中屬劇毒者斑蝥、紅娘子2味，二藥均含斑蝥素，極易引起泌尿系統(tǒng)和胃腸道之刺激癥狀。為作預防，在用大劑量金銀花、土茯苓等以減其毒的同時，配以滑石、赤小豆利尿，以減輕其對泌尿道的刺激。此乃我受王洪緒在《外科證治全生集》中，治癰疽理論“一容一縱，毒即逗留；一解一逐，毒即消散”之啟發(fā)，而琢磨出的“一攻一泄，毒即蕩除；一治一防，藥不害正”之組方思想的產(chǎn)物。

但該方藥性猛烈，凡肝腎功能不全者，有消化道出血者，身體虛弱者，胎孕初產(chǎn)者，及對蟲類藥過敏者，均不宜服用。服藥期間嚴密觀察小便，發(fā)現(xiàn)血尿，立即停藥。