6月1日，美國糖尿病協(xié)會（ADA）發(fā)布共識，強調(diào)心衰是一種未被重視的糖尿病并發(fā)癥，對于糖尿病和糖尿病前期人群篩查和診斷心衰的最佳方法，給出了建議。

共識指出，在糖尿病患者中，心衰患病率高達22%，且發(fā)病率在不斷增加。

過去十年內(nèi)，全球糖尿病患病率增長了30%，且未來預計會進一步升高，心衰負擔將繼續(xù)增加。

有糖尿病，心衰風險增加

1型糖尿病和2型糖尿病不論血糖水平如何，均增加心衰發(fā)生風險，1型糖尿病患者中心衰可能更多見。心衰可能是糖尿病患者的首發(fā)心血管并發(fā)癥。

糖尿病患者可能會出現(xiàn)糖尿病性心肌病，定義為：在無冠心病、高血壓等其他病因的前提下，左室收縮或舒張功能障礙，女士有額外風險。

任何診斷為糖尿病及有相關(guān)危險因素（肥胖、高血壓、高脂血癥、糖尿病腎病、冠心病等）的患者屬于心衰A期范疇，即心衰風險期（at-risk for HF）。

許多糖尿病患者處于心衰前期（B期），定義為：無癥狀，但至少有以下一項：有結(jié)構(gòu)性心臟病證據(jù)；心功能異常；利鈉肽或心肌肌鈣蛋白水平升高。

各期心衰篩查和診斷的步驟

有糖尿病，每年至少查一次BNP和肌鈣蛋白

早期診斷心衰可進行有針對性性的治療，以預防不良事件的發(fā)生。建議每年至少檢測1次利鈉肽或高敏心肌肌鈣蛋白水平，以確定是否存在B期心衰及其向癥狀性心衰進展的風險。

根據(jù)基于人群的數(shù)據(jù)和（或）臨床研究，B型利鈉肽（BNP）50 pg/ml、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）125 pg/ml，或高敏心肌肌鈣蛋白>參考值上限的第99百分位，是確定心衰風險的有用界值。

識別利鈉肽或高敏心肌肌鈣蛋白異常，必須成為個體化管理決策計劃的一部分。

臨床醫(yī)生應知曉心衰患者的多個癥狀、體征和查體發(fā)現(xiàn)。

建議心衰患者的實驗室評估包括利鈉肽水平、全血細胞計數(shù)、尿液分析、血電解質(zhì)、血尿素、血肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能、促甲狀腺激素。同時建議進行X線胸片和12導聯(lián)心電圖檢查。

糖尿病患者確診心衰后，臨床醫(yī)生應評估是否有冠心病的證據(jù)。

考慮健康生活方式和社會決定因素

建議定期監(jiān)測血鉀，盡量減少飲酒，避免吸煙。規(guī)律進行適合患者（個體化）的運動。減重可改善心臟代謝危險因素。

臨床醫(yī)生應確定可能影響患者診療的社會決定因素（例如工作和食物不安全、健康素養(yǎng)、住房、安全環(huán)境），以降低它們的影響。

A期和B期心衰：優(yōu)選ACEI/ARB

對于糖尿病合并高血壓的患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）是管理A期和B期心衰的優(yōu)選藥物，尤其是存在蛋白尿和（或）冠心病的患者。

在防止無癥狀心衰向癥狀性心衰進展方面，噻嗪類利尿劑或ACEI比鈣拮抗劑更有效，建議用于糖尿病合并高血壓的患者。

對于有糖尿病腎病但無癥狀性心衰的糖尿病患者，應用非奈利酮（Finerenone）可能會降低糖尿病腎病進展和心衰發(fā)病風險。

在應用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）和其他腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑時，應密切監(jiān)測血鉀。

發(fā)生心衰的糖尿?。盒滤穆?lián)為標準用藥

對于糖尿病合并射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）患者，指南建議的藥物治療與無糖尿病的HFrEF患者類似，包括腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、ACEI或ARB、基于證據(jù)的β受體阻滯劑、MRA、鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。

對于合并HFrEF的糖尿病患者，沙庫巴曲纈沙坦是一線治療，優(yōu)先于ACEI或ARB。

對于合并糖尿病的癥狀性心衰患者，應使用SGLT2i，心血管高風險的糖尿病患者也建議使用藥物，包括B期心衰患者。

中國慢性心衰加重患者的綜合管理中國專家共識也指出，對NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅲ級的心衰加重的HFrEF患者，推薦使用SGLT-2i（達格列凈10 mg，每日1次，或恩格列凈10 mg，每日1次）。2型糖尿病伴動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高危因素患者，推薦使用SGLT-2i，以降低心血管事件風險。

ADA共識還建議，對于合并急性心衰的糖尿病患者，住院期間應考慮啟用或繼續(xù)應用SGLT2i。

對于糖尿病合并射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）患者，考慮應用螺內(nèi)酯或沙庫巴曲纈沙坦治療是合理的。在HFpEF患者中，應用SGLT2i被證實可減少心衰住院。

糖尿病伴心衰患者的多學科個體化治療

建議根據(jù)年齡和背景危險因素來應用他汀。

各種降糖藥物對心衰風險的影響存在差異，在選擇降糖治療方案時應仔細評估和考慮每位患者的心血管危險因素。

處于心衰高風險或已有心衰的2型糖尿病患者，如果需要進一步控制血糖，建議用胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、二甲雙胍或兩者聯(lián)用，這些均優(yōu)于磺脲類藥物。

對于合并B期、C期、D期心衰的糖尿病患者，不建議用二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑或噻唑烷二酮類藥物（TZD）。

如果需要進一步控制血糖，可加用胰島素治療。

康復和代謝手術(shù)等特殊考慮

在合并心衰的糖尿病患者中，心臟康復項目應用不足。參與心臟康復，可改善運動能力和健康狀態(tài)，還可能降低死亡風險。對于有指征的患者，鼓勵常規(guī)轉(zhuǎn)診至心臟康復項目。

對于合并肥胖和心衰的患者，代謝手術(shù)可改善心衰相關(guān)危險因素，直接減少不良心血管事件，因此這些患者應考慮通過代謝手術(shù)來改善心衰預后。

有心衰風險或已有心衰的糖尿病患者，應考慮進行連續(xù)血糖監(jiān)測。這種方法已被證實可為各年齡段、不同種族和社會經(jīng)濟狀態(tài)的糖尿病患者帶來獲益，包括盡量降低低血糖風險、優(yōu)化血糖控制。

因失代償性心衰或新發(fā)心衰住院是糖尿病疾病進程中的重要時刻，此時不良事件的發(fā)生風險顯著增加。

住院期間，糖尿病合并心衰患者應接受標準的管理，包括評估導致急性心衰的原因以及優(yōu)化門診藥物治療。

糖尿病會惡化心衰患者的臨床發(fā)展軌跡。

對于合并心衰的糖尿病患者，應告知其心臟病可能的發(fā)展軌跡、可改善其預后的治療策略，以防止疾病進展，包括心衰相關(guān)住院和死亡。

來源：

[1]Heart Failure: An Underappreciated Complication of Diabetes. A Consensus Report of the American Diabetes Association. Diabetes Care, June 01 2022 .