最近碰見(jiàn)一個(gè)老生常談的問(wèn)題，為啥老生常談的還要再談呢？因?yàn)椴粩嘤行禄颊呱暇W(wǎng)求助，總不能要求剛剛接觸肺癌治療的朋友就直接具有極高的知識(shí)儲(chǔ)備量，能夠理清病因、病理、基因還有藥理。所以，這次面對(duì)這個(gè)問(wèn)題，今天來(lái)完整梳理一下：轉(zhuǎn)移灶可以根據(jù)病灶所在位置選藥嗎？

對(duì)此，我要說(shuō)三句話：大部分不合規(guī)矩；少部分有點(diǎn)合理；每種情況要具體分析。

轉(zhuǎn)移灶的病理性質(zhì)源于原發(fā)灶，就如這位提出問(wèn)題的朋友，肺癌肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶是肺癌，肝轉(zhuǎn)移灶不是肝癌（習(xí)慣上說(shuō)的“肝癌”是肝原發(fā)癌），而侖伐替尼批準(zhǔn)適應(yīng)癥有肝原發(fā)癌，（暫時(shí)）沒(méi)有批準(zhǔn)用于肺癌，所以，如果肺癌無(wú)論是否轉(zhuǎn)移到肝，用侖伐替尼都不合規(guī)矩。

言及此處，熟悉筆者的朋友都知道我會(huì)說(shuō)“但是”，因?yàn)槲冶緛?lái)是個(gè)“不守規(guī)矩”的人，但是，我的“規(guī)（藥）矩（理）”和上文說(shuō)的“批準(zhǔn)適應(yīng)癥”的規(guī)矩不一樣，接下來(lái)，我們說(shuō)一說(shuō)從藥物作用原理上，為什么根據(jù)轉(zhuǎn)移灶位置選靶向藥不合“規(guī)（藥）矩（理）”。

靶向藥，顧名思義，針對(duì)細(xì)胞某個(gè)調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育的基因產(chǎn)物具有針對(duì)性的藥物。根據(jù)轉(zhuǎn)移灶位置的原發(fā)癌適應(yīng)癥選擇靶向藥，首先就違背了靶向藥的選擇基本原理——根據(jù)變異的驅(qū)動(dòng)基因選擇靶向藥。拋開(kāi)這位朋友的極端特殊情況（EGFR 20ins），如果有針對(duì)性靶向藥可選，是基因變異重要，還是病灶位置重要呢？大家在病友群交流的時(shí)候或多或少會(huì)看到“腦轉(zhuǎn)移的靶向藥”這類(lèi)字眼，這個(gè)不合理性我會(huì)在以后的文章詳細(xì)介紹，當(dāng)前我們要說(shuō)這是基于某基因變異前提下、用藥針對(duì)此基因產(chǎn)物范圍內(nèi)的局部可能存在適用性（例如EGFR敏感型突變，腦轉(zhuǎn)移會(huì)有人推薦一款未上市的藥物AZD3759），而沒(méi)有這兩個(gè)先決條件（下圖），根據(jù)轉(zhuǎn)移灶位置選擇對(duì)于位置的原發(fā)癌獲批的靶向藥，絕大多數(shù)絕不合理。

其實(shí)，我們看到這位朋友之前選擇的卡博替尼（國(guó)內(nèi)還未上市，卡博替尼是中文暫譯名，外文通用名Cabozantinib，編號(hào)XL184，大家習(xí)慣稱(chēng)184）也不合規(guī)矩，但是合理。目前EGFR 20ins的專(zhuān)用靶向藥繼發(fā)耐藥之后沒(méi)有完善的耐藥機(jī)理研究結(jié)論，不可能根據(jù)高頻繼發(fā)耐藥基因選擇“押寶”某個(gè)針對(duì)性的靶向藥，所以，此刻無(wú)論是原有藥物不變或減量的基礎(chǔ)上，選擇聯(lián)合專(zhuān)用小分子抗血管靶向藥安羅替尼、阿帕替尼，還是選擇多靶點(diǎn)含抗血管作用的靶向藥卡博替尼、侖伐替尼，都是有腫瘤耐藥機(jī)制和藥物機(jī)理方面的合理性的。因此，拋開(kāi)所謂的刻板的規(guī)矩，在和自己的主管醫(yī)生達(dá)成默契的前提下，適時(shí)選擇自用合理不合規(guī)的超范圍用藥，就從求生角度來(lái)說(shuō)，絕不應(yīng)該被過(guò)度限制。如果真心幫助這類(lèi)朋友，要做的是提醒相關(guān)藥物的禁忌、風(fēng)險(xiǎn)還有可能出現(xiàn)副作用，以及不要在主管醫(yī)生完全不知情的情況下冒險(xiǎn)用藥。

前文已經(jīng)說(shuō)過(guò)，這里不再贅述，只提醒大家，注意驅(qū)動(dòng)基因的變異類(lèi)型，不是所有驅(qū)動(dòng)基因的變異類(lèi)型都是可選靶向藥的。

就本文開(kāi)頭這位朋友的問(wèn)題來(lái)說(shuō)，耐藥基因我們無(wú)從得知的情況下，只能說(shuō)選擇了卡博替尼是合理的，但是肺部病灶與肝轉(zhuǎn)移灶產(chǎn)生了對(duì)同一個(gè)藥物不同的療效反應(yīng)，即腫瘤異質(zhì)性明顯，龍生九子各不相同的情況出現(xiàn)了——這點(diǎn)和之前說(shuō)的根據(jù)原發(fā)灶性質(zhì)選藥不同，不要感覺(jué)互相矛盾，繼承驅(qū)動(dòng)基因是普遍現(xiàn)象，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的異質(zhì)性是個(gè)別現(xiàn)象——因此，積極選擇調(diào)整方案，或許是出路，但是這個(gè)“卡博替尼換成侖伐替尼”的選擇并不合理，原因在兩個(gè)藥物的靶點(diǎn)上。（下圖）

兩個(gè)藥物作為同等級(jí)別的強(qiáng)效小分子抗血管藥，對(duì)調(diào)的意義不大，我們重點(diǎn)看其他靶點(diǎn)?？ú┨婺釗碛蠩GFR突變繼發(fā)耐藥后的常見(jiàn)靶點(diǎn)MET，是MET的II型抑制劑，而侖伐替尼只有肺癌的罕見(jiàn)靶點(diǎn)RET融合，F(xiàn)GFR和KIT能否作為肺癌的驅(qū)動(dòng)基因尚有爭(zhēng)議。因此，我們可以說(shuō)這位朋友更換侖伐替尼不合規(guī)矩，可惜我們不在乎，換了之后有效率絕不為零，也沒(méi)有爭(zhēng)議。但是這個(gè)更換從藥物機(jī)理上推算有效率并不高也是事實(shí)，甚至肺部病灶如果是因?yàn)镸ET靶點(diǎn)獲益也可能因?yàn)閾Q藥失去，這個(gè)才是“選擇不合理”的根源所在。

以上是理論分析、推演的內(nèi)容，如果對(duì)于一些朋友理解有些困難，下面總結(jié)幾條相對(duì)實(shí)用的經(jīng)驗(yàn)，大家在遇上類(lèi)似情況的時(shí)候，可能在與醫(yī)生討論的時(shí)候派上用場(chǎng)，但是如果與醫(yī)囑意見(jiàn)不一致，切記不要輕易脫離醫(yī)生的監(jiān)護(hù)之下嘗試。

如認(rèn)同以下內(nèi)容，確實(shí)想要嘗試，又無(wú)法和主管醫(yī)生達(dá)成一致，可以爭(zhēng)取專(zhuān)家會(huì)診，獲得評(píng)判。

希望大家在調(diào)整治療方案的時(shí)候，在掌握更多基因與藥物知識(shí)的情況下，都能積極與醫(yī)生多溝通，選擇合理的方案，不要模仿極端個(gè)例。