每天在病友群里回答問題，經(jīng)常會(huì)碰見一些讓我有些苦惱的問題，其實(shí)患者或者家屬缺乏醫(yī)藥知識(shí)是很正常的，尤其是肺癌相關(guān)的知識(shí)，不得病，誰也不需要這些，但是一些生物學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的缺乏造成很多很多人在提出問題的時(shí)候就會(huì)遇到障礙，或者讀不懂一些正常的科普內(nèi)容，而更容易被一些看似親和力高，實(shí)際上忽悠人的信息吸引過去。

這里面，今天重點(diǎn)要講的就是大家經(jīng)常問肺癌發(fā)生某個(gè)位置的轉(zhuǎn)移，是不是有特效藥（專門的靶向藥），被問到最多的是骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，當(dāng)然也還有一些問腎轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移，甚至有人問肺癌肝轉(zhuǎn)移是不是要用肝癌的（靶向）藥（其實(shí)這個(gè)問題很好，后面有解答）。針對(duì)這些困惑，我們講一些基礎(chǔ)知識(shí)再解答，知其所以然才能融會(huì)貫通。不要擔(dān)心看不懂，初中知識(shí)。

正常組織需要?jiǎng)用}血帶來必須的營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣，在組織內(nèi)的毛細(xì)血管會(huì)將營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣分配給組織內(nèi)的細(xì)胞，同時(shí)接收新陳代謝的產(chǎn)物，免得細(xì)胞被自己“熏死”、“毒死”。是不是這個(gè)微小的環(huán)境和人體有點(diǎn)類似？復(fù)雜的生物也都是由簡單生物進(jìn)化來的。

腫瘤的情況和正常組織有點(diǎn)類似，只不過毛細(xì)血管是混亂的，細(xì)胞生長是無序的，營養(yǎng)需求量和廢物排放量都更多。

這個(gè)規(guī)律，存在于幾乎所有腫瘤的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶中，只有腦膜、胸膜、腹膜等特殊位置，有自己的小循環(huán)，由此，我們可以說，凡是有血液循環(huán)的地方，藥物皆可以到達(dá)腫瘤內(nèi)，靶向藥有沒有效取決于基因和通路，化療藥有沒有效取決于腫瘤細(xì)胞的敏感性和耐受性，免疫藥物有沒有效取決于腫瘤免疫表達(dá)、人體免疫水平和其他一些未知原因，絕大多數(shù)臟器不存在位置選擇性的特效藥物。

生物基礎(chǔ)規(guī)律如此，那么晚期肺癌的治療過程中，出現(xiàn)一些病灶在治療中縮小，同時(shí)又有一些病灶進(jìn)展或新增是怎么回事呢？知識(shí)要求升級(jí)到高中了。簡單說就是，腫瘤的異質(zhì)性，“龍生九子各有所好”，轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶在基因?qū)用?、藥物耐受性層面、免疫檢查點(diǎn)抑制層面可能有所區(qū)別。

當(dāng)然，異質(zhì)性的問題也同樣經(jīng)常存在于生長時(shí)間更久，繁殖代數(shù)更多原發(fā)灶中，而轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)較晚，又來源于“性格”獨(dú)特、有轉(zhuǎn)移目的地親和力的特殊細(xì)胞，基因相對(duì)更加單一，因此，我們發(fā)現(xiàn)另一種狀況就是轉(zhuǎn)移灶都控制很好，而原發(fā)灶進(jìn)展了，這種情況在靶向治療初期有效的患者中，其實(shí)更為常見。

說完這些基礎(chǔ)內(nèi)容和耐藥的解釋，我們來看看幾個(gè)具體的問題。

這個(gè)其實(shí)是很大的誤解，別被帶跑偏了，卡馬替尼和卡博替尼名字接近，都是MET抑制劑，但是在抗血管序列里，沒有卡馬替尼的位置。

盡管EGFR靶向藥繼發(fā)耐藥之后有百分之十幾都會(huì)出現(xiàn)MET擴(kuò)增，但是發(fā)生率沒高到看見轉(zhuǎn)移不檢測就要用的程度，卡博替尼（XL184）在繼發(fā)耐藥之后有效率高源于多靶點(diǎn)（號(hào)稱“九大金剛”）和強(qiáng)效抗血管作用，在耐藥后單純的新增骨轉(zhuǎn)移灶或者骨轉(zhuǎn)移局部進(jìn)展（骨以外的其他病灶穩(wěn)定）的情況下，要了解骨轉(zhuǎn)移灶有沒有針對(duì)性的靶向藥，最好的方法是針對(duì)新冒出來的或者進(jìn)展最快的活檢，重新基因檢測，如果沒條件檢測，那么也不該選擇卡馬替尼（INC280），并且，不是只有卡博替尼（XL184）一個(gè)抗血管藥可以考慮，其他強(qiáng)效抗血管藥在迅速控制靶點(diǎn)未知的新增轉(zhuǎn)移灶或進(jìn)展病灶中的效果也不差。

索拉菲尼和舒尼替尼都是多靶點(diǎn)靶向藥，如果（除抗血管之外的）靶點(diǎn)對(duì)上了，那么可以考慮，靶點(diǎn)沒有對(duì)上，只借用抗血管的效果，索拉菲尼和舒尼替尼兩個(gè)藥物并不是優(yōu)先的選擇。這里面必須強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，站在患者最大獲益的角度看問題是每一個(gè)醫(yī)藥科普工作者的本職工作，跨界用藥的規(guī)則我并不在乎，我們應(yīng)該更多的從靶點(diǎn)入手。

這個(gè)實(shí)在是有爭議，如果理由是一代藥入腦不好，那就又進(jìn)入老生常談的話題了，入腦干嘛？你是要治療腦細(xì)胞還是轉(zhuǎn)移瘤？血腦屏障是腦血管和腦細(xì)胞之間的屏障，轉(zhuǎn)移瘤的腫瘤細(xì)胞不是腦細(xì)胞，轉(zhuǎn)移瘤的內(nèi)部血管是自己的新生血管。

從位置的角度，腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移灶一旦形成，就不考慮藥物入腦問題了，預(yù)防腦轉(zhuǎn)移和治療腦膜轉(zhuǎn)移才需要考慮藥物入腦問題。

藥物有效性數(shù)據(jù)的展示帶來的爭議主要在于一個(gè)前面我提到的問題——腫瘤的異質(zhì)性，腦轉(zhuǎn)移灶的基因不一定和原發(fā)灶一致，而腦轉(zhuǎn)移灶又不便于活檢，所以靶點(diǎn)更多的EGFR/ALK二代藥、三代藥在有效率和有效時(shí)間上總是輕松戰(zhàn)勝一代藥也就不足為奇了。那么新的問題又來了，到底要不要先嘗試一代藥呢？要是沒嘗試就直接跳過去是不是錯(cuò)過序貫時(shí)間更長的機(jī)會(huì)了？

這個(gè)問題可能短期之內(nèi)依舊沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，但是腦轉(zhuǎn)移灶是否有癥狀、評(píng)估一個(gè)用藥周期（一般是一個(gè)月）無效進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是否可接受、腦轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的時(shí)間等因素，或許能提供更多的個(gè)體化選擇依據(jù)，不要把病人放到“流水線”上。

靶向藥的誤用里，上一講我們說了不能隨意加量的問題，這一講我們提到的對(duì)轉(zhuǎn)移位置的錯(cuò)誤認(rèn)知也尤為常見，希望大家在看到網(wǎng)上的信息時(shí)，尤其是和用藥指導(dǎo)相關(guān)的時(shí)候，多問幾句為什么，或許就能避開一些錯(cuò)誤。

下一期我們繼續(xù)講靶向治療的誤用。如果你有什么疑問，歡迎在文章下留言，或者掃碼加入肺騰病友群討論。