門診、急診、病房或手術(shù)室的急危重癥患者，初診醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行緊急評(píng)估，判斷患者 當(dāng)時(shí)是否存在生命危險(xiǎn)，以及是否需要立即搶救。

意識(shí)反映大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的完整性，是人類特有的功能，也是接觸患者的第一印 象；一個(gè)正常人或輕癥患者應(yīng)該是神志清楚，有思維和記憶能力，講話清晰，能交流，活動(dòng)自 如的人。

1. 意識(shí)障礙 目前有關(guān)判斷意識(shí)障礙（大腦功能抑制或受損）程度常采用格拉斯哥昏迷量 表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分法（表 1-1），8 分是病情嚴(yán)重與否的分界線。

心臟是人體循環(huán)系統(tǒng)的動(dòng)力，人體通過血液循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)輸體內(nèi)的各種營養(yǎng)物質(zhì)和代謝廢物。一旦停止生命活動(dòng)即終止，故對(duì)任何一個(gè)需搶救的生命而言，緊急評(píng)估除第一印象以外，以心率和血壓評(píng)估最重要。

1. 緊急判斷 觸診大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈）可最快地判斷。

2. 脈搏血氧飽和度（SpO₂） 使用手指脈搏血氧飽和度儀，能迅速反映心率和血氧飽和度， 操作簡單、快捷，是最快、最直接的監(jiān)測。但在患者存在指端皮膚或顏色異常（如涂指甲油、指 端有污垢、甲床厚、灰指甲等）、指尖皮膚冰冷、末梢循環(huán)差、被測部位劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)影響其準(zhǔn)確性。

3. ECG 判斷心率和心律

（1）正常心律：竇性心律。

（2）異常心律（嚴(yán)重）

1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：用藥、同步直流電復(fù)律。

2）心房顫動(dòng)：用藥、同步直流電復(fù)律。

3）室性心動(dòng)過速：用藥、非同步除顫。

4）心室顫動(dòng)：非同步除顫、用藥。

5）三度房室傳導(dǎo)阻滯：用藥、安裝起搏器。

（3）心率

1）正常：60～100 次/分。

2）心動(dòng)過速：HR＞100 次/分；HR＞160 次/分需緊急處理。

3）心動(dòng)過緩：HR＜60 次/分；HR＜30 次/分需心臟按壓，必要時(shí)給予腎上腺素 1mg 靜脈 注射。

4. 血壓 主要是評(píng)估血壓是否需要緊急處理。目前血壓的監(jiān)測有間接測量和直接測量，具 體如下所述。

（1）間接測量：袖帶、電子血壓計(jì)（1 次/分或連續(xù)測量 5 分鐘）。

（2）直接測量：盡快盡早建立動(dòng)脈通路（橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈穿刺置管），可連續(xù)、 動(dòng)態(tài)監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及平均動(dòng)脈壓（MAP）。

基本正常血壓范圍：（140～120）/（90～60）mmHg，MAP 90～100mmHg，脈壓 30～40mmHg。下述血壓需要緊急處理：①血壓≥180/120mmHg 或血壓≤70/50mmHg；②MAP≥140mmHg 或 MAP≤55mmHg；③脈壓＞60mmHg 或脈壓＜20mmHg

5. 休克指數(shù)（shock index，SI） SI=HR/SBP，判定有無休克或反映休克的輕重程度。

（1）正常：SI 0.4～0.6。

（2）應(yīng)考慮存在休克：0.8＜SI≤1.0。

（3）存在休克：1.0＜SI≤1.5。

（4）應(yīng)緊急處理：SI＞1.5～2.0。

氣道和呼吸是機(jī)體與外界進(jìn)行氣體交換（供氧和排除機(jī)體新陳代謝的產(chǎn)物 CO2）的通道和 動(dòng)力，一旦嚴(yán)重氣道受阻或呼吸停止，生命在很短時(shí)間內(nèi)即可終止。在諸多的急救技術(shù)中，氣 道管理最為關(guān)鍵；急救中通過任何方法、任何手段確保氣道通暢，保證呼吸的有效性，以維持 有效的氣體交換是急救最為重要的手段。

1. 氣道阻塞 嚴(yán)重的氣道阻塞是可以在很短時(shí)間內(nèi)置人于死地的，需要緊急處理。

1）病史：①兒童由家長講述；②成人自述或由家人講述。

2）癥狀：①呼吸困難，即呼吸費(fèi)力、急促，“三凹征”、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺；②咳嗽無聲、不第一章 搶救的基本原則及解析 5 能言語，極度煩躁、恐懼；③嚴(yán)重者呼吸停止或有胸廓運(yùn)動(dòng)卻無氣流出入，發(fā)紺。

3）病因：①兒童，氣管異物常見；②成人，過敏性喉頭水腫、會(huì)厭炎、喉痙攣、支氣管痙 攣、嚴(yán)重的哮喘發(fā)作、誤吸或頸部嚴(yán)重創(chuàng)傷等。

2. 呼吸 正常呼吸頻率 9～24 次/分；異常的呼吸頻率：①呼吸增快，RR 24～28 次/分；②呼吸急促，RR 28～32 次/分；③呼吸窘迫，RR≥32 次/分；④呼吸抑制，RR＜9 次/分；⑤嚴(yán) 重呼吸抑制，RR＜7 次/分。

3. 缺氧程度

（1）低氧血癥：SpO₂＜90%，PaO₂＜60mmHg。

（2）明顯缺氧：SpO₂＜80%，PaO₂＜50mmHg。

（3）嚴(yán)重缺氧：SpO₂＜75%，PaO₂＜40mmHg。

（4）生命極限：SpO₂＜60%，PaO₂＜36mmHg。

（5）死亡線：SpO₂＜36%，PaO₂＜20mmHg。

四肢活動(dòng)度是機(jī)體有無意識(shí)、心搏和呼吸的外部表現(xiàn)，同時(shí)也是判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否受 損的重要指標(biāo)。

1. 正常 按指令可自如、正確活動(dòng)。

2. 心搏驟停 四肢不能活動(dòng)、無反應(yīng)、無心搏。

3. 截癱（胸腰段脊髓損傷） 雙下肢不能活動(dòng)、大小便失禁。

4. 高位截癱（頸椎損傷，C4 或 C4 以上） 雙上肢、雙下肢均不能活動(dòng)、呼吸困難、大小 便失禁。

5. 腦卒中（顱內(nèi)疾病） 一側(cè)上下肢不能活動(dòng)、嘴角偏斜或伸舌偏向。

6. 骨折 單獨(dú)一側(cè)肢體不能活動(dòng)且疼痛、腫脹出血，皮膚破損及假關(guān)節(jié)。

緊急處理包括六通道、三制止。

凡是需要搶救的危重癥患者，第一時(shí)間的緊急處理中必須立即建立如下通道，尤其是前兩 條通道。

1. 呼吸通道 是生命第一通道，應(yīng)該盡快開放氣道、糾正缺氧。下述情況應(yīng)該盡快、盡早 置入喉罩或氣管內(nèi)插管并行機(jī)械通氣：①有意識(shí)障礙尤其是昏迷者；②呼吸困難，且 SpO2≤75% 的患者；③顱腦、頜面、頸胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者。

2. 靜脈通道 危重患者均應(yīng)第一時(shí)間開放靜脈通道。輸液、給藥、采血、配血，首選肘靜 脈（粗套管針）；心搏驟停時(shí)，可選擇鎖骨下靜脈穿刺（鎖骨下靜脈不易塌陷）。

3. 動(dòng)脈通道 危重患者在動(dòng)脈尚可觸及時(shí)，應(yīng)盡早建立動(dòng)脈通道以方便直接測壓及監(jiān)測血 氣分析、電解質(zhì)和凝血功能等，可選擇橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈穿刺置管。

4. 尿管 通過觀察尿量、尿比重以反映臟器灌注狀態(tài)及腎功能狀態(tài)，是監(jiān)測循環(huán)功能直觀 而簡便的方法，還可以通過觀察尿液顏色來排除泌尿系統(tǒng)損傷和溶血狀態(tài)。

5. 胃管 其作用：①排空胃內(nèi)容物，預(yù)防反流、誤吸；②用于補(bǔ)充營養(yǎng)和給藥；③確診是 否存在上消化道出血。

6. 救命的引流管 如心包引流管可以解決心臟壓塞，胸腔閉式引流管可以解除張力性氣 胸；腦室鉆孔引流管可以解除腦疝危象。當(dāng)心臟壓塞、張力性氣胸、腦疝危象危及生命時(shí)，上 述三種引流措施可暫時(shí)挽救生命。

1. 止血 體表可見的大出血必須盡快止血，如常見的有四肢粉碎性開放性骨折；一條長 10cm 左右的頭皮全層損傷傷口的出血足以引起休克；頸部大血管損傷不僅可引起休克，而且若 引起頸部血腫則可壓迫氣道、危及生命。應(yīng)用止血帶、止血鉗、包扎、壓迫和填塞等方法可以 止血。

2. 制動(dòng) 是指在受到外傷或者接受手術(shù)后，為了恢復(fù)需要，使人體全身或者局部保持固定 姿勢，為臨床的一種保護(hù)性措施。例如，脊椎損傷患者，尤其是頸椎損傷，不適宜的體位或劇 烈搬動(dòng)，不僅可造成二次損傷，嚴(yán)重時(shí)甚至可致死；四肢骨折也需固定防止二次損傷。

3. 鎮(zhèn)痛 危重患者若伴有劇烈疼痛，可引起機(jī)體不良應(yīng)激反應(yīng)，可出現(xiàn)焦慮、躁動(dòng)甚至休 克，應(yīng)根據(jù)患者情況適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛；對(duì)于昏迷患者如存在嚴(yán)重的膀胱積尿則可引起明顯的躁動(dòng)， 應(yīng)注意觀察并及時(shí)解除。

1. 患者突然出現(xiàn)神志消失（呼之不應(yīng)），血壓下降和（或）HR＜30 次/分和（或）SpO₂＜ 75%，則應(yīng)考慮立即施行心肺復(fù)蘇。

2. 血壓＜70/50mmHg、MAP＜55mmHg 時(shí)，靜脈注射腎上腺素 0.5～1.0mg。

3. 嚴(yán)重缺氧 SpO₂≤75%，應(yīng)考慮置入喉罩或氣管插管，并行機(jī)械通氣。

4. 呼氣末二氧化碳分壓（PETCO₂）突然降低甚至消失，應(yīng)立即查明原因，警惕發(fā)生肺栓塞。

5. 術(shù)中意外大出血或手術(shù)部位出血不止，血壓下降（血壓＜70/50mmHg），HR＞160 次/分， 在止血、快速補(bǔ)液輸血和強(qiáng)心升壓藥物應(yīng)用的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防心搏驟停。

6. 需要緊急處理的 ECG

（1）HR＜30 次/分：心臟按壓，靜脈注射腎上腺素 0.5～1.0mg。

（2）室上性心動(dòng)過速，HR 160～200 次/分（規(guī)律）：靜脈注射艾司洛爾 0.5～1.0mg/kg，或 美托洛爾 3～5mg。

（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：靜脈注射阿托品 1mg；必要時(shí)靜脈注射異丙腎上腺素 2～10μg， 繼之以 0.05～0.20μg/（kg·min）的速率靜脈泵注。

（4）室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)：心臟按壓，靜脈注射腎上腺素 1mg，必要時(shí)電除顫。

（5）心電分離：心臟按壓，同時(shí)靜脈注射腎上腺素 1mg。

1. 維持心血管功能四要素

（1）心肌收縮力（動(dòng)力）：強(qiáng)心藥。

（2）血容量（心血管的物質(zhì)基礎(chǔ)），即前負(fù)荷：補(bǔ)充容量。

（3）血管張力（外周阻力），即后負(fù)荷：應(yīng)用升壓藥或降壓藥。

（4）血流通道：解除阻塞。

2. 血壓

（1）理想血壓：120/80mmHg。

（2）正常血壓：（90～130）/（60～85）mmHg。

（3）正常高值：SBP 130～139mmHg，DBP 85～89mmHg。

（4）SBP：主要反映心肌收縮力、血容量和大血管的彈性，保證大腦、腎、肝等重要臟器 的供血供氧，不宜低于 90mmHg。

（5）DBP：主要反映外周血管阻力，同時(shí)保證心臟自身的供血供氧，不宜低于 60mmHg，老年 患者宜 DBP≥70mmHg。

（6）脈壓：主要反映每搏量的變化，與血容量相關(guān)，正常值 30～40mmHg。

（7）MAP：MAP=（SBP 2×DBP）/3 或 MAP=DBP 1/3 脈壓，正常值 80～100mmHg，不宜 MAP＜70mmHg 或 MAP＞120mmHg。

3. 心率和心律

（1）心率：①正常值 60～100 次/分；②HR＜45 次/分或 HR＞160 次/分時(shí)，可影響心排血 量；③力爭維持在 55～110 次/分。

（2）心律：維持竇性心律對(duì)維持心血管穩(wěn)定極為重要，異常心律處理方法同前述。

4. 尿量 是反映臟器灌注狀態(tài)的直觀指標(biāo)，應(yīng)不小于 0.5ml/（kg·h），重視尿比重和顏色。

呼吸功能包括通氣功能和換氣功能兩個(gè)基本部分，主要包括如下幾個(gè)方面。

1. 呼吸頻率 應(yīng)維持正常呼吸頻率 9～24 次/分；RR＞32 次/分為呼吸窘迫；RR＜7 次/分 為呼吸嚴(yán)重抑制；RR＜7 次/分或 RR＞32 次/分時(shí)應(yīng)考慮氣管插管、機(jī)械通氣。

2. SpO₂ 正常情況下，吸空氣 SpO₂≥95%。

（1）低氧血癥：SpO₂＜90%，PaO₂＜60mmHg。

（2）明顯缺氧：SpO₂＜80%，PaO₂＜50mmHg。

（3）嚴(yán)重缺氧：SpO₂＜75%，PaO₂＜40mmHg。

（4）生命極限：SpO₂＜60%，PaO₂＜36mmHg。

（5）死亡線：SpO₂＜36%，PaO₂＜20mmHg。

3. 氧合指數(shù)（oxygenation index，OI） 是反映肺彌散功能的重要指標(biāo)之一，OI=PaO₂/FiO₂， 正常值 OI=（80～100）/0.21=381～476mmHg。OI＜300mmHg 時(shí)提示輕度急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS），可先試行氧療；OI＜200mmHg 時(shí)提示中-重度 ARDS，考慮機(jī)械通氣治療。

正常值：口溫 37℃（36.2～37℃），腋溫 36.7℃（36～36.7℃），肛溫 37.5℃（36.5～37.7℃）， 是維持正常新陳代謝的需要。體溫小于 35℃或大于 40℃為重癥，力爭維持體溫 36～38℃。

疼痛是疾病的信號(hào)，是生命體征之一。

1. 部位 頭頸胸肩、心前區(qū)、四肢關(guān)節(jié)、脊椎等。

2. 性質(zhì) 刺痛、鈍痛、銳痛等。

3. 程度 輕微、明顯、劇烈等。

危重患者病情復(fù)雜多變，必須加強(qiáng)監(jiān)測，及時(shí)嚴(yán)密的監(jiān)測才能為病情的變化和判斷提供依 據(jù)、調(diào)整搶救措施，確定最佳治療方案。

（一）常規(guī)監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測包括血壓、心率、呼吸、SpO₂、ECG、PETCO₂、溫度、尿量、出入量、血型、血常 規(guī)、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血糖、MAP、CVP、凝血功能、心肌損傷標(biāo)志物、肝腎功能檢測。

（二）特殊監(jiān)測 特殊監(jiān)測包括腦電圖、腦電雙頻譜指數(shù)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查、血栓彈力圖等。

（三）強(qiáng)調(diào)

1. 即時(shí)監(jiān)測 如血?dú)?、血糖、凝血功能、血鉀水平等隨病情變化應(yīng)及時(shí)監(jiān)測。

2. 連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測 如 ECG、CVP、MAP、SpO₂等。

對(duì)于危重患者的搶救，時(shí)間就是生命，快診斷、快搶救，必須有綠色通道，從患者到急診 室、門診、病房、手術(shù)室須一路暢通，而且在人員和設(shè)備上也應(yīng)該優(yōu)先，因此需有一套合理制 度保證第一時(shí)間得到最及時(shí)的治療。

（1）病情允許時(shí)，選擇最有效、快捷的輔助檢查以幫助初診，如 B 超、CT 檢查等。

（2）凡危及生命的大出血或嚴(yán)重創(chuàng)傷，應(yīng)直接送手術(shù)室緊急搶救。

（3）對(duì)于心臟創(chuàng)傷，應(yīng)避免搬動(dòng)，組織相關(guān)科室就地?fù)尵取?/p>

（4）對(duì)于子宮破裂，于緊急情況下在產(chǎn)房組織就地?fù)尵取?/p>

（5）對(duì)于心肌梗死、腦卒中，直接送?？七M(jìn)行搶救。

（6）對(duì)于診斷不明而病情危重者，送重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行生命支持，待病情有所改 善或診斷明確，送專科進(jìn)一步救治。

對(duì)急危重癥患者的搶救是臨床醫(yī)療中復(fù)雜多變、涉及知識(shí)面廣、技術(shù)含量高的醫(yī)療實(shí)踐， 需要多學(xué)科共同參與發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，包括內(nèi)科、外科、麻醉科、婦產(chǎn)科、醫(yī)技科室等學(xué)科， 醫(yī)生、護(hù)士、后勤保障人員及行政人員的通力合作，才能達(dá)到最佳的治療效果，以提高患者的 生存率和生存質(zhì)量。

搶救中雖然極為忙碌和緊張，但仍需認(rèn)真記錄并完善各種醫(yī)療文書，真實(shí)反映搶救治療的 全過程，這不僅是日常工作規(guī)范的要求，而且對(duì)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高對(duì)急危重癥搶救的臨床研 究工作積累了第一手資料，其還是重要的檔案和法律文件。