【原】病例討論·宮腹腔鏡診治術(shù)術(shù)中發(fā)生意外1例

新用戶9297xop8 2021-12-06

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宮腹腔鏡診治術(shù)術(shù)中發(fā)生意外1例

【病例介紹】

患者，女性，26歲，體重48kg，既往身體健康，無心、肺、肝、腎等疾病史，否認(rèn)藥物過敏史和家族遺傳史，無孕產(chǎn)史。因婚后未避孕，兩年未孕，在外院行子宮輸卵管造影提示：右側(cè)輸卵管梗阻伴積水，左側(cè)輸卵管排空欠佳，門診以“原發(fā)不孕”收入院。體檢：體溫36.7℃，心率84次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。全身皮膚、粘膜紅潤，心肺聽診無異常，腹肌軟，腹部未觸及包塊，無壓痛及反跳痛。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，胸片、心電圖及實驗室常規(guī)生化結(jié)果均正常，擬行宮腹腔鏡診治術(shù)以明確診斷。

患者于2007年4月10日下午行宮腹腔鏡診治術(shù)，術(shù)前生命體征穩(wěn)定，未用術(shù)前針。入手術(shù)室患者神志清楚，精神安定，常規(guī)給氧和心電監(jiān)護(hù)，心電圖正常，血壓110/70mmHg，心率75次/分，SPO2100%。于15時給予芬太尼0.25mg，阿曲庫銨30mg，丙泊酚（靜安）100mg行全身麻醉誘導(dǎo)，順利插入氣管導(dǎo)管，行機(jī)械控制呼吸，設(shè)置潮氣量500ml，呼吸頻率12次/分，氣道壓15cmH2O。15時25分開始手術(shù)，于17時手術(shù)結(jié)束前清理腹腔時，心電監(jiān)護(hù)提示血壓下降至50/30mmHg，心率減慢至34次/分，SPO2降至70%，患者面色發(fā)紺，立即給予阿托品0.5mg以及麻黃堿10mg，患者的血壓和心率沒有好轉(zhuǎn)，此時改控制呼吸為手控呼吸，判斷出麻醉機(jī)無故障，同時靜脈注射腎上腺素0.5mg，并要求術(shù)者停止手術(shù)操作，放出腹腔氣體，然后患者血壓、心率和脈搏氧飽和度好轉(zhuǎn)。于17時21分急查血氣分析：pH7.054，PaCO265.5mmHg，PaO2109mmHg，HCO-318.3mmol/L，BE-12 mmol/L，SaO295%，給予5%碳酸氫鈉溶液125ml靜脈滴注后，血氧飽和度及心率、血壓恢復(fù)至正常，體征穩(wěn)定后再次形成氣腹至術(shù)畢?；颊咦灾骱粑謴?fù)，神志清醒，拔出氣管導(dǎo)管，于18時20分再次查血氣分析:pH7.271，PaCO250.9mmHg，PaO269mmHg，HCO-323.4mmol/L，BE-3 mmol/L，SaO291%。將病人護(hù)送回病房，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)。于晚上10點左右查血氣分析：pH7.376，PaCO237mmHg，PaO274.7mmHg，HCO-321.5mmol/L，BE-3.3 mmol/L，SaO294.2%?；颊哂谑中g(shù)后7天康復(fù)出院。

【討論分析思考題】

1. 本例患者術(shù)中發(fā)生血壓、心率及血氧飽和度下降的原因是什么？

2. 腹腔鏡手術(shù)麻醉處理注意事項有哪些？

【臨床思維要點】

1. 腹腔鏡手術(shù)麻醉處理注意術(shù)前評估患者對氣腹的耐受性，根據(jù)患者情況選擇較安全的麻醉方式，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測。

2. 高碳酸血癥和CO₂氣栓是腹腔鏡手術(shù)術(shù)中發(fā)生血壓、心率及血氧飽和度下降的常見原因。

【參考答案】

1. 該患者發(fā)生心肺功能障礙的原因可能為CO₂蓄積和CO₂氣栓形成。本例患者因為長時間的手術(shù)造成外源性CO₂大量吸收，另外長時間的手術(shù)操作必然會損傷腹腔內(nèi)大小血管，加快了CO2的吸收量，還有婦科宮腹腔鏡手術(shù)的特殊體位（頭低腳高位）和人工氣腹造成肺泡通氣量不足，因此導(dǎo)致了大量CO₂蓄積，導(dǎo)致血液pH下降和PaCO₂升高，第一次查的血氣分析結(jié)果可支持此推論；由于CO₂蓄積造成的血液PaCO₂升高和H⁺濃度過高可刺激頸動脈體和主動脈體化學(xué)感受器，直接導(dǎo)致心率減慢和心排血量減少，間接使血氧飽和度下降。CO₂氣栓的發(fā)生率低但是后果很嚴(yán)重，腹腔鏡和宮腔鏡同時進(jìn)行發(fā)生率增加，可發(fā)生在手術(shù)后期。CO₂氣栓形成可導(dǎo)致低血壓、缺氧、PaCO₂升高，發(fā)現(xiàn)氣栓后應(yīng)立即停止充氣，氣腹放氣，采取頭低左側(cè)臥位使氣體遠(yuǎn)離右心室出口，減少氣體進(jìn)入肺動脈；本例患者術(shù)中發(fā)生血壓、心率及血氧飽和度下降時，立即放出腹腔氣體后生命體征好轉(zhuǎn)，可考慮術(shù)中存在CO₂氣栓形成的可能性。

2. 腹腔鏡手術(shù)麻醉處理注意事項

1) 術(shù)前評估：主要應(yīng)判斷患者對人工氣腹的耐受性。

2) 麻醉選擇：多選用全身麻醉或硬膜外麻醉。

3) 術(shù)中監(jiān)測：主要包括血壓、心率、心電圖、SpO₂、呼氣末CO₂。術(shù)后處理：腹腔鏡手術(shù)對循環(huán)的干擾可持續(xù)至術(shù)后，包括外周阻力升高和循環(huán)高動力狀態(tài)，這些變化對心臟病病人有較大影響；呼吸的干擾也可持續(xù)到術(shù)后，包括高CO₂和低氧，所以要常規(guī)吸氧。