東?？h人民醫(yī)院骨科   鮑宜周

      鎖骨近端粉碎性移位骨折較為罕見，處理困難，目前我們遇到兩例，報(bào)告如下：

      例1：患者女性，50歲，因外傷致右側(cè)鎖骨近端粉碎性骨折，多處骨折收入院。入院后經(jīng)治療8天后，病情穩(wěn)定后于右側(cè)臂叢麻醉下行右側(cè)鎖骨近端粉碎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見：鎖骨近端粉碎性骨折，可見三塊碎骨塊，復(fù)位后先用三道1-0可吸收縫線將碎骨片用Nice打結(jié)法捆扎，用10孔鎖定重建鈦板折彎塑形后置于鎖骨內(nèi)側(cè)上方，近端打入4枚螺釘，遠(yuǎn)端打入3枚螺釘固定，近端用兩道高強(qiáng)度線用Nice法打兩道高張力結(jié)加固，固定牢固，術(shù)后攝片復(fù)查，對位對線良好。切口順利愈合出院。

例2：朱某某，女，59 歲，因左肩部外傷伴胸鎖關(guān)節(jié)處畸形、疼痛1天于2022-06-23住院，住院號(hào)：032450。體檢：左側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處腫脹壓痛，畸形，可觸及骨擦感，左側(cè)上肢皮膚感覺正常，肌力肌張力正常。CT三維片顯示：左側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)段粉碎性骨折，斷端錯(cuò)位畸形，碎骨片分離移位明顯，骨折對位對線不良，胸鎖關(guān)節(jié)在位。診斷：左側(cè)鎖骨近端粉碎性骨折。處理：行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見：左側(cè)鎖骨近端斜形粉碎性骨折，可見兩塊碎骨塊，分離移位，鉆孔捆扎碎片復(fù)位，用九孔鎖定重建鋼板塑形后，置于鎖骨上面，鉆孔近端擰入4 枚螺釘，遠(yuǎn)折段擰入三枚螺釘擰入螺釘內(nèi)固定，近折段用兩道高強(qiáng)度線捆扎，骨折斷端自體髂骨移植，術(shù)后骨折固定牢固，術(shù)后恢復(fù)良好，切口愈合好。病人術(shù)后未按要求活動(dòng)，第一次術(shù)后疼痛消失后即干農(nóng)活，且外傷一次，第二次住院前三天突感疼痛，前來就診，經(jīng)攝片診斷為：左側(cè)鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合，鋼板斷裂，行內(nèi)固定物取出，重新鋼板內(nèi)固定+自體髂骨移植術(shù)，術(shù)后切口順利愈合。

                            討論

        鎖骨近端骨折指的是鎖骨內(nèi)側(cè)1/3骨折，臨床上鎖骨近端骨折較為罕見，以往文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2 % ～3 %。但Throckmorton 等進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨近端骨折占鎖骨骨折的9.3%，既往認(rèn)為大部分鎖骨近端骨折應(yīng)采取保守治療，然而保守治療效果并不盡理想。鑒于此，越來越多的學(xué)者推薦對鎖骨近端移位骨折采取手術(shù)治療。然而，目前尚缺乏專門針對鎖骨近端解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的鋼板，臨床上用于鎖骨近端骨折固定的鋼板有多種，但這些鋼板與鎖骨近端的解剖匹配性均不甚理想。大部分患者術(shù)后出現(xiàn)了鋼板激惹癥狀，推測可能由于鋼板與鎖骨近端不夠貼服所致。

診斷：

        常規(guī)X線攝片由于周圍組織的遮擋，顯示不佳，不能反映鎖骨近端骨折的全貌；CT三維重建片能非常好的顯示骨折的形態(tài)特征，是首選的影像學(xué)檢查方法。

處理原則：

（一）保守治療：多用于骨折無移位，或骨折移位小于1 CM的患者，過去因缺乏鎖骨近端骨折有效的內(nèi)固定方法，多主張行保守治療。

（二）手術(shù)治療：

        手術(shù)適用癥： 當(dāng)鎖骨近端骨折患者出現(xiàn)以下狀況時(shí)，應(yīng)首先考慮進(jìn)行手術(shù)治療：①發(fā)生神經(jīng)、血管等損傷；②發(fā)生胸鎖關(guān)節(jié)脫位；③伴有同側(cè)肩胛頸骨折，形成浮動(dòng)肩；④外觀畸形較為明顯，同時(shí)存在潛在刺破皮膚等危險(xiǎn)；⑤多發(fā)性損傷，肢體需要進(jìn)行早期功能鍛煉；⑥患者難以忍受“8”字繃帶外固定的保守治療；⑦患者不愿意接受畸形愈合。

       有明顯移位(>1cm)的鎖骨近端骨折，保守治療效果不佳，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，常用的方法如下：

（1）塑形鎖定重建鋼板內(nèi)固定+結(jié)合高強(qiáng)度線Nice結(jié)捆扎固定：

        適合于鎖骨近端斜形或斜形粉碎性骨折的病人，其近折端下方有較完整和一定長度的斜形皮質(zhì)骨，能夠置入三根以上鎖定螺釘者。術(shù)中先用可吸收線捆扎碎片和骨折遠(yuǎn)近斷端，基本復(fù)位后，選擇合適長度的鎖定重建鋼板塑形后，置于鎖骨上面，遠(yuǎn)近段各置入三枚以上鎖定螺釘，近折端用不可吸收的高強(qiáng)度線用Nice打結(jié)法捆扎兩道加強(qiáng)固定，防止近折端螺釘脫出。

（2）胸鎖關(guān)節(jié)鉤板內(nèi)固定術(shù)：

         用于治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位的胸鎖關(guān)節(jié)鉤板，可用于治療鎖骨近端骨折，主要用于鎖骨近端靠近胸鎖關(guān)節(jié)處的骨折病人。由于近折端較短，無法安放2-3枚以上螺釘?shù)幕颊呖蛇x用，由于此鋼板最長只有4孔，故不適合骨折線太長的病人。

（3）小T型鎖定鋼板+高強(qiáng)度線Nice結(jié)捆扎固定：先用三道高強(qiáng)度線捆扎碎片復(fù)位，選用掌骨或橈骨遠(yuǎn)端合適的T型鎖定鋼板固定。

（4）胸鎖關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定：

        有研制用于治療鎖骨近端骨折的鎖定鋼板，近端固定于胸骨上，遠(yuǎn)端固定于鎖骨遠(yuǎn)折段。

（5）克氏針固定、鋼絲及單純高強(qiáng)度線捆扎等方法，由于固定不牢，一般不選擇應(yīng)用。也有用鎖骨外端鉤板內(nèi)固定的，現(xiàn)在因?yàn)橛袑Ｓ玫男劓i關(guān)節(jié)鉤板，此方法基本不用。

（6）鎖骨近端切除術(shù)

        由于鎖骨近端切除術(shù)需要切除鎖骨近端，因此術(shù)后會(huì)遺留較大的骨缺損，該手術(shù)還需要取自體或異體肌腱，同時(shí)在鎖骨上鉆孔將其綁在第一肋骨的前端，這樣的操作可以使得肋鎖韌帶被切除后，更為穩(wěn)定鎖骨以及第一肋骨。但是，由于力量強(qiáng)度不能與正常相比，因此患者在活動(dòng)時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)疼痛等情況?，F(xiàn)在因?yàn)橛行劓i關(guān)節(jié)鉤板和解剖鎖定鋼板，此方法很少應(yīng)用。