在青春期和成人患者中，鎖骨骨折幾乎都是中能量損傷或高能量損傷造成的，例如高處重物墜落、機(jī)動(dòng)車(chē)事故、運(yùn)動(dòng)損傷、對(duì)肩關(guān)節(jié)重?fù)魮p傷。在兒童和老年患者中，鎖骨骨折常常是由低能量創(chuàng)傷造成的。

在所有骨折中，鎖骨骨折占4%，而在所有肩部骨折中占35%。發(fā)生在鎖骨中1/3部位的骨折占76%，鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折只占鎖骨骨折的3%。這些骨折的大部分發(fā)生在青春期和年輕成年男性患者和老年患者中。在75歲后，鎖骨外側(cè)端骨折和鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折的發(fā)生率陡然增加，這些數(shù)據(jù)提示當(dāng)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松時(shí)，這些部位更易發(fā)生骨折。

那么，不同情況的鎖骨骨折該怎么處理呢？

（1）非手術(shù)治療

為了達(dá)到閉合復(fù)位，在大多數(shù)病例中，當(dāng)鎖骨內(nèi)側(cè)骨折塊向下壓時(shí)，鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊必須向上、向外和向后復(fù)位。血腫內(nèi)阻滯(往骨折斷端注射10ml 1%的利多卡因)就能提供足夠的麻醉，但在一些患者中，需進(jìn)行清醒時(shí)鎮(zhèn)靜或全身麻醉。Edwin Smith Papyrus 所描述的復(fù)位技術(shù)，一直沿用到現(xiàn)在，并指出當(dāng)雙肩向外和向上伸展時(shí)，在仰臥位患者的肩胛骨之間放置一只枕頭。另一種骨折復(fù)位的方法是在患者取坐位時(shí)，醫(yī)師在患者肩胛骨之間用膝蓋或用握緊的拳頭壓住軀干并控制方向，將雙肩向后和向上牽引。

為了維持鎖骨骨折的復(fù)位和對(duì)患者進(jìn)行制動(dòng)，通常采用橫“8”字繃帶固定，伴或不伴有患肢懸吊。

（橫“8”字繃帶固定）

一些同意Dupuytren和Malgaigne觀點(diǎn)的人，同Mullick一樣認(rèn)為使鎖骨骨折達(dá)到準(zhǔn)確復(fù)位和制動(dòng)是“既不必須也不可能的'，所以，他們提倡為了舒適，可使用簡(jiǎn)單的上臂懸吊，并放棄復(fù)位的任何嘗試。

橫“8”字繃帶的優(yōu)點(diǎn)在于上臂可以在限制的范圍內(nèi)做自由活動(dòng)。缺點(diǎn)包括增加了不舒適感，需要經(jīng)常不斷地調(diào)節(jié)繃帶位置和反復(fù)的對(duì)患者進(jìn)行隨訪，它也有潛在的并發(fā)癥，包括腋窩處的壓瘡和其他一些皮膚問(wèn)題，上肢水腫和靜脈充血，臂叢神經(jīng)癱瘓，畸形加重和可能增加骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。

（鎖骨周?chē)窠?jīng)與血管模式圖）

（2）手術(shù)治療

鎖骨骨折傳統(tǒng)上是不鼓勵(lì)的。根據(jù)Neer 的報(bào)道，2 235例鎖骨中段骨折并采用保守方法治療的患者中只有3例(0.1%)出現(xiàn)骨折不愈合。然而，45例鎖骨骨折并立即采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的患者有2例(4.6%)發(fā)生骨折不愈合。Rowe發(fā)現(xiàn)在閉合保守治療中有0. 8%的患者出現(xiàn)骨折不愈合，相比之下，手術(shù)治療有3.7%的患者出現(xiàn)骨折不愈合。建議只有當(dāng)鎖骨骨折發(fā)生明顯移位時(shí)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)才是必要的，這種情況在高能量損傷中較為典型。對(duì)較嚴(yán)重的鎖骨骨折治療的選擇足以能解釋手術(shù)和非手術(shù)治療骨折愈合率是不同的。

隨著內(nèi)固定的發(fā)展，人們開(kāi)始有興趣在初次治療時(shí)就采用手術(shù)治療的方法。有報(bào)道稱(chēng)鎖骨骨折不愈合采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和骨移植治療可取得良好效果，并指出如果操作得當(dāng)，內(nèi)固定治療鎖骨骨折應(yīng)該不會(huì)妨礙骨折愈合。

內(nèi)固定物的選擇：

（鋼板內(nèi)固定）

（髓內(nèi)針內(nèi)固定）

（記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定）

（“8”字鋼絲內(nèi)固定）

許多學(xué)者報(bào)道了下列患者在采用鋼板固定后已取得良好的治療效果：開(kāi)放性鎖骨骨折、鎖骨骨折嚴(yán)重成角畸形妨礙閉合復(fù)位、鎖骨骨折患者并發(fā)多發(fā)性損傷。尤其是同側(cè)上肢創(chuàng)傷或雙側(cè)鎖骨骨折的患者。特別是肩胛胸廓分離和所謂的“浮肩損傷”，“浮肩損傷”表現(xiàn)為并發(fā)有移位的鎖骨骨折和肩胛頸骨折，它們被公認(rèn)為是鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位和鋼板螺釘內(nèi)固定的重要指征。

（浮肩損傷X線）

在出現(xiàn)神經(jīng)血管問(wèn)題時(shí)，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)尚不清楚。當(dāng)然，如果血管修補(bǔ)需行切開(kāi)暴露時(shí)，應(yīng)進(jìn)行鎖骨的內(nèi)固定治療，但急性的神經(jīng)血管損傷并發(fā)鎖骨骨折是非常罕見(jiàn)的。最常見(jiàn)到的血管問(wèn)題是上臂的靜脈淤血，它并不伴有深靜脈血栓形成、動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤。在鎖骨骨折后產(chǎn)生的臂叢神經(jīng)急性損傷也是極其罕見(jiàn)的。臂叢癱瘓則是手術(shù)干預(yù)的適應(yīng)證，它的產(chǎn)生和骨折后一段時(shí)間內(nèi)由于骨折對(duì)線不良而產(chǎn)生的過(guò)多骨痂有關(guān)。在這些情況下，應(yīng)考慮行切開(kāi)復(fù)位再對(duì)線，切除突出的骨痂并使用骨折內(nèi)固定治療。

在行鎖骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療時(shí)，建議使用鋼板和螺釘固定。雖然鎖骨的髓內(nèi)固定技術(shù)取得了良好的效果，但由于鎖骨自身存在的弧度、骨質(zhì)密度大和髓腔不明顯這些特點(diǎn)，使這種技術(shù)變得比較困難。為了防止固定針移位引起的并發(fā)癥，髓內(nèi)固定裝置已進(jìn)行了改良。然而即使這樣，尤其是當(dāng)固定針發(fā)生斷裂的時(shí)候，固定針還是會(huì)移位。

在鎖骨的上表面，運(yùn)用3.5mm的有限接觸動(dòng)力加壓鋼板，在兩側(cè)主要骨折塊上至少要分別固定3枚螺釘。如果骨折類(lèi)型允許，骨折塊間的加壓螺釘能大大地增強(qiáng)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。

如果對(duì)固定的安全性有信心的話，在術(shù)后的7 ~ 10d，用吊帶固定患肩，這樣可使患者感到比較舒服。允許短時(shí)間的被動(dòng)肩關(guān)節(jié)鐘擺樣操練，可去除吊帶進(jìn)行操練。過(guò)頭頂無(wú)阻力的肘關(guān)節(jié)屈曲度的操練常在術(shù)后6~8周時(shí)進(jìn)行，這種運(yùn)動(dòng)可一直持續(xù)到骨折愈合。因此，可以允許患者進(jìn)行漸進(jìn)性的力量訓(xùn)練，也可逐步地進(jìn)行過(guò)頂?shù)娜秶顒?dòng)。在手術(shù)治療3個(gè)月后患者可恢復(fù)正常工作和生活。

大多數(shù)患者不需要取出鋼板，然而，突出的內(nèi)固定可導(dǎo)致皮膚問(wèn)題。對(duì)于那些患者，最好還是取出鋼板，但至少要在損傷后12~18個(gè)月，并且在腋頂后突位攝片上要看到鋼板下骨皮質(zhì)已獲得重塑。

輕度移位或無(wú)移位的鎖骨遠(yuǎn)端骨折在對(duì)癥治療的同時(shí)，用吊帶懸吊固定治療。雖然有報(bào)道說(shuō)一些鎖骨遠(yuǎn)端骨折的患者發(fā)生骨折不愈合，但是不愈合發(fā)生的機(jī)會(huì)是極其低的。

（三角巾懸吊固定）

Neer、Ldwards 等報(bào)道了移位鎖骨遠(yuǎn)端骨折的患者采用手術(shù)治療，在術(shù)后6- 10周所有患者骨折都愈合了，相關(guān)的并發(fā)癥也不多。這些患者中功能障礙的時(shí)間也縮短了，在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)到了全范圍的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能。

手術(shù)內(nèi)固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的其他技術(shù)還包括經(jīng)肩峰鋼絲固定、改良的Weaver-Dunn術(shù)、張力帶固定、喙鎖螺釘固定、鋼板固定和關(guān)節(jié)鏡治療等。AO/ASIF協(xié)會(huì)推薦使用張力帶鋼絲固定，即兩根克氏針鉆入鎖骨上表面，避免干擾肩鎖關(guān)節(jié)。

（鎖定鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折）

（肩鎖鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折）

（紐扣鋼板（Tightrope）治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折）

使用張力帶鋼絲技術(shù)來(lái)治療鎖骨骨折，沿Langer's皮紋切開(kāi)皮膚后即形成一較厚皮瓣，這樣可暴露鎖骨遠(yuǎn)端和肩峰。經(jīng)肩峰的克氏針可臨時(shí)固定復(fù)位后的骨折。兩根堅(jiān)強(qiáng)，光滑的克氏針通過(guò)肩峰的外緣傾斜后穿過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)和骨折處到達(dá)鎖骨中部堅(jiān)實(shí)的鎖骨背側(cè)骨皮質(zhì)。用18號(hào)鋼絲穿過(guò)骨折內(nèi)側(cè)鎖骨上的鉆孔，環(huán)形繞過(guò)克氏針的針尾后打結(jié)，針尾需彎曲180°并轉(zhuǎn)向下方后埋入肩峰。如果發(fā)現(xiàn)斜方韌帶和錐形韌帶都破裂了，那么就要努力縫合修補(bǔ)斷裂的韌帶。放置引流后縫合傷口。術(shù)后處理和鎖骨中段骨折的處理不同，術(shù)后患者需吊帶持續(xù)懸吊固定至少4~6周。

關(guān)于鎖骨內(nèi)側(cè)段骨折非常少見(jiàn)，大多數(shù)醫(yī)生對(duì)此經(jīng)驗(yàn)有限。大多數(shù)學(xué)者提倡開(kāi)始時(shí)用非手術(shù)保守治療，一般不需手術(shù)，如果癥狀持續(xù)存在，視情況可考慮行鎖骨內(nèi)側(cè)切除術(shù)?？紤]到在這區(qū)域內(nèi)植物打入和移位所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，基本上很少考慮手術(shù)治療。

鎖骨骨折臨床上很常見(jiàn)，診治上應(yīng)該引起骨科臨床醫(yī)生的重視。對(duì)于懷疑鎖骨骨折者，一般建議最好拍片以明確診斷，治療上一般無(wú)須要求100%復(fù)位，因?yàn)殒i骨即使畸形愈合也不影響功能。在復(fù)位固定后應(yīng)注意叮囑患者經(jīng)常維持挺胸提肩姿勢(shì)，如雙手叉腰等，叮囑患者禁止患側(cè)臥位，臥床時(shí)應(yīng)仰臥并在背后墊枕使兩肩后伸。在整個(gè)治療期間，骨科臨床醫(yī)生應(yīng)注意患者患肢遠(yuǎn)端血循環(huán)與神經(jīng)功能，在解除外固定后可進(jìn)行適量的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。另外，為了促進(jìn)骨骼愈合，可適當(dāng)給患者補(bǔ)充鈣質(zhì)。