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解決“漏網(wǎng)之魚”的技巧來了，掌握技巧可助你一兩撥千斤！
掌握正確判定血?dú)夥治鏊釅A失衡類型非常重要，不僅可以在臨床上幫助做出正確到位的診治，也是各級職稱考試的必考題，尤其是呼吸、重癥、急診等專業(yè)。
我曾寫過 速判血?dú)夥治鼋Y(jié)果的「獨(dú)家秘笈」，無需任何公式！一文，受到廣大同道的歡迎，在文末提到該秘笈可以秒判大多數(shù)血?dú)夥治鏊釅A失衡類型，且?guī)缀醪恍枰爆嶋y記的代償公式，更不需要軟件，簡單快捷，但也難免偶有「漏網(wǎng)之魚」，但因?yàn)槠邢?，?dāng)時沒有分享解決漏洞的技巧，之后時常收到不少同道的私信期待我補(bǔ)上抓住漏網(wǎng)之魚的方法。昨晚在我的微信交流群里，有位同道發(fā)來正在手上需要緊急處理的重癥患者的血?dú)夥治鰴z測結(jié)果求解，正好就是「漏網(wǎng)之魚」。看到這個血?dú)夥治鼋Y(jié)果，你能秒判嗎？雖然書上有代償公式但其很難記，雖然現(xiàn)有很多手機(jī)小程序但需要逐個輸入相應(yīng)指標(biāo)，而且這種「人工智能」會埋葬人的智商，重要考試更無法用上。有沒有比手機(jī)小程序還更簡便快速地判定出酸堿失衡結(jié)果的方法呢？有！那就是我總結(jié)出來的血?dú)夥治霰厝蛔裱笣撘?guī)則」，只要巧妙的掌握了那些「潛規(guī)則」，可幫助讓你在臨床工作和考試中如虎添翼，比手機(jī)小程序還簡便快捷，真正秒判，不再焦慮！ 血?dú)夥治霰厝蛔裱?nbsp;7 大潛規(guī)則 相較于之前那篇文章，這次新增了 3 條血?dú)夥治霰厝蛔裱摹笣撘?guī)則」（第⑤ ~ ⑦ 條）。話不多說，直接上干貨。
① 看 PH 和 PaCO2 的變化方向：方向相同為代謝性，方向相反為呼吸性。（即如果 PH 和 PaCO2 同時下降或同時升高，說明是代謝性酸堿紊亂；如果 PH 升高而 PaCO2 下降，或 PH 下降而 PaCO2 升高，說明是呼吸性酸堿紊亂，如下圖）。② PaCO2、HCO3- 任一個指標(biāo)發(fā)生原發(fā)變化，另一個指標(biāo)的代償方式均是朝同一方向變化。（即 PaCO2 原發(fā)性升高時，HCO3- 的代償方向也是升高；如果 PaCO2 原發(fā)性下降，HCO3- 的代償方向也是跟著下降；反之亦相同）。③ PaCO2、HCO3- 任一個指標(biāo)發(fā)生原發(fā)變化后，另一個指標(biāo)朝同一方向變化并超過代償極限值，則說明混有不同性質(zhì)的不同酸堿中毒。（即如果 PaCO2 原發(fā)性升高，HCO3- 也是代償性升高，并超過代償極限值，則說明存在呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒；如果 PaCO2 原發(fā)性下降，HCO3- 也是代償性下降并超過代償極限值，則說明存在呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒；反之亦相同）。④ PaCO2 和 HCO3- 如果呈相反方向變化，則說明混有不同性質(zhì)的同一酸堿中毒。（即如果 PaCO2 升高， HCO3- 卻下降，說明肯定存在呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒；如果 PaCO2下降，HCO3- 卻升高，說明肯定存在呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。）⑤ 當(dāng) PH 在正常范圍時，如果 PaCO2 和 HCO3- 同時明顯高出正常值，說明存在呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒；如果 PaCO2 和 HCO3- 同時明顯低于正常值，說明存在呼吸堿中毒合并代謝性酸中毒。⑥ Na+ - CL- - HCO3- ＞16，為高 AG 型代謝性酸中毒。⑦ 存在高 AG 型代謝性酸中毒時（即符合第 ⑥ 條的前提下），如果 Na+ - CL- ＞ 39 mmol/L，則說明合并代謝性堿中毒。因?yàn)槲以谥暗奈恼轮幸呀?jīng)通過實(shí)戰(zhàn)病例對第 ① ~ ④ 條潛規(guī)則手把手介紹過，本次主要介紹為抓住「漏網(wǎng)之魚」而新增的技巧——第 ⑤ ~ ⑦ 條潛規(guī)則的運(yùn)用，甚至是僅用 3 條就可以秒判復(fù)雜的血?dú)夥治觥?/span>血?dú)夥治龌A(chǔ)不好的同學(xué)第一次看到上述潛規(guī)則可能覺得不夠直觀易懂，沒關(guān)系，咱們接下來就以實(shí)際病例來手把手解析。
先來看那位同道發(fā)來那份血?dú)夥治鲋兄匾笜?biāo)的實(shí)測值：PH 7.395，PaCO2 26.5 mmHg，HCO3- 15.9 mmol/L，Na+ 136.7 mmol/L，CL- 106.0 mmol/L 。因?yàn)榇死獨(dú)夥治?PH 7.395 在正常范圍（正常值 7.35 ~ 7.45），似乎屬于上述「7 大潛規(guī)則」中第 ① 條潛規(guī)則的「漏網(wǎng)之魚」。
因?yàn)?PaCO2和 HCO3- 同一方向改變，而且沒有超過極限代償值，是屬于上述「7 大潛規(guī)則」中第 ② ~ ④ 條潛規(guī)則的「漏網(wǎng)之魚」。那么咱們就來看看我是怎么通過新增的三條技巧來秒判這「漏網(wǎng)之魚」。從這個結(jié)果中，我們可以看到，PH 7.395 在正常范圍（正常值 7.35 ~ 7.45），而 PaCO2 26.5 mmHg 明顯低于正常值（正常值 35 ~ 45 mmHg），HCO3- 15.9 mmol/L 也明顯低于正常值（正常值 22 ~ 27 mmHg）。
也就是說，PH 在正常范圍，PaCO2 和 HCO3- 同時明顯低于低于正常值，因此根據(jù)血?dú)夥治霰厝蛔裱摹? 大潛規(guī)則」中的第 ⑤ 條，說明該血?dú)獯嬖诤粑詨A中毒合并代謝性酸中毒。再結(jié)合「7 大潛規(guī)則」中的第 ⑥ 條和第 ⑦ 條：Na+ - CL- - HCO3- = 136.7-106.0-15.9 = 14.8，沒有大于 16，說明不存在高 AG 型代謝性酸中毒；Na+ - CL- = 30.7，沒有大于 39，說明不存在代謝性堿中毒。因此，這個血?dú)夥治鲎詈蟮慕Y(jié)論是：呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒（AG 正常型）。另外，結(jié)合 PH 均值是 7.4，而這個病人的血?dú)夥治?PH 7.395，輕微向酸方向改變，因此說明代謝性酸中毒為原發(fā)性，這個結(jié)果可以幫助我們結(jié)合臨床去尋找病因，更精準(zhǔn)的解決臨床問題。咱們可以看到，上述判定過程中咱們沒有用到任何公式和手機(jī)小程序，僅靠我總結(jié)的其中技巧在數(shù)秒內(nèi)就能輕松解決。 上述總結(jié)的「7 大潛規(guī)則」，不僅可以解決單純性酸堿失衡和二重酸堿失衡，也可以解決復(fù)雜的三重酸堿失衡，接下來以高級職稱晉升考試題為例。
第一步：看 PH 值和 PaCO2 改變的方向，判定酸堿失衡是呼吸性還是代謝性 先來看此血?dú)夥治鲋兄匾笜?biāo)的實(shí)測值：PH 7.33，PaCO2 70 mmHg，HCO3- 36 mmol/L，Na+ 140 mmol/L，CL- 80 mmol/L 。
咱們可以從上述數(shù)據(jù)中看到，PH 7.33 是低于正常值（即下降）， PaCO2 70 mmHg 高于正常值（即升高），也就是說，PH 和 PaCO2 的變化方向是相反，根據(jù)我總結(jié)的血?dú)夥治霰厝蛔裱摹? 大潛規(guī)則」中的第 ① 條：PH 和 PaCO2的變化方向相同為代謝性，方向相反為呼吸性，因此說明存在呼吸性酸中毒。這一步也就是看 PaCO2 和 HCO3- 是否符合「7 大潛規(guī)則」中第 ② ~ ⑤ 中的任何一條？
此病例中，PaCO2 升高，而 HCO3- 也升高，即往代償方向改變，因?yàn)轭}干沒有提供病程是多久，這個時候你想用教材上的極限代償公式也不好確定是代入慢性呼吸性酸中毒還是急性呼吸性酸中毒的公式，因此不好判斷碳酸氫根是否超過代償極限值，也正好是我總結(jié)的「7 大潛規(guī)則」中第 ② ～ ⑤ 的「漏網(wǎng)之魚」。第三步：看 Na+- CL-- HCO3- 的差值 血?dú)夥治霰厝蛔裱牡?⑥ 條和第 ⑦ 條「潛規(guī)則」是：Na+ - CL- - HCO3- ＞ 16，為高 AG 型代謝性酸中毒；Na+ - CL- ＞ 39 mmol/L，往往說明合并代謝性堿中毒。從這個病例中，Na+ - CL- - HCO3- = 140-80-36 = 24。因?yàn)?24 > 16，根據(jù)上述的第⑥條「潛規(guī)則」，因此，這個血?dú)夥治龊喜⒏?AG 代謝性酸中毒。根據(jù)第 ⑦ 條「潛規(guī)則」，Na+ - CL- = 140-80 = 60，明顯是大于 39 的，可見同時存在代謝性堿中毒。綜上所述，這例血?dú)夥治龅淖罱K結(jié)果是：呼吸性酸中毒 + 高 AG 代謝性酸中毒 + 代謝性堿中毒，因此這道題的答案就是 D。這是三重酸堿失衡的病例，也是最難的酸堿失衡題類型，解題過程中，咱們并沒有用繁瑣難記的代償公式，也不需要花時間在小程序上一個個的輸入數(shù)據(jù)，只需要掌握血?dú)夥治霰刈裱囊恍感〖记伞梗涂梢詳?shù)秒內(nèi)更快速判定出它的酸堿失衡結(jié)果。希望以上分享能幫助大家更快更好地為患者解決困境，以及通過臨床和考場的相關(guān)難題！
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