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2021年12月1日，是世界艾滋病日，今年全球主題是終結(jié)不平等，終結(jié)艾滋病，終結(jié)大流行。艾滋病不僅會破壞人體的免疫系統(tǒng)，還會引起胃腸道病變，對于消化科醫(yī)生，當遇見艾滋病患者行胃腸鏡檢查，要如何診斷呢？ 接下來，讓我們結(jié)合權(quán)威書籍，一起看看艾滋病患者胃腸道可能會有哪些變化？艾滋病病毒感染者發(fā)生的食管病變分為腫瘤性和非腫瘤性。這些疾病伴隨CD4陽性T細胞（以下簡寫為CD4）的減少出現(xiàn)，有時可以多種病一起發(fā)病。當CD4在100個細胞/μL以下時，HIV患者好發(fā)CMV（巨細胞病毒）感染性食管病變。CMV感染的食管病變典型者為表面沒有滲出及白苔的鑿壁樣潰瘍，也有地圖樣潰瘍及淺糜爛等非鑿壁樣。少數(shù)為低矮的隆起型，鏡下表現(xiàn)各種形態(tài)，需要引起注意。比較典型的如下圖所示，就像墻壁被鑿子鑿過一樣，但和潰瘍不同的是，它沒有滲出及白苔。當然，并不是每人都像上圖一樣典型，也有不典型的，呈現(xiàn)地圖樣糜爛，如下圖所示。患者是一位40多歲的男性，CMV感染。更有不典型者，僅見到一處黃白色的平坦隆起，就像下圖所示。Kaposi肉瘤和人類第8型皰疹病毒（HHV-8）感染有關(guān)。食管Kaposi肉瘤呈暗紅色或棕褐色的低平隆起，為黏膜下腫瘤樣，一般為多發(fā)，活檢陽性率低，要用銳利的活檢鉗抓牢病變進行活檢。下圖這位40多歲的男性，我們就看到散在紅褐色隆起、黏膜下腫瘤樣——Kaposi肉瘤。特發(fā)性食管潰瘍在CD4低下的HIV感染者中出現(xiàn)，形態(tài)與CMV感染的食管病變酷似，也是呈鑿壁樣，兩者的鑒別頗為困難。HIV感染者中常見的胃病變有感染性疾病和腫瘤性疾病。當CD4數(shù)值低于500細胞/μL時，兩者都容易發(fā)生。Kaposi肉瘤是呈多中心性的非上皮性腫瘤。腫瘤特征是其特異性色調(diào)和多發(fā)傾向。特異性色調(diào)是指鮮紅色、暗紅色、暗紫色、暗褐色等以紅色為主的色調(diào)。形態(tài)是由于為非上皮腫瘤而一般呈隆起型，但也有平坦型、凹陷型等多種形態(tài)。首先展示的是它的遠觀圖，呈現(xiàn)出的特點是：1.呈黏膜下腫瘤形態(tài)；2.色澤呈暗紅色-暗褐色；3.多發(fā)傾向。如下圖所示：有的則呈現(xiàn)出潰瘍樣，邊緣隆起，呈暗紅色，底部有白苔，如下圖：大多數(shù)Kaposi肉瘤患者無癥狀，但病變可表現(xiàn)為消化道出血、梗阻。因此針對CD4數(shù)值低下的HIV感染人群，應(yīng)積極進行消化道檢查。一般確診病情需要活檢，但因其為非上皮性腫瘤，表層活檢可能呈假陰性，活檢時需要取到足夠量的組織。病理組織學表現(xiàn)為HE染色下可見在間質(zhì)內(nèi)紡錘形細胞致密增生，裂縫狀的間隙內(nèi)散見紅細胞，經(jīng)免疫染色后在腫瘤細胞內(nèi)查出HHV-8相關(guān)蛋白的LANA，即可診斷Kaposi肉瘤。CD4值低于100個細胞/μL的HIV感染者，常可見到CMV感染伴十二指腸病變，其形態(tài)多為發(fā)紅的小糜爛，或地圖樣潰瘍，多合并食管病變。如下圖，十二指腸降段見環(huán)3/4周、地圖樣潰瘍，潰瘍底部見血凝塊。或是像下圖一樣降段散在發(fā)紅的小糜爛，糜爛的周邊呈水腫狀。隱孢子蟲病是通過污染的水及食物經(jīng)口感染，HIV感染者多為性傳播感染。正常健康人可自愈。但是由于沒有特效藥物，HIV感染的患者一旦感染隱孢子蟲病可致死亡。內(nèi)鏡下可呈現(xiàn)出十二指腸黏膜發(fā)紅、水腫，腸絨毛腫大，如下圖：常規(guī)檢查通常無法檢出蟲卵、原蟲等,懷疑隱孢子蟲病時可采用離心浮游法、離心沉淀法、直接熒光抗體法、抗酸染色法等找到卵囊。HIV感染者的小腸可發(fā)生由于免疫低下導致的感染及腫瘤性病變。
Kaposi肉瘤是HIV感染者中最多見的惡性腫瘤。CD4值越低下該病越好發(fā)，但CD4的值大于500細胞/μL時也可能發(fā)生。Kaposi肉瘤大多呈多發(fā)的鮮紅色~暗紫色的隆起型病變，隨病變增大一些病變的中心部可形成潰瘍。放大觀察可見絨毛形態(tài)明顯增大呈腫大的棒狀結(jié)構(gòu)。例如下圖這位20多歲的男性患者，回腸末端呈紅色調(diào)改變：HE染色可見黏膜固有層內(nèi)伴血管間隙的梭形細胞增殖，HHV-8免疫染色陽性。機會性感染在大腸以CMV腸炎比較多見，CD4陽性的細胞數(shù)50/μL，即使稍多，也能發(fā)病。阿米巴性大腸炎，與CD4陽性的細胞數(shù)無關(guān)，合并CMV腸炎和阿米巴性大腸炎的病例并不少見。下圖是HIV感染者的CMV腸炎，回盲瓣可見邊緣規(guī)則的潰瘍：下圖的患者，合并CMV腸炎和阿米巴性大腸炎，在盲腸可見白苔附著的淺潰瘍：惡性腫瘤主要包括：Kaposi肉瘤和非霍奇金淋巴瘤。HIV感染者大腸黏膜的Kaposi肉瘤和非霍奇金淋巴瘤多見，其中，Kaposi肉瘤和HHV-8相關(guān)，非霍奇金淋巴瘤與EB病毒感染相關(guān)。下圖是一位HIV感染者的Kaposi肉瘤，紅色扁平隆起，呈黏膜下腫瘤樣。下圖是一個HIV感染者的腸鏡圖片，可見一處紅色的小隆起，活檢診斷為彌漫大B細胞淋巴瘤。還有下圖這種，直腸黏膜見彌漫性的紅色小隆起，活檢也診斷為彌漫大B細胞淋巴瘤。
肛門癌與HPV 16/18感染相關(guān)，下圖是HIV感染者的肛門癌圖片，可見潰瘍性病變，均經(jīng)病理證實為鱗癌。看完這些圖，當下次再遇到HIV感染者行胃腸鏡檢查時，會不會似曾相識，知曉辨別了呢？[1]主編：（日）胃腸編委會.主譯：令狐恩強.胃腸診斷圖譜[M].遼寧科學技術(shù)出版社,2016
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