前循環(huán)大血管閉塞的血管內(nèi)治療中，約有15%是合并頸動脈高度狹窄或閉塞，對于近端頸動脈病變的處理，目前仍無理想的處理方案，近來越來越多的證據(jù)支持急診頸動脈支架置入（CAS），這與良好的再通及臨床預(yù)后有關(guān)。TITAN是一項(xiàng)仍在進(jìn)行的多中心隨機(jī)對照的臨床研究來證實(shí)頸動脈串聯(lián)病變急診CAS的安全性及有效性，首例入組在年2020早期。

保持頸動脈支架的通暢性可以改善患者的臨床預(yù)后，而頸動脈支架血栓形成則是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的重要原因，急診CAS的支架內(nèi)血栓導(dǎo)致支架閉塞的概率1.2%-22%之間。因此，取栓術(shù)中行急診CAS術(shù)，調(diào)整抗血小板策略以保留支架通暢性可以增加臨床獲益。然而在在急性腦梗死（AIS），一般避免積極地抗血小板以防增加梗死腦組織內(nèi)出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化（HT）的風(fēng)險，因此有多人支持保守抗血小板方案，即單用阿司匹林。然而最新的研究發(fā)現(xiàn)積極抗血小板治療與HT并無明顯相關(guān)性，且有證據(jù)顯示強(qiáng)化抗血小板包括系統(tǒng)性替羅非應(yīng)用并未增加HT率。為了更好地確定積極抗血小板策略的安全性和有效性，來自法國斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院的Pop R等研究團(tuán)隊(duì)，回顧性對比頸動脈串聯(lián)病變并急診CAS中阿司匹林單抗的保守抗血小板策略治療與強(qiáng)化抗血小板策略的取栓結(jié)局，文章發(fā)表在了2022年3月的《Interv Neuroradiol》雜志上。

該研究回顧性了2012年3月1日至21年206月1日在當(dāng)?shù)貑沃行尼t(yī)療機(jī)構(gòu)接受血栓切除和急診頸動脈支架植入的患者，根據(jù)NASCET標(biāo)準(zhǔn)，頸動脈狹窄程度>70%即視為閉塞。所有手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，大多數(shù)患者（96.2%）使用的是Wallstent支架。圍手術(shù)期強(qiáng)化抗血小板治療指同時使用氯吡格雷和阿司匹林，如果發(fā)生支架血栓，則靜脈使用替羅非班（25 ug/kg負(fù)荷） 和（或）持續(xù)輸注（0.15 ug/kg）。如果術(shù)后24小時未發(fā)生顱內(nèi)HT，除長期服用阿司匹林（75mg/d）外，還需連用氯吡格雷3個月（75mg/d）。保守策略即單用阿司匹林。使用基于傾向性評分的逆概率加權(quán)（IPTW）法比較兩組患者的預(yù)后。絕對標(biāo)準(zhǔn)化差< 0.1（10%）視為基線平衡。

共納入132符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者，中位年齡62歲，入院時NIHSS評分中位值為13分，其中頸動脈粥樣硬化101例（76.5%），頸動脈夾層30例（22.7%），頸動脈蹼1例（0.7%）?；颊呤中g(shù)的中位時間為73min，血管再通率（TICI分級2b-3級）為94.6%，癥狀性高血壓發(fā)生率為6.1%，住院期間死亡14例（10.6%），47.7%的患者出院時臨床預(yù)后良好（mRS評分≤2分）。45例（34%）患者采用了保守策略，87例（65.9%）采用積極抗血小板策略，兩組患者的基本資料見表1。

表1. 兩組患者的基本臨床資料。SMD：標(biāo)準(zhǔn)化平均差；IQR：四分位數(shù)間距；DWI ASPECTS：擴(kuò)散加權(quán)的ASPECTS評分；ICA：頸內(nèi)動脈；MCA：大腦中動脈。

積極抗血小板治療組患者基線NIHSS評分較低（中位數(shù)12分 vs 15分），顱內(nèi)遠(yuǎn)端閉塞較多，從癥狀出現(xiàn)到手術(shù)開始的時間較短（中位數(shù)239min vs 290min），接受靜脈溶栓的比率較低（27.6% vs 40%）。使用IPTW均衡后，兩組患者基線無顯著差異（絕對標(biāo)準(zhǔn)化差<0.1）。未校準(zhǔn)之前的結(jié)果顯示，積極抗血小板策略與更好的血管再通率（TICI分級 2c-3級 75.8% vs 55.5%，p=0.028）、更低的頸動脈支架血栓發(fā)生率（5.9% vs 31.1%，p<0.001）以及出院時良好的臨床預(yù)后（mRS評分≤2分 55.1% vs 33.3%，p=0.026）顯著相關(guān)。兩組患者死亡率和顱內(nèi)HT發(fā)生率沒有顯著差異（表2）。

表2. 未校準(zhǔn)的保守抗血小板策略和積極抗血小板策略兩組患者結(jié)局比較。^a3名患者血栓切除后無影像學(xué)資料。^b1名患者血栓切除后無影像學(xué)資料。加粗黑體表示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

IPTW均衡后的結(jié)果顯示，強(qiáng)化抗血小板治療與急性支架內(nèi)血栓呈負(fù)相關(guān)（矯正后的比值比aOR=0.23，95%CI: 0.07-0.80，p=0.021），而與顱內(nèi)HT的發(fā)生率沒有顯著相關(guān)。強(qiáng)化抗血小板治療組患者出院時預(yù)后較好（mRS評分≤2分，aOR=2.0, P=0.166, mRS評分≤3分, aOR=2.72, P=0.046）。（表3）。

表3. IPTW校準(zhǔn)后的保守抗血小板策略和積極抗血小板策略兩組患者結(jié)局比較。aOR: 矯正后的比值比；加粗黑體表示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。