 本期浦江腦血管專欄由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科趙兵副主任醫(yī)師為您帶來：頸動脈蹼導(dǎo)致急性頸動脈閉塞取栓，不可忽視的“蹼”一例，歡迎閱讀、分享！ 病史簡介 患者信息： 患者簡介： 男，68歲。 主訴： 因“突發(fā)言語不清伴左側(cè)肢體無力90分鐘”入院。 簡要病史： 患者90分鐘前突發(fā)言語不清伴左側(cè)肢體無力，無惡心嘔吐，無肢體抽搐，急救車送入我院卒中綠色通道，患者急診頭顱CT未見明顯腦出血，CT未見腦內(nèi)出血，ASPECT評分8分，CTA血管成像顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈全程閉塞，右側(cè)大腦中動脈M1段閉塞，急診心電圖正常心率，考慮急性腦梗死，急診靜脈溶栓同時，啟動動脈機(jī)械取栓治療，患者自起病以來，意識模糊，小便失禁。 入院查體情況： NHISS評分 18分，言語不清，左側(cè)面癱，雙瞳等大等圓，直徑2mm，對光反射遲鈍，右側(cè)上肢肌力5級，右側(cè)下肢肌力5級，左側(cè)上肢肌力0級，左側(cè)下肢肌力0級，左側(cè)肌張力減低，肢體疼痛屈曲反應(yīng)。 術(shù)前急診影像學(xué)檢查： 發(fā)病時間6小時時間窗內(nèi)，單純頭顱CTA掃描，CT未見腦出血，床突段可見高密度征（紅色圓形虛線），CTA薄層可見右側(cè)頸動脈海綿竇及床突上端未見造影劑充盈（紅色箭頭），CTA重建圖像可見頸動脈全程閉塞，未見遠(yuǎn)端影像（圖1）。  治療經(jīng)過 術(shù)前準(zhǔn)備： 患者急性腦梗死，前循環(huán)大血管閉塞，建議行靜脈溶栓橋接動脈機(jī)械取栓，急診送入神經(jīng)外科DSA導(dǎo)管室造影并動脈取栓治療。 術(shù)中涉及介入器械選擇： 帶Y閥6F長鞘、6F-132中間取栓導(dǎo)管、Transend EX Platinum微導(dǎo)絲，Rebar-18微導(dǎo)管、考慮長段高負(fù)荷血栓選擇Platinum-Solitaire 6×40mm取栓支架。 手術(shù)操作流程： 取栓手術(shù)過程，全麻成功，留置6F長鞘并通過5F125MPA導(dǎo)管送至頸總動脈，通過長鞘造影正側(cè)位提示：右側(cè)頸動脈起始部狹窄見造影劑充盈滯留（白色箭頭），靜脈期頸動脈眼動脈以遠(yuǎn)端完全閉塞（紅色箭頭）（圖2）。  長鞘路圖下依次將中間導(dǎo)管、長鞘通過狹窄段，J形微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管到達(dá)大腦中動脈M2段，并釋放支架行第一次取栓，可見血栓在頸動脈末端T分叉，血栓長段且負(fù)荷重（白色圓形虛線）（圖3）。  再次從M1遠(yuǎn)段、近端分別行第二次、第三次及第四次取栓，見栓子遷移至大腦前動脈前1/3段（黃色箭頭），再次行大腦前動脈第五次取栓（圖4）。  術(shù)后即刻同側(cè)及對側(cè)造影提示血流再通mTICI分級3級（圖5）。  再次評估頸動脈起始部狹窄病變，3D旋轉(zhuǎn)及動態(tài)造影明確病變?yōu)轭i動脈蹼（紅色圓形虛線），iflow血流未見影響（圖6），血流無受限，考慮二期治療。  術(shù)后血栓病理提示： 混合血栓伴變性。 術(shù)后恢復(fù)情況及治療方案： 患者術(shù)后24h NHISS評分4分 左側(cè)面癱，言語尚清楚，對答切題，左側(cè)上肢肌力3及，下肢肌力5級，術(shù)后4天頭顱CT平掃提示右額顳梗死改變(紅色箭頭)，CTP提示CBV、CBF、TTP及MTT雙側(cè)對側(cè)，未見灌注異常（圖6）；術(shù)后15天轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院進(jìn)一步康復(fù)，頸動脈蹼二期行CAS或CEA治療。  病例總結(jié) 頸動脈蹼是少見的頸動脈病理性結(jié)構(gòu)改變，非動脈粥樣硬化疾病，病因尚未明確，多見于青中年女性，是隱源性腦卒中的風(fēng)險因素之一。頸動脈蹼多見頸內(nèi)動脈起始部后壁管腔內(nèi)薄層突出物，可以通過CTA、DSA和超聲診斷出來。Coutinho等[1]報道每13例病因不明的缺血性卒中中，存在1例頸動脈蹼。關(guān)于頸動脈蹼導(dǎo)致急性大血管閉塞的病例報道較少。 頸動脈蹼與缺血性卒中的機(jī)制不明確。目前主要認(rèn)為頸動脈蹼結(jié)構(gòu)突向腔內(nèi)，導(dǎo)致血流局部湍流，血液淤滯引起血栓形成，血栓負(fù)荷重易引起栓子脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管閉塞[2]（圖7）。關(guān)于引起急性大血管閉塞的栓塞事件，在本例中病理結(jié)果提示混合性血栓并變性，也提示栓子可能是變性機(jī)化的血栓，比心源性栓子的支架拉栓的機(jī)械強(qiáng)度要低。  頸動脈蹼血栓形成的病理結(jié)構(gòu)：局部血流呈血流淤滯，引起血栓形成，CTA可見頸動脈蹼及其血栓形成，藍(lán)色箭頭為頸動脈蹼，白色箭頭為血栓形成，圖片來源于Kim SJ, et al. JAMA Neurol. 2019 Mar 1;76(3):355-361。 頸動脈蹼的治療主要包括： 抗血小板藥物治療、頸動脈內(nèi)膜剝脫或頸動脈支架成形術(shù)，單純藥物治療無法降低卒中復(fù)發(fā)事件。對于本例急診未采取支架成形的主要原因：
病歷小結(jié)： 頸動脈蹼是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要風(fēng)險，可導(dǎo)致大血管急性閉塞，臨床中不宜忽視。早期發(fā)現(xiàn)并積極手術(shù)治療，有助于預(yù)防卒中事件的發(fā)生及降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險，但是頸動脈蹼的病因、流行病學(xué)及其大規(guī)模研究相對較少，最佳的治療策略尚存定論，需要進(jìn)一步研究。 參考文獻(xiàn)： 1.Coutinho JM, Derkatch S, Potvin AR, Tomlinson G, Casaubon LK, Silver FL, Mandell DM. Carotid artery web and ischemic stroke: A case-control study. Neurology. 2017 Jan 3;88(1):65-69 Kim SJ, Nogueira RG, Haussen DC. Current Understanding and Gaps in Research of Carotid Webs in Ischemic Strokes: A Review. JAMA Neurol. 2019 Mar 1;76(3):355-361 術(shù)者簡介 趙兵 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士后，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院“雙百人”計劃，上海浦江人才計劃留學(xué)人員，首都醫(yī)科大學(xué)北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科博士，美國梅奧醫(yī)院神經(jīng)外科博士后，Barrow Neurological Institute神經(jīng)外科訪問學(xué)者。臨床主要擅長：復(fù)雜腦動脈瘤介入與外科治療、煙霧病搭橋、頸動脈及顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞、腦血管畸形等腦血管病的介入和顯微外科。主要研究方向：未破裂腦動脈瘤破裂風(fēng)險評估及治療，腦脈瘤破裂的基礎(chǔ)與臨床研究，主要科研項(xiàng)目5項(xiàng)，參編著作4部，發(fā)表SCI論文40余篇，獲省部級科技獎2項(xiàng)。 |
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