「自由浮動(dòng)」的頸動(dòng)脈血栓是指「連在動(dòng)脈壁上的細(xì)長(zhǎng)血栓」，在頸動(dòng)脈管腔內(nèi)自由漂浮。這是相當(dāng)罕見(jiàn)的卒中病因之一，然而，一旦出現(xiàn)將使治療陷入困境。

溶栓治療可能加重病情，因?yàn)槿芩ㄋ幬锟赡軐?dǎo)致不完全的纖溶作用，使其斷裂，繼發(fā)大血管栓塞。這種特殊類型卒中的最優(yōu)化的處理方法目前仍未知，但之前的病例提示抗凝治療結(jié)合頸動(dòng)脈可能有效。

來(lái)自美國(guó)梅奧診所神經(jīng)科的 Scharf 教授在最近一期的 The Neurohospitalist 雜志上報(bào)道了這樣一例特殊類型卒中，并針對(duì)其臨床診治的一些問(wèn)題進(jìn)行了深入探討，讓我們來(lái)一起學(xué)習(xí)一下吧。

58 歲男性患者，既往史無(wú)特殊，開(kāi)車上班途中突發(fā)左側(cè)肢體麻木、口角下垂、視野缺損，急診頭 CT 未見(jiàn)梗塞或出血。

啟動(dòng)遠(yuǎn)程電視卒中會(huì)診，發(fā)現(xiàn)患者存在中度卒中癥狀，NIHSS 評(píng)分為 6 分。收縮壓增高，超過(guò) 200 mmHg。

在回顧了禁忌證、評(píng)估了風(fēng)險(xiǎn)與獲益并使收縮壓下降至 185 mmHg 以下后，在發(fā)病 1 小時(shí)左右，予以患者靜脈注射 rtPA 治療，并轉(zhuǎn)送至三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)診治。

需注意的是，在系統(tǒng)回顧時(shí)，患者訴曾有數(shù)月的、短暫的、陣發(fā)性、右側(cè)肢體痛覺(jué)缺失及單眼黑朦。

當(dāng)患者轉(zhuǎn)送至梅奧診所時(shí)，其 NIHSS 評(píng)分下降至 1 分，僅存在左側(cè)中樞性面癱。其 CTA 顯示右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處遠(yuǎn)端的頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄伴鈣化斑塊，同時(shí)伴有縱向延伸的腔內(nèi)血栓，一直延伸到顳骨巖部水平（圖 1A-D）。在做 CTA 的過(guò)程中，患者站著等待時(shí)還出現(xiàn)了一次 TIA 發(fā)作，躺著行 CT 檢查時(shí)癥狀完全恢復(fù)。

圖 1 患者 CTA 圖像。軸位像顯示頸總動(dòng)脈分叉遠(yuǎn)端的頸內(nèi)動(dòng)脈存在高度狹窄（A 圖藍(lán)色箭頭）；狹窄處出現(xiàn)腔內(nèi)血栓（B 圖藍(lán)色箭頭）；該腔內(nèi)血栓呈縱向延伸（C 圖藍(lán)色箭頭），最終可達(dá)顳骨巖部水平（D 圖藍(lán)色箭頭）

神經(jīng)干預(yù)小組經(jīng)討論后認(rèn)為機(jī)械取栓會(huì)增加血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)，并不合適。考慮到抗凝治療是否適用，為患者急診行了 MRI 及 DWI 成像，提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)輕度梗塞（圖 2A）。

因此于靜脈溶栓 24 小時(shí)后使用抗凝治療?；颊叩呐R床發(fā)作提示患者受腦灌注壓影響大，當(dāng)補(bǔ)充血容量及增加血流動(dòng)力（使用腎上腺素將收縮壓維持在 160～185 mmHg 之間）時(shí)臨床療效更好。

在發(fā)病 24 小時(shí)后，患者開(kāi)始接受靜脈使用普通肝素。發(fā)病 48 小時(shí)復(fù)查 MRI 提示額外的栓塞病灶明顯增多（圖 2B），頸內(nèi)動(dòng)脈血栓已溶解（圖 2C）。停用腎上腺素，并轉(zhuǎn)為雙抗治療。

患者于發(fā)病后第 8 天，接受了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)在其狹窄處存在一個(gè)較大的潰瘍斑塊。1 月后，患者已未遺留任何卒中后遺癥狀。

圖 2 患者 MR 圖像。發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)的 3 張代表性 DWI 圖像顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)高信號(hào)急性梗塞灶，符合栓塞表現(xiàn)（A 圖箭頭）；發(fā)病 48 小時(shí)復(fù)查 DWI 圖像顯示在此時(shí)間間隔內(nèi)新發(fā)缺血性梗塞，符合栓塞再發(fā)（B 圖箭頭）；發(fā)病 48 小時(shí)完成的 2D TOF 序列 MR 圖像顯示頸動(dòng)脈局限性狹窄（箭頭），未見(jiàn)腔內(nèi)血栓（C 圖）。

1. 抗凝治療是否應(yīng)當(dāng)用于急性卒中？

本病例再次引發(fā)了抗凝治療是否應(yīng)當(dāng)用于急性卒中這一爭(zhēng)論。急性卒中的抗凝治療曾被廣泛應(yīng)用，被認(rèn)為可阻止血栓進(jìn)展，減少早期栓塞復(fù)發(fā)。然而，大型臨床試驗(yàn)并未顯示其可減少卒中復(fù)發(fā)，并且在不同的試驗(yàn)中均提示其可增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前的指南不建議急性期卒中使用抗凝治療。

然而，募集的這些卒中患者存在不同的發(fā)病機(jī)制，同時(shí)還存在一些臨床醫(yī)師可能認(rèn)為其受益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)的情況（如心臟內(nèi)血栓、急性延伸性動(dòng)脈內(nèi)血栓等）。關(guān)于「自由浮動(dòng)」的頸動(dòng)脈血栓導(dǎo)致卒中的病例報(bào)道中，即使在嚴(yán)重的卒中事件（如 NIHSS 評(píng)分 14 分），早期的抗凝治療并未出現(xiàn)不良事件。不可否認(rèn)的是發(fā)表偏移確也存在，真實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)如何尚不明確。

2. 溶栓后禁用抗栓藥物的時(shí)間是否確為 24 小時(shí)？

國(guó)際神經(jīng)疾病及卒中研究所的流程中寫明，溶栓后 24 小時(shí)內(nèi)禁用任何抗栓藥物，然而，靜脈溶栓后會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)間并不確定，可能小于傳統(tǒng)認(rèn)為的 24 小時(shí)，在輕型卒中可能時(shí)間更短。目前并沒(méi)有 rtPA 在「自由浮動(dòng)」的血栓所致急性卒中的病例報(bào)道，因此其導(dǎo)致血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。

進(jìn)一步的研究應(yīng)當(dāng)旨在揭示溶栓后增加出血風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)間是否應(yīng)更短，如此可使得一部分患者更早地啟動(dòng)抗栓治療。

3. 血管內(nèi)治療與增加血流動(dòng)力在本病例中的作用如何？

在本病例中，機(jī)械取栓曾有考慮，但最后并未使用，主要是基于以下幾點(diǎn)：

1）該血栓為延伸性，而非堵塞性；

2）患者神經(jīng)功能缺損相對(duì)輕；

3）由于再發(fā)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)當(dāng)避免針對(duì)血栓的機(jī)械操作。

若患者的臨床癥狀惡化，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行緊急的機(jī)械取栓治療。

由于患者站立時(shí)癥狀加重（做 CTA 過(guò)程中），因此使用補(bǔ)充血容量及使用血管收縮劑增加血流動(dòng)力。后續(xù)使用肝素及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后，患者的臨床預(yù)后較好。

總之，本病例展示了自由浮動(dòng)的頸動(dòng)脈血栓所致急性卒中的管理十分復(fù)雜，臨床應(yīng)警惕。

編輯：李娜

參考文獻(xiàn)

Extensive Mobile Thrombus of the Internal Carotid Discovered After Intravenous Thrombolysis，What Do I Do Now?The Neurohospitalist August 11, 2016.Published online before print.