原發(fā)性肝癌（PLC）是臨床最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)全球最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示PLC的發(fā)病率與死亡率分別居第7位與第2位，且其發(fā)病率逐年上升，全球每年新發(fā)PLC約90.57萬例，其中41萬例發(fā)生在我國。由于PLC早期無明顯臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，故臨床療效不佳。

全國名中醫(yī)樸炳奎是中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，從事中醫(yī)藥腫瘤防治臨床、教學(xué)、科研工作40余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，茲就其診治PLC經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

審陰陽辨虛實(shí)，倡導(dǎo)審因論治、扶正培本

中醫(yī)學(xué)有關(guān)PLC的描述見于“肝積”“脾積”“癥積”“黃疸”中，《諸病源候論》云：“診得肝積，脈弦而細(xì)，兩脅下痛，邪走心下，足脛寒，脅下痛引少腹……身無膏澤，喜轉(zhuǎn)筋，爪甲枯黑。”西醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為PLC多由慢性肝病引發(fā)，其病因主要包括乙型肝炎病毒（HBV）感染、丙型肝炎病毒（HCV）感染、長(zhǎng)期酗酒。樸炳奎認(rèn)為PLC核心病機(jī)為正氣虧虛、氣滯血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)，強(qiáng)調(diào)本虛為發(fā)病的關(guān)鍵，主張以陰陽虛實(shí)為綱，結(jié)合病因病機(jī)，歸納總結(jié)出肝陰虛、肝陽虛、肝陽實(shí)、肝陰實(shí)四種證型。這亦是樸炳奎“和合”學(xué)術(shù)思想的具體體現(xiàn)，通過循因論治、扶正培本等治療原則，調(diào)節(jié)肝之“不和”的病理狀態(tài)，以達(dá)到陰陽氣血平和、陰平陽秘的目的。

樸炳奎認(rèn)為HBV屬于疫毒之邪，疫毒伏于肝血，日久不去而逐漸慢性化，從初期感染到病毒攜帶狀態(tài)，再到肝硬化，PLC往往要經(jīng)歷數(shù)十年，加之吸煙、飲酒、嗜食肥甘厚味、熬夜等不良生活習(xí)慣，疫毒癌毒交織錯(cuò)雜結(jié)聚于肝，化成火毒，損傷肝體。加之肝為厥陰風(fēng)木之臟，體陰而用陽。風(fēng)、火之邪最易耗傷肝陰，若不及時(shí)干預(yù)，到PLC終末期容易出現(xiàn)高熱驚厥、神昏、皮膚瘀斑瘀點(diǎn)等熱毒內(nèi)陷心包的難治之癥。因此，樸炳奎強(qiáng)調(diào)補(bǔ)養(yǎng)肝陰法，常用枸杞子、女貞子、墨旱蓮、五味子等養(yǎng)肝柔肝的藥物。女貞子兼能滋補(bǔ)腎陰，又能補(bǔ)益腎精，滋水涵木，《本草經(jīng)疏》載“女貞子，氣味俱陰，正入腎除熱補(bǔ)精之藥品，腎得補(bǔ)，則五臟自安，精神自足，百病去而身肥健矣?！?/p>

前人論及肝陽，多涉及“肝陽上亢”，闡述“肝陽不足”者甚少?！短绞セ莘健ぶ胃翁撗a(bǔ)肝諸方》曰：“夫肝虛則生寒，寒則苦脅下堅(jiān)脹，寒熱，腹?jié)M，不欲飲食，悒悒情不樂，如人將捕之，視物不明，眼生黑花，口苦頭疼，關(guān)節(jié)不利，筋脈攣縮，爪甲干枯，喜悲恐，不得大息，診其脈沉細(xì)滑者，此是肝虛之候也?！标U明了肝陽不足、肝氣虛寒所生諸癥?！端氖バ脑础氛J(rèn)為“肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發(fā)。”肝木得溫則生，肝血得溫，是為肝陽。秦伯未先生在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中亦明確指出，肝虛證應(yīng)包括氣、血、陰、陽在內(nèi)，并提出正常的肝氣和肝陽是使肝臟升發(fā)和調(diào)暢的一種能力，故稱用。病則氣逆陽亢，即一般所謂肝氣、肝陽證；或表現(xiàn)為懈怠、憂郁、膽怯、頭痛麻木、四肢不溫等，便是肝氣虛和肝陽虛的癥候。樸炳奎指出，肝木秉春生之氣，其陽餒弱，易受戕害，而慢性肝病日久易傷氣，陽虛為氣虛之漸，肝氣久虛，必累及肝陽，亦現(xiàn)肝病及脾之象，故患者出現(xiàn)腹脹、納差、乏力、肢冷、心腹疼痛等肝陽虛癥狀。加之多數(shù)患者經(jīng)過手術(shù)和放化療，元?dú)庖褌蛟缙谥赝肚鍩峤舛镜瓤嗪幬?，就診時(shí)已存在不同程度的肝陽虛?！鹅`樞·百病始生》云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積矣?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“陽化氣，陰成形。”陽虛寒凝易使局部痰濕瘀等陰邪相互膠結(jié)，促使癥積結(jié)塊的形成，引起復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。對(duì)于此類患者，樸炳奎常在健脾益氣基礎(chǔ)上，選加肉蓯蓉、杜仲、烏藥、肉桂等溫陽藥物，旨在溫水而暖木，往往獲效顯著。

就PLC病因而言，HBV是首要危險(xiǎn)因素，樸炳奎認(rèn)為，乙肝病毒屬于疫毒之邪，其伏于肝血，損傷肝體，導(dǎo)致肝細(xì)胞再生、肝臟纖維化。而早期罹患酒精性肝病、脂肪肝的PLC患者往往由于飲食不節(jié)，嗜食酒肉無度，而出現(xiàn)痰濕、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。肝氣壅滯，橫逆脾胃，可見肝區(qū)腫脹，納谷不馨，痞滿嘔逆，小便黃赤之相，日久則濕熱之邪氣留戀，熱毒加重，谷氣郁蒸，而出現(xiàn)“瘟黃”“陽黃”。對(duì)于慢性乙型肝炎患者，樸炳奎倡導(dǎo)審因論治，早用茵陳、夏枯草、八月札、土茯苓、生薏苡仁等清熱利濕、散結(jié)解毒藥物。對(duì)于酒精性肝病者，常加用葛花、葛根等解酒毒、除煩渴；對(duì)于肥胖伴有脂肪肝者，常用二陳湯、導(dǎo)痰湯等健脾化濕、祛痰化濁；對(duì)于晚期PLC肝脾受損、中陽虛衰的患者，出現(xiàn)身目俱黃、黃色晦暗如煙熏之陰黃，樸炳奎認(rèn)為這類癥狀的出現(xiàn)為邪氣盤踞，逐漸由表入里與瘀滯互結(jié)，在顧護(hù)正氣的同時(shí)，當(dāng)急則治其標(biāo)，暫時(shí)以祛邪為主，直挫病勢(shì)，待邪氣勢(shì)減，及時(shí)調(diào)整治則，轉(zhuǎn)向扶正為主，達(dá)到扶正祛邪的目的。

分期論治辨病位，強(qiáng)調(diào)以肝為主

①圍手術(shù)期肝脾同治，調(diào)氣為本

目前，手術(shù)切除仍是實(shí)現(xiàn)肝癌根治，使患者獲得長(zhǎng)期生存的最重要手段，但PLC患者肝切除術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～70%，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率是提高PLC療效的關(guān)鍵。樸炳奎認(rèn)為肝郁脾虛是圍手術(shù)期的核心病機(jī)，強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期應(yīng)重視氣血同調(diào)、肝脾同治。手術(shù)作為PLCⅠ期、Ⅱ期首選治療方案，肝切除、肝移植和局部消融都是PLC早期的主要治療手段，手術(shù)必定大傷脾胃之氣，應(yīng)注重固本培元。欲治肝者，當(dāng)先扶脾。常通過健脾疏肝、活血解郁使氣血生化、水液運(yùn)化、氣機(jī)暢達(dá)。健脾常予補(bǔ)中益氣湯、四君子湯、四逆散配伍白術(shù)、豆蔻、白扁豆、山藥等。

②肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)期行氣散結(jié)，祛瘀生新

TACE通過動(dòng)脈栓塞及化療藥物的協(xié)同作用，使靶動(dòng)脈閉塞，引起腫瘤組織的缺血壞死，加之腫瘤并發(fā)癥以栓塞綜合征最為常見，故血瘀證為這部分患者核心證候。樸炳奎認(rèn)為血液黏滯性與血瘀證呈正相關(guān)，且對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移產(chǎn)生重要影響，強(qiáng)調(diào)治瘕宜理氣散結(jié)，治癥宜活血化瘀，提倡活血化瘀治法，如《血證論·痞滿》云：“癥宜膈下逐瘀湯、抵當(dāng)湯，瘕宜橘核丸?！币虼嗽赥ACE前后，常用當(dāng)歸、女貞子、桑椹、熟地黃、阿膠等滋養(yǎng)肝血；柴胡、陳皮、枳殼、川楝子、八月札等理氣散結(jié)；穿山甲、莪術(shù)、桃仁、赤芍、丹參、三棱等祛瘀生新、活血消癥。此類活血藥物的運(yùn)用重在中西醫(yī)結(jié)合，配合西藥防止癌毒的擴(kuò)散，同時(shí)也應(yīng)警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。

③圍靶向期減毒增效，氣血同治

對(duì)于部分進(jìn)展期和不宜手術(shù)的患者，應(yīng)用索拉菲尼作為晚期肝細(xì)胞癌（HCC）一線治療方案時(shí)，常見疲勞、腹痛、腹瀉、胃腸道反應(yīng)及手足皮膚反應(yīng)等不良反應(yīng)事件。對(duì)于疲勞乏力的患者，常用四君子湯、十全大補(bǔ)湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等健脾益氣養(yǎng)血；腹痛者，常以柴胡疏肝散、四逆散配伍延胡索、川楝子、八月札行氣止痛；胃腸道反應(yīng)者，常用香砂六君子配伍藿香、陳皮、豆蔻、蘇梗、竹茹等理氣和胃、化濕止嘔；腹瀉者常用補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉蓯蓉、炒白術(shù)等健脾補(bǔ)腎澀腸；皮疹及手足不良反應(yīng)多用白蒺藜、雞血藤、絲瓜絡(luò)、赤芍、生地黃、玄參等祛風(fēng)清熱涼血。

衷中參西辨主癥，強(qiáng)調(diào)病證方藥相對(duì)應(yīng)

樸炳奎強(qiáng)調(diào)在臨床中衷中參西，將檢驗(yàn)檢查、癥狀體征、選方用藥作為一個(gè)整體，強(qiáng)調(diào)病證方藥相對(duì)應(yīng)。

①辨病選藥，一病必有一主方

在臨床思維方法上，樸炳奎主張，在辨病論治的基礎(chǔ)上，依次辨分型、辨分期、辨方證。

對(duì)于一病一證，常有相對(duì)固定的主方，就PLC而言，樸炳奎常用自擬方：茵陳15g，夏枯草15g，枳殼10g，郁金10g，柴胡10g，白芍12g，炒山楂30g，炒神曲30g，炒麥芽30g，黃芪30g，太子參15g，枸杞子15g，女貞子15g?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“茵陳者……善清肝膽之熱，兼理肝膽之郁，熱消郁開，膽汁入小腸之路毫無阻隔也?！鼻『螾LC之“肝膽熱郁”的核心病機(jī)。《神農(nóng)本草經(jīng)》所述夏枯草“破癥，散癭結(jié)氣”之功而治其標(biāo)。無論是原發(fā)性PLC亦或是轉(zhuǎn)移性PLC均以茵陳-夏枯草藥對(duì)作為辨病論治之首藥。

②三臟同調(diào)，輔以通利

肝木生于腎水而長(zhǎng)于脾土，內(nèi)含春生之力，寓有人體生生之氣。所治之法，察其陰陽所在而調(diào)之，是為得法。臨床對(duì)于肝、腎功能受損的患者，常肝脾腎同調(diào)，輔以清熱利濕通利之法；對(duì)于肝功能輕度損害者，常以茵陳五苓散配合太子參、五味子、枸杞子、垂盆草等清熱利濕、扶正護(hù)肝；對(duì)于肝功能嚴(yán)重受損伴濕熱較重者常以虎杖利濕退黃、清熱解毒、散瘀止痛；腎功能損害者，常以四君子湯、五苓散，配合薏苡仁、枸杞子、車前子、生黃芪、女貞子、桑白皮等健脾補(bǔ)腎利水。

③清熱利濕，散結(jié)解毒

肝體受損，其用亦傷，生發(fā)之力囿以郁曲而不伸，進(jìn)而肝氣不舒。然久積之下，必有伏陽，陽郁生熱，加之脾土受困，濕氣內(nèi)生，濕熱相合，致使邪氣纏綿難愈，亦是導(dǎo)致病情惡化的重要因素所在。在1項(xiàng)中醫(yī)證型與血清甲胎蛋白（AFP）相關(guān)性研究中，與其他證型相比濕熱聚毒證AFP水平最高呈現(xiàn)和證型正相關(guān)趨勢(shì)，反映出濕熱毒邪與患者AFP水平具有相關(guān)性。樸炳奎認(rèn)為AFP、HBV-DNA升高反映了病毒的持續(xù)復(fù)制狀態(tài)，屬于正氣虛損、濕熱毒郁的外在表現(xiàn)，在自擬方的基礎(chǔ)上配伍清熱利濕、散結(jié)解毒之品，如土茯苓、藤梨根、貓爪草、八月札、白英、苦參、龍葵等。

④扶正為主，隨癥治之

PLC晚期合并癥主要包括黃疸、肝區(qū)脹痛、腹水、出血、癌性發(fā)熱、虛癆等，不僅影響患者的生存質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者死亡。其病機(jī)主要為正虛基礎(chǔ)上氣滯、血瘀、毒結(jié)、痰凝、濕聚、水停等多種因素錯(cuò)雜而形成“正虛邪戀”的病理狀態(tài)，樸炳奎倡導(dǎo)扶正為主，隨癥治之。黃疸明顯者，樸炳奎強(qiáng)調(diào)清熱利濕為主，在常規(guī)用量的基礎(chǔ)上加大焦梔子、茵陳的劑量，或加入虎杖、郁金、大黃等效專力強(qiáng)的藥物佐助；肝區(qū)脹痛明顯者，以行氣消脹為主，常用五靈脂、蒲黃、延胡索、乳香、沒藥等；腹脹加雞內(nèi)金、大腹皮、木香；素體陽虛，或久病傷陽導(dǎo)致，常用五苓散、己椒藶黃丸；PLC破裂出血的患者，樸炳奎常用經(jīng)驗(yàn)對(duì)藥側(cè)柏炭配仙鶴草，既能涼血收斂止血，又能兼顧四肢乏力、精神倦怠的虛候；癌性發(fā)熱的患者，傍晚或夜間發(fā)熱者加入青蒿、地骨皮、鱉甲等清退虛熱藥物；往來寒熱者常選用小柴胡湯；高熱不退者以白虎湯加減；至PLC終末期，患者常出現(xiàn)腹脹如鼓、四肢瘦削、唇干口燥、青筋暴露、腹形如蛙的虛癆表現(xiàn)，對(duì)此，樸炳奎常用六味地黃丸配合五苓散加減，常用鹿血、龜板、鱉甲等血肉有情之品以充肝腎精血。（姜曉晨 張傳龍 強(qiáng)睿 中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院  王擎擎 潘雪 中國中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站  龐博 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院國際醫(yī)療部）

（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）