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很久沒來***了，所以發(fā)一則新近我自己所治療的一則醫(yī)案給大家，互相探討學(xué)習(xí)吧 近日（即10.14），公司一年輕女同事訴疲勞且口干舌燥自覺一派火象，服用益氣養(yǎng)陰清熱的方藥（查其方藥為參芪草二冬花粉芍藥桂枝地骨知母女貞等藥物）2付后出現(xiàn)浮腫，腳水腫至穿鞋不進(jìn)，面相也一派浮腫之象。自訴無汗，極度疲勞，頭部也覺朦朧一心似想睡覺，咽喉干渴，且全身盡痛：背痛，尤其是腹部皮肉也痛，自訴眼睛又有冒火感，心情煩躁，睡眠也不佳，早上起來還覺得口苦。觀其舌水滑少苔，察其脈象：兩腎脈沉微，但肝胃脈似覺有力，肺脈有力似有伏火，但心脈卻又散微不聚。此為太陽表實(shí)無汗一身盡痛之麻黃湯證？太陽經(jīng)蓄水之五苓散證？發(fā)汗后身疼痛脈沉遲之桂枝新加湯證？又或少陽病之口苦咽干目眩？還是少陰?。?br> 女同事驚慌失措，問我怎么辦？是要她去醫(yī)院還是怎么辦？癥狀很多很復(fù)雜，我再三斟酌，覺得是少陰病證且是真武湯證：少陰病，二三日不已，延至四五日，四肢疼痛沉重，腹痛，有水氣，真武湯主之。尤其此病例患者心腎兩脈陽虛之候，此乃真武湯證也。雖然有一些疑似癥狀不能確定，但再按照古書所載“尺寸俱沉者，少陰受病也。以其脈貫?zāi)I絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。”此為少陰病癥，斷斷不可拖延，怕遲則生變，就算去醫(yī)院，我又怕庸醫(yī)耽誤她的病情，故急開真武湯：附子30克生姜40克茯苓45克白術(shù)40克芍藥45克，一劑。當(dāng)晚附子先煎后再入他藥煎約兩個(gè)小時(shí)后等藥涼透后分2—3次服。整個(gè)用藥過程雖然就是這樣，但是當(dāng)時(shí)開方時(shí)我心中惴惴不安，生怕辯證有誤，因?yàn)?a target="_blank">傷寒經(jīng)方?jīng)]有把握時(shí)真的不可輕用，不能以藥試病呀。平生是第一次用附子這么重第一次用真武湯，怕出各種問題。晚上下班時(shí)一邊交代女同事密切注意身體各種變化又一邊拿了點(diǎn)生甘草給她，心中尤其怕出事。我比患者還緊張。唉！ 第二天急問同事，覺得怎樣？女同事喜笑顏開說晚上睡覺時(shí)服用后自覺小便多了幾次，然后半夜再盡服剩下的藥液，至第二日晨起已覺得身體浮腫消退，精神佳。然后再讓我開方用藥。主病癥已經(jīng)減輕，如何定方？再問女同事的癥狀，自訴身體浮腫消退，身體疼痛減輕但仍還感覺有疼痛 ，且自覺頭暈的厲害，眼睛還有點(diǎn)澀痛，似覺有火，且脈象變化不明顯。如何再開方？是身體大虛還是陽虛水氣未徹底消除？由于煎藥不方便的關(guān)系，有心想不再開真武湯，繞開真武湯證并考慮過五苓散、腎氣丸，甚至張景岳的五福飲等等很多方，自己思考了將近一個(gè)時(shí)辰，但想來想去除卻真武以外再無方可用。唉，只好再勉力用真武湯一劑，且劑量不變，但多加用黃芪30克知母15克玄參20克三藥，以顧正氣，且去上焦浮游之火而且去肺中燥火。盡管熬藥不方便（宿舍里暫時(shí)只有一個(gè)煲湯的電砂壺鍋，功率實(shí)在太?。?，但還是勉力用藥，不能拖延病情也。 第三天再問女同事，覺得怎樣？女同事說晚上服后自覺身體手腳有麻痹感，但不甚嚴(yán)重，沒大問題。晨起后精神佳，且頭不再暈沉，精神也好，水腫明顯消退，身體疼痛也不明顯了，總之病癥已經(jīng)痊愈十之八九。再察其脈象，肺脈有力（此乃秋季金旺？），兩腎脈比前兩日稍有力，但仍沉?？紤]用腎氣丸以善后歟？ 我自己不從事中醫(yī)臨床工作，雖然熟研傷寒，但臨床經(jīng)驗(yàn)真的不多。所以這個(gè)病例里我有幾個(gè)問題想跟同儕交流： 而且我所開的劑量，基本上是按照《傷寒論》原書所開的量，是要比現(xiàn)在一般常規(guī)藥量要大的。 2、如何斷定為少陰病癥的問題？我斷為少陰病，首先是按少陰病提綱：脈微細(xì)但欲寐也。該患者心腎脈象符合少陰病。但是此病例患者身上中也有不少其他非少陰病的癥狀：口苦，眼熱澀痛，尤其一身盡痛，此本為太陽經(jīng)和少陽病癥之常有現(xiàn)象，為何出現(xiàn)在少陰？我認(rèn)為主病為少陰，虛寒為主，但間雜有其他客熱和伏火，而且下焦虛寒火不歸元導(dǎo)致虛火上浮，尤其現(xiàn)在在深秋，肺金當(dāng)令燥邪明顯（我身處在廣東），所以我在第二副藥里即使加用知母玄參，但還是真武湯證。此一定要辯證清楚，不能草率從事。 3、關(guān)于經(jīng)方加減的問題？有醫(yī)家說傷寒經(jīng)方以不加減為貴，但有醫(yī)家把經(jīng)方和時(shí)方并用的，還有醫(yī)家直接把經(jīng)方加減藥物用方的。我第二次開真武時(shí)所加黃芪玄參知母時(shí)，我一直很猶豫：到底加不加呢？所加后是否影響經(jīng)方的效果呢？但仲景自己在書里也有加減呀，這個(gè)問題，只能是見仁見智吧，本來我還想加用少陽證的一些藥物，以清患者肝經(jīng)郁火，但我不想把方子搞的那么繁雜，所以未多加藥。 4、附子劑量以及用法的問題？我是親身嘗過不少藥的藥性的。但由于我本人是容易上火的體質(zhì)，所以我一直未能親身體嘗附子藥性。但綜合參考各家醫(yī)家，包括祝味菊、火神派、其他各個(gè)醫(yī)家等等，一致認(rèn)為附子用得好是良藥，用得不好是致命之藥。我以前也用過附子，我對(duì)附子這味藥物本來不敢多用的，但前兩天剛好看了一個(gè)老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)：認(rèn)為附子量太少則浮走于上焦，不但不降火不引火歸元，而且會(huì)易成燎原之勢(shì)。我覺得很有道理，所以這次這個(gè)病例我兩次所開藥方都特意是用了30克的附子，且都久煎，且我在嘗過藥液不麻舌后才下后藥，而且每次都還同生姜一起同煮，但患者還是出現(xiàn)了手腳**現(xiàn)象，我估計(jì)可能是火候不夠的原因。第一副藥是在老板家里用燃?xì)饩弥蟮模晕闯霈F(xiàn)明顯麻痹感，但第二副藥是在公司宿舍煮的，因?yàn)槟莻€(gè)煲湯的電砂鍋功率只有280瓦？所以出現(xiàn)了明顯的麻痹感，而且第二副藥的第二次再煎服用時(shí)就沒什么麻痹感覺了?？磥硪欢ㄒ浠鸺奔甯阶硬判?。小日本都主張用高溫高壓方式煎煮附子，可以參考。 5、患者服第一劑藥時(shí)為什么頭暈的厲害？我開始以為是用藥不當(dāng)，導(dǎo)致患者身體大虛，當(dāng)時(shí)我都有點(diǎn)驚慌了。但兩劑藥用完后患者沒有大礙，我再仔細(xì)思考原因，原來不是大虛。仲景早有明言：玄冥之藥，去水氣之故。所以不要大驚小怪。 最后：傷寒經(jīng)方的理論和用方乃中醫(yī)臨床里最艱深的學(xué)問，用得好真的是一劑知兩劑已效如鼓桴，但用的不當(dāng)那真是害命之術(shù)，能不慎重乎？真心希望廣大中醫(yī)工作者，能認(rèn)真學(xué)習(xí)仲景醫(yī)術(shù)，并發(fā)揚(yáng)仲景學(xué)術(shù)，造福群眾！以此共勉！ suannai78“口干舌燥自覺一派火象”，有時(shí)吃得越?jīng)?，火越旺，水寒土敗木陷，此火為相火，為虛火，可用龍骨來潛，用附子、丁香來引，如張錫純的火焰相吸；若用柴胡、黃芩來清，恐怕陽氣一散，煙火俱熄。 lltwt用附子一定要切脈，以以沉遲為用藥指標(biāo)。有時(shí)要舍證從脈。如果有心電圖佐證更好 |
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