?『醫(yī)案158』霍某，男，31歲，病歷號089907。

『分析』

一診時病家的脈證表現(xiàn)：張口時右下頜關(guān)節(jié)牽及右耳疼痛，遺精，4~5日一次，睡眠不實，飲食二便均正常，腰亦不痛，小便時黃，脈弦，苔薄白。

1、主訴雖然是下頜關(guān)節(jié)痛，但這不會對身體造成明顯影響；

2、遺精會嚴重損耗身體，因此治療上首先針對這個病癥；

3、飲食二便皆正常、腰不痛、無寒、無厥——排除三陰病；

4、無腹脹痛、無大熱、無大汗出、無發(fā)熱惡寒——排除太陽陽明??；

5、病家應(yīng)該是少陽病，并且脈弦、尿黃也是佐證；

6、少陽病基礎(chǔ)上，存在遺精、睡眠不實，考慮為柴胡加龍骨牡蠣湯證。

胡老此時采用的是桂枝加龍骨牡蠣湯合二加龍牡湯，這是針對虛勞疾病的，也就是嚴重的太陰問題，似乎此時使用不合適。同時，這兩首處方也有些差異，桂枝加龍骨牡蠣湯證的基礎(chǔ)上，病家虛弱嚴重，同時身有浮熱、汗出的話，就是二加龍牡湯證，這兩首處方不適合同時使用。

二診時病家是其他疾病，以咳嗽、頭重、目眩為主，也就是水毒為患，胡老采用苓桂味甘湯治療，以方測證，病家當有氣上沖之象。

關(guān)于一診時的下頜關(guān)節(jié)問題：

1、如果是局部關(guān)節(jié)問題，去骨科、康復(fù)科診療比較合適；

2、排除關(guān)節(jié)局部問題后，就按內(nèi)科整體診療，也就是不在意下頜疾病，看病家其他的癥狀、脈象、舌象等表現(xiàn)，辨證施治就可以，身體整體恢復(fù)陰陽平和后，關(guān)節(jié)局部問題不治自愈。

2007年前后，我跟師門診時遇到過類似疾病，那是低我一屆的師妹，主訴是只要咀嚼，下頜關(guān)節(jié)就異響伴有疼痛，已經(jīng)到骨科診療過了，排除局部關(guān)節(jié)問題，當時趙老師根據(jù)她胃口差、消化不好、便軟、偏瘦弱等，判斷為太陰病，治療上溫補太陰、促進運化，下頜問題就治愈了。

藥物的常用劑量及煎服方法：

桂枝加龍骨牡蠣湯：桂枝9克  生白芍9克  炙甘草6克  生姜9克  大棗4枚（掰）  生龍骨9克  生牡蠣9克，七碗水泡四十分鐘，煎至三碗，分三次溫服。

二加龍牡湯：白薇3克  黑附子3克  生白芍9克  炙甘草6克  生姜9克  大棗4枚（掰）  生龍骨9克  生牡蠣9克，七碗水泡四十分鐘，煎至三碗，分三次溫服。

苓桂味甘湯：茯苓12克  桂枝12克  五味子9克  炙甘草9克，八碗水泡四十分鐘，煎至三碗，分三次溫服。